PTOSIS IATROGENICA

Dr. FRANCESC MIR
Dr. LLUISA OUZIEL
Dr. ANTONIO CURSACH
Dr. IÑIGO CERDÁ

Se describe la evolución clínica de una ptosis palpebral total de origen iatrogénico (causticación por álcali no diagnosticada) y los tratamientos médico-quirúrgicos realizados.

Ptosis, iatrogenia, cirugía de la ptosis.

Nuestra clínica se halla especializada en patología laboral con 100.000 trabajadores asegurados y atendiendo un promedio de 15.000 urgencias anuales de las que 1.000 son oftalmológicas. Durante los últimos 15 años hemos tratado un total de 5 ptosis, por lo que se puede considerar una patología ocular con muy poca incidencia en el mundo laboral.

Todas las ptosis observadas son adquiridas, derivadas tres de ellas de procesos traumáticos y dos casos de ptosis moderada tras cirugía de catarata y queratotomía radial (relacionadas con el uso de blefarostatos rígidos).

En el caso clínico que presentamos, se origina una ptosis completa e irreversible por destrucción del sistema elevador del párpado tras una causticación química no tratada adecuadamente.

Paciente de 45 años, del sexo femenino, trabajadora de hostelería, que fue remitida desde Ibiza para valoración de su patología ocular al no experimentar mejoría tras casi un mes con tratamiento médico.

A la exploración presentaba una ptosis palpebral completa en el ojo izquierdo, eczema palpebral importante, hiperemia y quemosis conjuntival, queratitis punctata superficial y secreción fibrinosa. El párpado superior de dicho ojo se hallaba engrosado e indurado, siendo imposible la eversión.

La anamnesis permitió averiguar que la paciente había sufrido, hacía 15 días, una causticación química por álcali (producto desengrasante probablemente conteniendo sosa cáustica). Había sido tratada con innumerables medicamentos con empeoramiento de la clínica.

Con el diagnóstico de causticación por álcali insuficientemente tratada, fue ingresada en nuestro Servicio el día 6-9-95, administrándose el tratamiento médico habitual (acetilcisteína, corticoterapia y lágrimas artificiales). Dada la severidad del caso se asoció sustancia viscoelástica y varias aplicaciones de autohemoterapia subconjuntival (sangre del paciente y vitamina C). Con dicha medicación, la afectación córneo-conjuntival mejoró rápidamente, disminuyendo el espesor palpebral aunque persistiendo la ptosis invariable, siendo dada de alta hospitalaria el día 27-9-95. En enero de 1996 acude presentando epífora y fofobia originadas por una queratitis por sequedad ocular que remitieron con tratamiento médico.

Todos los autores coinciden en la mayor dificultad para corregir las ptosis adquiridas, especialmente las secundarias a traumatismos. Tessier, refiriéndose a las ptosis adquiridas insiste en la consideración de que cada caso es diferente. Como decía Beard:«En la cirugía de la ptosis uno obtiene los mejores resultados adaptando la operación al paciente, no el paciente a la operación favorita de cada uno».

En el caso objeto de estudio, la función del elevador era totalmente nula, por lo que las únicas técnicas quirúrgicas opcionales eran las de suspensión frontal.

 
Fig. 1. Estado de la ptosis palpebral a los tres meses de la causticación.

En mayo de 1996 se realizó la primera intervención de la ptosis intentando la suspensión frontal con silicona con pésimo resultado. En julio del mismo año se reintervino, realizando la técnica de Everbusch:resección extensa del orbicular y de piel a modo de blefaroplastia convencional, objetivándose el pésimo estado de todo el conjunto elevador del párpado. Al mes siguiente se practicó una nueva intervención consistente en la unión del párpado superior al músculo frontal mediante tres varillas de silastic tunelizadas y anudadas a planos profundos dada la total ausencia de función del músculo elevador. En diciembre de 1996 se realizó el último tiempo quirúrgico, realizándose la sustitución de las varillas de silastic por fascia lata autógena, de fácil obtención y de acción más segura, obteniéndose la abertura palpebral total y un resultado estético muy satisfactorio.

Dada la alteración estética y la duración del proceso, baja laboral e intervenciones quirúrgicas, la paciente sufrió un síndrome depresivo importante que precisó tratamiento médico durante meses y del que se recuperó tras la última intervención.

 
Fig. 2. Resultado final tras la cirugía.

Creemos de interés reproducir literalmente los tratamientos médicos efectuados, por orden cronológico, previamente a ser ingresada la paciente en nuestro centro:

• 21-8-1995. Día del accidente (causticación química). Se prescribió pomada de prednisona-neomicina 3 veces al día.
• 24-8-1995. Se prescribe colirio Tobrex 3 veces/día y pomada de dexametasona 3 veces/día en aplicación externa.
• 28-8-1995. Se administra Augmentine 500 mg 2 al día; Voltaren comprimidos 3 al día; Miol comprimidos; colirio Medrivás-antibiótico 3 veces/día y pomada Deicol.
• 1-9-1995. Zovirax pomada oftálmica y pomada cloranfenicol, días alternos, ambas en aplicación externa.
• 4-9-1995. Pomada eritromicina 5 veces/día y Pantomicina 500 mg 2 sobres al día.
• 6-9-1995. Ingreso de la paciente en nuestro Servicio.

A pesar de todo el armamento medicamentoso utilizado, el cuadro clínico empeoró hasta desembocar en la producción de la ptosis irreversible que por dicho motivo consideramos de origen iatrogénico.

Las causticaciones por álcalis y especialmente los productos conteniendo sosa cáustica, constituyen una de las urgencias oculares más apremiantes, ya que penetran en los tejidos rápidamente combinándose con las células lipoideas de las membranas, provocando la destrucción total de las células, lo que origina la necrosis isquémica de la conjuntiva, el edema y opacificación del tejido subconjuntival y de la sustancia propia y con posterioridad una grave reacción inflamatoria fibrinosa de la conjuntiva que puede conducir a la formación de simbléfaron, sin contar la gravedad de la posible afectación corneal.

En el caso descrito, esta severa inflamación crónica insuficientemente tratada, condujo a la destrucción del sistema elevador del párpado originando una ptosis irreversible que precisó un tratamiento quirúrgico repetido y complicado.

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