Acta Estrabológica 2000

GÓMEZ VILLAESCUSA F, GARCÍA GARCÍA N

La esotropía acomodativa es en la que el sujeto desvía los ojos únicamente cuando utiliza la acomodación; o dicho de otro modo, la presencia de ortotropía cuando no se acomoda.

En el ejercicio de la acomodación se pueden producir esodesviaciones por la disfunción de uno o más factores que actúan en esta relación CA/A, vergencias fusionales e hipertropía (cuya presencia es casi factor obligado).

Otro factor importante en la patogenia de estas esotropías acomodativas son los Excesos de Convergencia, en los cuales conviene distinguir los diferentes tipos de esotropías a los que puede dar origen (1).

Para corregir la hipermetropía se debe realizar una refracción minuciosa bajo ciclopejía y es preceptivo, en este tipo de esotropías, la corrección óptica total de la hipermetropía.

Así hemos llegado a la corrección de una esotropía acomodativa con el uso de la corrección óptica total de su hipermetropía y se mantiene en ortotropía en las miradas de lejos y cerca, de un modo permanente y estable en el tiempo Conocida ésta como esotropía simple o totalmente acomodativa.

A la exploración sensorial no suele haber ambliopía y existe una visión binocular en diversos grados.

Sin la corrección óptica, lógicamente existe una esotropía determinada. Conceptualmente, según la mayoría de los autores (2) «Toda indicación quirúrgica para una esotropía acomodativa está fuera de cuestión».

Nuestra propuesta en este trabajo es el corregir quirúrgicamente la desviación que existe en estos pacientes sin su corrección óptica, analizar los casos y ver los resultados.

Se han seleccionado 12 pacientes que cumplían las premisas que nos motivaron el objetivo de este trabajo todos tenían unos valores del Coeficiente CA/A dentro de la normalidad, determinado mediante el método del Gradiente. No había ningún exceso de convergencia, tanto la convergencia proximal como su rango de amplitud eran normales. Todos eran hipermétropes, con una media de 3,4 (1,75-6), como es característico en estas esotropías acomodativas simples la hipermetropía no suele ser elevada. La media de edad es 13,4 años (7-27).

De los 12 pacientes 7 controlaban totalmente su esotropía con su corrección óptica en las miradas próximas y de lejos y 5 pacientes presentaban un microestrabismo con control de la acomodación para cerca < 6 Δ; a propósito de estos casos se diferencian bien de las microtopías con componente acomodativo, por todas las anomalías sensoriales que éstas conllevan.

Todos los casos tenían Visión Binocular en grados diversos desde Estereoagudezas de 60 sg de arco a test más groseros de determinación de la misma como los Cristales de Bagolini o Luces de Worth en los que la cooperación binocular era correcta.

La no corregida desviación que mostraban sin su corrección óptica oscilaba entre 18-35 Δ. Hay que señalar sobre este punto que la hipermetropía en todos estos casos era bastante estable y no había disminuido en el transcurso del tiempo; por otra parte el condicionamiento psicológico de los pacientes al quitarse sus gafas en alguna ocasión era bastante importante. Todos los pacientes fueron operados bajo anestesia general y la técnica ideada por nosotros (Fig. 1) fue la de realizar en el recto medio del ojo operado una Fadenoperación más una amplia Miotomía en este músculo con cauterización; esta última fue sustituida en tres casos por una pequeña retroinserción de 3 mm.

 
Fig. 1. Fadenoperación en recto medio más una amplia miotomía.

Todos los pacientes tuvieron un seguimiento de por lo menos 2 años.

Tras la operación todos los pacientes con su corrección óptica estaban en ortotropía a todas las distancias incluidos los 5 casos que en visión próxima tenían un microestrabismo. La desviación que tenían sin su corrección, que es el objeto de nuestro estudio, decreció ostensiblemente 10 casos < 6 Δ - ortrotopía y 2 casos ≤10 Δ.

La visión binocular mejoró también, sobre todo en los casos que tenían un microestrabismo con su corrección óptica; y sin ella es donde más se notó, porque en todos los casos menos en uno, tenían cierto grado de cooperación binocular a las Luces de Worth.

Dos casos habían recibido anteriormente una operación convencional de retro-resección. Un caso fue necesario operarlo una segunda vez en el otro ojo no intervenido en el recto medio con una Fadenoperación más retroinserción de 3 mm.

La estabilidad de los resultados tanto motores como sensoriales fue la nota más sobresaliente. Tanto con su corrección óptica como sin ella; no observándose ninguna sobrecorrección.

No hemos encontrado en nuestra revisión bibliográfica autores que actúen específicamente de un modo quirúrgico sobre el ángulo de esotropía sin la corrección óptica en las esotropías totalmente acomodativas.

Annie Putteman, MD, PV Berard, MD et al (3) y (4) en esotropías acomodativas con un radio alto CA/A y desviación en visión próxima utilizan una retroinserción de 5 mm más un asa de Gobin de 2- 3 mm en cada recto medio. Ya años atrás PV Berard había preconizado esta misma técnica con debilitamiento de los oblicuos inferiores y quitaba toda la corrección óptica Los resultados no se pueden comparar por ser entidades clínicas distintas y actuaciones también diferentes. Chain Stolovich et al (5) hacían un seguimiento a largo plazo de la estabilidad de las esotropías acomodativas, señalando que al cabo de los años al bajar la hipermetropía influía positivamente en la esotropía; en nuestros casos no hemos esperado períodos muy largos de tiempo para actuar sobre el ángulo no corregido de la esotropía acomodativa; aunque de todos modos hemos podido observar, que en otros casos parecidos a los nuestros y que no fueron operados, que del mismo modo la desviación con los años disminuye al bajar la hipermetropía, pero resta a veces una desviación sin las gafas que los pacientes nos demandan cómo solucionarlo. A este respecto presumimos que las edades para obtener mejores resultados al operar son a partir de los 8-10 años.

Hemos podido comprobar que el uso de la toxina botulínica tampoco nos corrige el ángulo de estas esotropías acomodativas sin gafas. Respecto a la técnica que hemos utilizado es el fruto de un largo tiempo de experimentación intentando conseguir el mejor de los resultados, sin modificar negativamente lo que teníamos una esotropía acomodativa que no tuerce con sus gafas, y actuar sobre el elemento de la desviación sin corrección. Con sólo la Fadenoperación podríamos reducir en parte el elemento de «espasmo o bloqueo» de esta desviación (6), pero era necesario añadir otro elemento que aumentara su efecto, y de este modo introdujimos la Miotomía la cual ha de ser francamente amplia y un tanto anterior para evitar que el músculo al elongarse mucho pueda perderse o llegar a la zona posterior del anclaje del hilo de la Fadenoperación.

1. Esta técnica que preconizamos nos parece muy adecuada para corregir la desviación sin gafas de las esotropías acomodativas.

2. No influye negativamente en la estabilidad de la esotropía acomodativa ni produce hipercorrecciones

3. Hay que hacer una selección muy cuidadosa de los pacientes tras un diagnóstico preciso.

4. La técnica, aunque segura quirúrgicamente, requiere ciertos cuidados por parte del cirujano, tanto por la Fadenoperación como por la Miotomía Amplia.

5. En algunos casos podemos intentar, con el cuidado necesario, rebajar la corrección óptica total, antes que si esperamos a su evolución natural.

1. Kyle A Amoldi. Convergence Excess: Characterishcs and Treatment. American Orthoptic Journal 1999; 49: 71-76.

2. Prieto Díaz J, Souza-Dias C. Estrabismo. Tercera Edición; La Plata; 1996; 249.

3. Semmlow J, Putteman A et al. Surgical Modification of the AC/A Ratio and the Binocular Alignment («Phoria») at Distance; lts lnfluence on Accommodahve Esotropia: A Study of 21 Cases. Binocular Vision Second Quarter, 2000 Volume 15 Number 2 121-130.

4. Berard P-V. Traitement Chirurgical de L’Esotropie Accommodative. Bull Soc Belge Ophtalmol 1994; 253: 11-18.

5. Stolovitch Ch, Kisilevsky M. Results of Long-Term Follow-Up in Accommodative Esotropia. 25th Meeting European Strabismological Association Jerusalem, Israel, September 1999; 229-231.

6. Berard P-V, Quere MA, Roth A, Spielmann A, Woillez M. Chirurgie des Strabismes. Masson; 1984; 265-269.