Acta Estrabológica 2000

GARAT CHIFFLET M, ARRONDO MURILLO E, GALÁN TERRAZA A, ALFORJA CASTIELLA S

La verdadera incidencia de las alteraciones de la motilidad tras la cirugía de desprendimiento de retina (DR) es muy difícil de conocer. Parece ser que la incidencia de estrabismo y diplopía tras la cirugía escleral de desprendimiento de retina puede llegar hasta un 60%. Afortunadamente un alto porcentaje de pacientes sólo presentan alteraciones de la motilidad transitorias que se resuelven espontáneamente en las primeras semanas del postoperatorio. Estas alteraciones suelen ser debidas a la presencia de inflamación periocular o bien a la presencia de edema o hemorragia en los músculos extraoculares. Únicamente de un 5-25% de los pacientes según los diferentes estudios, experimentan diplopía durante un período superior a seis meses tras la cirugía del DR (1,2).

De todos modos en los últimos años ha disminuido la incidencia de estrabismo postcirugía de DR debido a que ha aumentado el número de vitrectomías y ha disminuido proporcionalmente el número de cirugías esclerales y por lo tanto el número de reintervenciones y el porcentaje de crioterapia o diatermia transescleral.

Las alteraciones de la motilidad ocular post cirugía de desprendimiento de retina se pueden clasificar en dos grandes grupos: aquellos casos sin alteración de la ducción y aquellos con alteración de la ducción (más frecuentes y de más difícil solución), que pueden ser restrictivos o paralíticos. Las desviaciones verticales son las más comunes.

Existen múltiples causas de estrabismo tras cirugía de desprendimiento de retina. Algunas de ellas son comunes a otros tipos de cirugía oftalmológica como los trastornos de la motilidad preexistentes o concurrentes, o la miotoxicidad anestésica y otras son más específicas de la cirugía del desprendimiento de retina.

El principal síntoma en estos pacientes es la diplopía binocular.

Describimos 18 casos de estrabismo tras cirugía de desprendimiento de retina. Todos los pacientes experimentaron diplopía desde el postoperatorio inmediato durante más de seis meses. Todos ellos habían sido intervenidos con anestesia local retrobulbar (bupivacaína 0,50%+lidocaína 2%). A los 18 pacientes se les realizó cirugía escleral y a 3 de ellos también vitrectomía posterior vía pars plana. De los 18 casos 7 presentaron una desviación mixta vertical y horizontal, 6 una desviación vertical y 5 una desviación horizontal. En 15 pacientes se objetivaron alteraciones de la ducción, de los cuales 12 presentaron un síndrome adherencial con gran restricción y un test de ducción forzada positivo hacia el lado contrario al campo de acción del músculo afectado (Fig. 1), 2 casos presentaron una elongación muscular por explante demasiado grande produciendo un mayor efecto en el campo de acción de ese músculo en posición primaria de la mirada (PPM) y una restricción a la acción de su antagonista y 1 presentó un pseudosíndrome de Brown. Este último caso tenía una pieza de silicona colocada por debajo del músculo recto superior (RS) que empujaba hacia atrás al músculo oblicuo superior (OS) produciendo un estiramiento del mismo. En PPM el ojo estaba en exotropía e hipotropía con un déficit de elevación en aducción (Fig. 2).

 
Fig. 1. Cuadro adherencial tras cirugía de DR. ET I con restricción en aducción.

 
Fig. 2. Pseudosíndrome de Brown OI tras colocación de pieza por debajo del RS. Izquierda: preoperatorio. Hipotropía y déficit de elevación en aducción. Derecha: postoperatorio tras extracción de pieza.

De los 18 pacientes, 4 se corrigieron satisfactoriamente mediante la colocación de prismas. Los prismas son útiles sobre todo en desviaciones pequeñas. A medida que mejora la capacidad de fusión se puede ir bajando la potencia del prisma e incluso finalmente, en algún caso, llegar a eliminarlo (Figs. 3 y 4). 11 requirieron corrección quirúrgica, de los cuales 5 presentaron un resultado satisfactorio (Fig. 5), 3 presentaron mejoría con desaparición de la diplopía en PPM (Fig. 6) y 3 presentaron un mal resultado. De los cinco casos que presentaron un resultado satisfactorio tras la cirugía, 4 no presentaban alteraciones de la ducción (Fig. 7) y el quinto era el paciente con el pseudosíndrome de Brown. Los pacientes con síndrome adherencial que precisaron intervención quirúrgica presentaron resultados muy pobres.

 
Fig. 3. Corrección de la diplopía con prismas. A medida que mejora la capacidad de fusión se puede ir bajando la potencia del prisma.

 
Fig. 4. Mejoría de la diplopía en PPM con prismas.

 
Fig. 5. Síndrome de adherencia tras cirugía de DR OD. Izquierda: preoperatorio. ET D. Derecha: postoperatorio. Ortoforia en PPM tras retroceso de RM y resección de RL.

3 pacientes no realizaron ningún tipo de tratamiento por presentar una pequeña desviación y diplopía en PPM que con los prismas no se conseguía ninguna fusión. En los 3 pacientes la agudeza visual era inferior a 0,2.

 
Fig. 6. Severo cuadro adherencial tras varias cirugías de DR en OI. Izquierda: preoperatorio. Centro: test de ducción forzada positivo a la elevación. Derecha: postoperatorio tras liberar las adherencias y retroceder el RI.

 
Fig. 7. Estrabismo sin alteración de la ducción en paciente intervenido de DR OD. Arriba: preoperatorio. Abajo: postoperatorio tras retroceso de RM y resección de RL.

Los estrabismos tras cirugía de desprendimiento de retina pueden presentarse con o sin alteración de la ducción. Los estrabismos sin alteración de la ducción se producen por una alteración sensorial y suelen presentar una desviación horizontal concomitante. Los estrabismos con alteración de la ducción son los más comunes y las desviaciones verticales son las más frecuentes (1,3). La menor amplitud de fusión a nivel de los movimientos verticales en comparación con los horizontales hace que los pacientes sean sintomáticos con desviaciones verticales menores. Característicamente en este tipo de estrabismo la desviación es incomitante. Pueden ser restrictivos o paralíticos (totales o parciales, más frecuentes en el postoperatorio inmediato).

En cuanto a las causas, algunas son comunes a otras cirugías oftalmológicas como los trastornos preexistentes o concurrentes: las parálisis oculomotoras, la oftalmopatía tiroidea y la Miastenia Gravis. Es importante también considerar el traumatismo y la toxicidad anestésica: traumatismo muscular o nervioso por la aguja retrobulbar, daño isquémico muscular por edema o hematoma, miotoxicidad anestésica (la más importante de este grupo) (4,6).

Tanto la bupivacaína 0,75% como la lidocaína al 2% pueden producir degeneración de las fibras musculares (5). La susceptibilidad muscular al daño por los anestésicos locales depende de varios factores: volumen y concentración de anestésico inyectado, lugar de la inyección, repetición de la inyección, edad del paciente, la susceptibilidad individual a la miotoxicidad anestésica, hematoma muscular sobreañadido, daño de estructuras neurales. Es típica la parálisis del músculo recto inferior después de la inyección de la anestesia retrobulbar. Esta parálisis puede evolucionar hacia la recuperación espontánea, hacia la contractura del músculo parético (el daño muscular inicial es seguido de una regeneración que en el caso de los individuos de edad avanzada suele ser fibrótica) o hacia la contractura del músculo antagonista (6).

Existen otras causas más específicas de los pacientes intervenidos de desprendimiento de retina:

• Síndrome de adherencia: forma el 75% de los estrabismos restrictivos tras la cirugía de desprendimiento de retina (7,8). En nuestra serie 11 de los 18 casos presentaron un síndrome adherencial.
• Desplazamiento o lesión muscular: sobre todo de los músculos oblicuos. Para evitar las complicaciones con los oblicuos hay que intentar poner las bandas circunferenciales justo por detrás de las inserciones de los rectos. Además al meter el gancho no hay que ir muy profundo para evitar coger el oblicuo o parte de él, sobre todo cuando se trabaja con el recto superior o el recto lateral.
• Explante demasiado grande.
• Músculo perdido o escurrido: es poco frecuente.

Ante todo estrabismo postcirugía de desprendimiento de retina es esencial practicar una adecuada evaluación. Preguntar desde cuándo presenta la diplopía, si es mono o binocular, si es en todas las posiciones de la mirada o sólo en algunas, si ha ido mejorando con los días o está igual. Preguntar sobre posibles desviaciones preexistentes o enfermedades que puedan cursar con alteraciones de la motilidad ocular.

Para identificar las posibles causas de la alteración de la motilidad es muy importante conocer todos los detalles de la intervención: anestesia retrobulbar o general, desinserción muscular, de qué músculos, reposición en diferente sitio, hematoma muscular, mala disección (músculo digástrico), lesión con las pinzas, lesión con las suturas de tracción, localización de los explantes, número, tamaño, relación con los músculos oblicuos.

La mayoría de las desviaciones que aparecen tras la cirugía de desprendimiento de retina son transitorias y se resuelven antes de los seis meses (1,2). No se debe operar un estrabismo postquirúrgico hasta que hayan pasado por lo menos seis meses. Si el estrabismo continúa mejorando después de los seis meses se debe esperar a la estabilización de las medidas para sentar la indicación quirúrgica.

En los estrabismos sin alteración de la ducción si la desviación es pequeña se puede intentar compensar con prismas aunque no se consigue siempre. Si la desviación es superior a 8-10 grados el tratamiento es quirúrgico.

En los estrabismos con alteración de la ducción cuando son incomitantes y cuando existe torsión la corrección con prismas es problemática. Los prismas pueden ser útiles para hacer desaparecer la diplopía en PPM en espera de que se produzca una estabilización del ángulo de desviación antes de realizar la cirugía.

Si el test de ducción forzada demuestra que se trata de un estrabismo restrictivo es necesario reoperar el ojo ya intervenido. Si se presume que la causa es un explante demasiado grande o un desplazamiento de oblicuos el tratamiento irá encaminado en una primera instancia a intentar solucionarlo. Si se trata de una contractura muscular resultado de una manipulación quirúrgica o anestésica del músculo puede tratarse mediante un retroceso de dicho músculo. En los casos de síndrome adherencial severo post cirugía de DR, el resultado es muy pobre ya que no siempre es posible liberar las adherencias y puede ser peligroso como en el caso de uno de los pacientes con un síndrome adherencial muy importante como consecuencia de tres intervenciones quirúrgicas, que se produjo una rotura escleral en el lecho de la banda al intentar extraerla. En general puede mejorar el cuadro restrictivo pero la diplopía no desaparece. Si además de liberar las adherencias pretendemos cambiar la posición de los músculos mediante retrocesos o resecciones se pueden utilizar las suturas ajustables (9,10), siempre y cuando el paciente sea colaborador y entienda el proceso. Si la incomitancia no es muy grande se puede intentar, generalmente en un 2.º tiempo tras el intento de liberación de las adherencias, la corrección de la desviación existente en PPM mediante cirugía clásica en el ojo no operado.

A pesar de que existen bastantes publicaciones de buenos resultados tras la inyección de toxina botulínica (11,12) no somos partidarios de su utilización porque existe más riesgo de perforación ocular y de difusión de la toxina hacia el resto de los músculos.

El mejor método para evitar la diplopía postcirugía oftalmológica es prevenir su aparición. En primer lugar es importante realizar una adecuada exploración clínica orientada a descartar alguna alteración de la motilidad antes de realizar la cirugía ya que, aunque muchas veces no podremos evitar la aparición diplopía, si podremos avisar al paciente sobre la posibilidad de que aparezca. Debe administrarse la anestesia retrobulbar en el lugar preciso y con la aguja adecuada. Las concentraciones de anestésico deben ser las menos miotóxicas: bupivacaína 0,5% y lidocaína 2% (5). Es fundamental prestar especial atención a la disección de los tejidos intentando preservar al máximo la integridad y las relaciones entre la tenon posterior, las vainas musculares y la esclera con el fin de evitar grandes reacciones fibrosas y síndromes adherenciales. Un test de ducción forzada durante la intervención de desprendimiento de retina, especialmente después de colocar la banda circunferencial o el rail, puede alertar al cirujano sobre la existencia de un cuadro restrictivo.

1. Seaber JH, Buckley EG. Strabismus after retinal detachment surgery: Etiology, diagnosis, and treatment. Semin Ophthalmol 1995; 10: 61-73.

2. Farr AK, Guyton DL. Strabismus after retinal detachment surgery. Curr Opin Ophthalmol 2000; 11(3): 207-210.

3. Santiago AP, Rosenbaum AL. Strabismus after scleral buckling and glaucoma implant procedures. In: Rosenbaum AL, Santiago AP. Philadelphia: Sounders, 1999; I: 296-308.

4. Hamed LM, Mancuso A. Inferior Rectus Muscle Contracture Syndrome after Retrobulbar Anesthesia. Ophthalmology 1991; 98 (10): 1.506-1.511.

5. Carlson BM, Rainin EA. Rat extraocular muscle regeneration. Repair of local anesthetic-induced demage. Arch Ophthalmol 1985; 10 (9): 1.373-1.377.

6. Latif M Hamed. Strabismus Presenting after Cataract Surgery. Ophthalmology 1991; 98: 247-252.

7. Wright K.V, Hwang J. Diplopia and Strabismus after Retinal and Glaucoma surgery. Am Orthop J 1994; 44: 26-30.

8. Peduzzi M, Campos EC, Guerrieri F. Disturbances of ocular motility after retinal detachment surgery. Ophthalmology 1991; 98: 509.

9. Fison PN, Chignell AH. Diplopia after retinal detachment surgery. Br J Ophthalmol 1987; 71: 521.

10. Flanders M, Wise JY, Guyton DL. A technique for reparing strabismus after scleral buckling surgery. Am J Ophthalmol 1988; 106: 364-365.

11. Petitto VB, Buckley EG. Use of botilinum toxin in strabismus after retinal detachment surgery. Ophthalmology 1991; 98: 509.

12. Maurino V, kwan A, Khoo BK, Gair E, Lee JP. Ocular motility disturbances after sugery for retinal detachment. J AAPOS 1998; 2 (5): 285-292.