Acta Estrabológica 2000


SAÁ GÓMEZ JA, VALLS FERRÁN I, PUERTAS BORDALLO D, CELADA FÉLIZ M, JIMÉNEZ SERRANO C

SÍNDROME DE PRADER-WILLI: HALLAZGOS OFTALMOLÓGICOS EN TRES CASOS


RESUMEN

Introducción: El síndrome de Prader-Willi es un trastorno de origen congénito poco frecuente, que cursa con un hipogonadismo, hipotonía y obesidad. También son frecuentes el retraso mental, trastornos del desarrollo y cara dismórfica. A nivel oftalmológico se describen alteraciones que con frecuencia aparecen en este síndrome.

Casos Clínicos: Se describen tres casos clínicos diagnosticados de síndrome de Prader-Willi que presentan como signos clínicos más evidentes una ametropía, estrabismo, ojos «almendrados» e hipopigmentación de iris.

Conclusiones: En los casos clínicos que hemos revisado con el diagnóstico de síndrome de Prader-Willi, se ha descrito trastomos oftalmológicos similares a los enumerados en la literatura consultada.

PALABRAS CLAVE: Síndrome de Prader-Willi, hipopigmentación, estrabismo.

 

PRADER-WILLI SYNDROME: OCULAR FINDINGS IN THREE CASES

SUMMARY

Introduction: Prader-Willi syndrome is a unfrecuent congenital disease with hypogonadism, hypotonia and obesity. Mental deficiency, behavioral abnormalities and dysmorphic facies are as well frequently found. In a ophthalmologic evaluation ocular findings are described.

Clinical cases: Three cases of Prader-Willi sydrome are described with signs as ametropia, strabismus, almond-shaped eyes and iris hypopigmentation.

Conclusions: In these cases of Prader-Willi syndrome, our ocular findings are described in other publications.

KEY WORDS: Prader-Willi syndrome, hypopigmentation, strabismus.


INTRODUCCIÓN

El síndrome de Prader-Willi es un trastorno congénito del eje hipotálamo-hipofisario de origen central descrito en 1956, que presenta un hipogonadismo hipogonadotropo con disminución de los esteroides sexuales y el test LH-RH normal o disminuido. La prevalencia de esta entidad no es conocida con precisión pero se estima entre 1 de cada 10.000 a 1 de cada 25.000 recién nacidos vivos (1). La alteración genética que se observa es variada pero una de las más frecuentes es la delección del brazo largo del cromosoma 15 (2,3). El diagnóstico está basado en datos clínicos tales como una hipotonía de origen central, obesidad, retraso mental y del crecimiento, criptorquidia, alteraciones del aparato locomotor y cara dismórfica consistente en «ojos almendrados» y dientes con implantación anormal. A nivel oftalmológico han sido descritas por diversos autores algunas alteraciones como defectos de refracción, estrabismo, hipopigmentación iridiana, retiniana,...

A continuación se muestran los trastornos oftalmológicos hallados en tres casos diagnosticados de síndrome de Prader-Willi.

 

CASOS CLÍNICOS

Caso n.º 1

Niño de 9 meses de edad que acude a consulta neurológica por hipotonía e hiporreactividad refleja. Se observa una dismorfia y amimia facial, criptorquidia, retraso de crecimiento (P25), peso dentro de límites normales. EEG, EMG, ecografía abdominal y caderas y estudio radiológico óseo normal.

Exploración oftalmológica: ojos de aspecto «almendrado» (Fig. 1), discreta hiperemia conjuntival, hipopigmentación de iris. Fondo de ojo con discreta hipopigmentación coriorretiniana.

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Fig. 1.
Ojos de aspecto almendrado.

Motilidad ocular: esotropía de +15° de cerca y lejos sin corrección. Bloqueo menor OD. No nistagmus.

Se instaura tratamiento ortóptico con pauta de oclusiones alternas diarias.

 

Caso n.º 2

Chica de 18 años de edad que presenta retraso psicomotor con dismorfia facial, crisis convulsivas, apnea obstructiva del sueño, hipocrecimiento (P<3. Talla actual: 142,9 cm), obesidad (<P97 Peso actual: 98 kg). Hipogonadismo hipogonadotropo con genitales externos con desarrollo puberal en estadio V de Tanner. Test LH-RH; FSH basal y pico <0,1 mlU/ml, LH basal y pico <0,4 mlU/ml, transaminasas hepáticas altas. Cariotipo: 46 XX, p 21+.

Exploración oftalmológica: A.V. sin correción OD de 2/10 y en OI de 1.5/10.

Refracción:

OD: –3,00 esf, –3,00 cil a 175° v=5/10 (Snellen).
OI: –1,50 esf, –3,50 cil a 180° v=5/10.

Polo anterior normal. Fondo de ojo normal.

Motilidad ocular: exotropía de –5°, –7° con corrección óptica de cerca y lejos. Estudio binocular con sinoptóforo: ángulo objetivo; OD de –10° y OI de –12°. Tiene percepción simultánea. Fusión a 0° con una amplitud de +15°.

En la última revisión a los 16 años se encontraba con tratamiento ortóptico oclusivo alternante diario y corrección óptica. Se descarta la cirugía del estrabismo divergente por el estado general de la paciente.

 

Caso n.º 3

Niño de 4 años de edad que acude a consulta pediátrica por retraso psicomotor e hipotonía. Presenta hipocrecimiento (P50. Talla actual: 104,6 cm), obesidad (P<97. Peso actual: 24 kg), dismorfia facial, criptorquidia, hipercolesterolemia, policitemia, trombopenia. En el EEG de sueño aparecen brotes de ondas lentas y ondas agudas de amplio voltaje y breve duración.

Cariotipo: 46 XY, del (15) (q11q12) (Fig. 2).

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Fig. 2.
Cariotipo del caso n.º 3; delección del brazo largo del cromosoma 15 en la región q11q12.

Exploración oftalmológica: ojos de aspecto «almendrado». Polo anterior normal. Fondo de ojo normal.

Refracción:

OD: +1,50 esf, –2,50 cil a 174° v=8/10 binocular (Pigassou).

OI: +2,00 esf, –2,25 cil a 177°.

Motilidad ocular: esotropía de +15° de cerca y lejos con corrección óptica. En la última revisión se encuentra con corrección óptica y oclusiones de OD 2 horas al día por discreta ambliopía.

 

DISCUSIÓN

En el síndrome de Prader-Willi es frecuente encontrar determinados datos oftalmológicos orientativos que han sido señalados por diversos autores.

De los tres casos presentados solo en el caso n.º 3 disponemos de un cariotipo muy demostrativo de este síndrome al presentar una delección en el brazo largo del cromosoma 15 (q11q12 o q13) (2-4). Estas alteraciones genéticas también se evidencian en otras patologías sistémicas que asocian estrabismo como el albinismo oculocutáneo, síndrome de Moebius y otros (5,6).

Es frecuente encontrar una hipopigmentación cutánea (48% de los casos) (7) y de iris en el 33% de casos (8) directamente relacionada con pequeñas delecciones en el brazo largo del cromosma 15, como en el caso n.º 1, aunque en éste no disponemos de cariotipo.

La hipopigmentación coriorretiniana que se observa en el caso n.º 1 es otro hallazgo reflejado por distintos autores (1,8 9), que incluso se pone de manifiesto tras un estudio angiofluoresceínico.

Los ojos de aspecto «almendrado» por alteración de la hendidura palpebral y pequeña distancia interpupilar típicas del fenotipo de este síndrome aparecen en los tres casos referidos.

En nuestros casos hemos encontrado errores refractivos del tipo astigmatismo miópico compuesto (caso n.º 2) y astigmatismo mixto (caso n.º 3) de potencias mayores de 1,00 dioptría (8).

El estrabismo aparece con una alta incidencia (entre el 40% y el 95% de casos) siendo el tipo más común la esotropía (8). En estos casos que presentamos se observan dos esotropías y una exotropía. Este estrabismo se explica como una posible consecuencia de una disfunción neuromotora central generalizada influyendo también los errores refractivos no corregidos (8).

A nivel neurológico se observan en muchos casos de síndrome de Prader-Willi asociado a hipopigmentación una alteración de potenciales visuales evocados y una disfunción cerebral con disociación entre las fibras ganglionares retinianas y el quiasma óptico, hallazgos similares a los observados en el albinismo (10-12).

En otras publicaciones también se refieren casos de catarata, fibrosis ocular congénita, retinopatía diabética, glaucoma y ectropión uveal congénito (1,9,13) como patologías oculares asociadas al Síndrome de Prader-Willi.

 

CONCLUSIONES

Todas las alteraciones que hemos descrito de los tres casos clínicos revisados están reflejadas en la literatura con anterioridad aunque hay aspectos no muy claros de esta enfermedad como es su patogenia.

El síndrome de Prader-Willi es una entidad poco frecuente cuyo diagnóstico clínico y/o genético debe llevar entre otras actuaciones a la valoración oftalmológica integral porque muchos de estos casos pueden ser eficazmente tratados.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Libov AJ, Maino DM. Prader-Willi syndrome. J Am Optom Assoc 1994; 65(5): 355-359.

2. Hayashi M, Itoh M, Kabasawa Y, Hayashi H, Satoh J, Morimatsu Y. A neuropathological study of a case of the Prader-Willi syndrome with an interstitial deletion of the proximal long arm of chromosome 15. Brain Dev 1992; 14(1): 58-62.

3. Lee ST, Nicholls RD, Bundey S, Laxova R, Musarella M, Spritz RA. Mutations of the P gene in oculocutaneous albinism, ocular albinism, and Prader-Willi syndrome plus albinism. N Engl J Med 1994; 330(8): 529-534.

4. Ohta T et al. Imprinting-mutation mechanisms in Prader-Willi Syndrome. Am J Hum Genet 1999; 64: 397-413.

5. Paul TO, Hardage LK. The heritability of strabismus. Ophthalmic Genet 1994; 15(1): 1-18.

6. Hittner HM et al. Oculocutaneous albinoidism as a manifestation of reduced neural crest derivatives in the Prader-Willi syndrome.

7. Wiesner GL et al. Hipopigmentation in the Prader-Willi syndrome. Am J Hum Genet 1987; 40(5): 431-442.

8. Hered RW, Rogers S, Zang YF, Biglan AW. Ophthalmologic features of Prader-Willi syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1988; 25(3): 145-150.

9. Wang XC, Norose K, Kiyosawa K, Segawa K. Ocular findings in a patient with Prader-Willi syndrome. Jpn J Ophthalmol 1995; 39(3): 284-289.

10. Creel DJ, Bendel CM, Wiesner GL, Wirtschafter JD, Arthur DC, King RA. Abnormalities of the central visual pathways in Prader-Willi syndrome associated with hypopigmentation. N Engl J Med 1986; 314(25): 1.606-1.609.

11. Roy MS, Milot JA, Polomeno RC, Barsoum-Homsy M. Ocular lindings and visual evoked potential response in the Prader-Willi syndrome. Can J Ophthalmol 1992; 27 (6): 307-312.

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13. Kalpakian B, Bateman JB, Sparkes RS, Wood GK. Congenital ocular fibrosis syndrome associated with the Prader-Willi syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1986; 23(4): 170-173.