Objeto: El objetivo del presente estudio es conocer las posibles implicaciones que esta cirugía puede suponer sobre la barrera hemato-acuosa y su posible influencia en el estado inflamatorio intraocular. Método: Fueron intervenidos 12 pacientes de su estrabismo mediante técnica de anestesia tópica y cirugía ajustable intraoperatoria. Todos ellos presentaban el estrabismo como única patología reseñable y en ningún caso hubo intervenciones intra o extraoculares previas. Usando el láser flare cell meter Kowa 1000 se realizó la medición del flare en cámara anterior antes de la cirugía, a la hora, 1 día, 5 días, 15 días, 1 mes y 3 meses. 14 ojos sirvieron como grupo control y no fueron operados. Resultados: Hubo un aumento significativo en el flare a la primera hora tras la cirugía en el grupo de ojos operados. En el grupo control hubo un inexplicable descenso del flare. A partir de las 24 horas los valores de flare se igualan en los dos grupos. Nuestros datos confirman la existencia de un aumento en el flare tras anestesia tópica en la cirugía del estrabismo a la hora tras la cirugía.

Palabras clave: Estrabismo, inflamación, flare.

Purpose: We wanted to study the effect of squint surgery under topical anaesthesia on the blood-aqueous barrier in adults. Our interest was to ascertain whether or not there is a break down of the blood aqueous barrier after the routine squint surgery. Method: 14 eyes of 12 patients were examined, the mean age of patients was 34 years. Using the laser flare cell meter Kowa 1000, the flare counts in the anterior chamber was measured before surgery, 1 hour, 1 day, 5 days, 15 days, 1 month and 3 months after surgery. Ten eyes served as a control group and were not operated on. Results: The flare values before surgery were taken as a base line for all patients. There was a significant increase of flare on the 1st hour after surgery in operated eyes and a decrease in flare values in non operated eyes. From the 24th hour on, the flare values were the same in the two groups. Our data confirm the augmented flare after squint surgery under topical anaesthesia in the 1st hour after surgery, these levels come to normal values after 24 hours.

Key words: Strabismus, inflammation, flare.

La anestesia tópica en la cirugía oftalmológica está supliendo en muchas áreas de la cirugía oftalmológica a la anestesia por infiltración o la general. Los beneficios de este tipo de anestesia son múltiples, facilita una aplicación no dolorosa de la anestesia, confiere seguridad y eficacia en manos expertas sin distorsionar los planos quirúrgicos, disminuye el riesgo del personal de quirófano a los pinchazos accidentales, etc. El peligro potencial de la inyección periocular hace que se realicen continuamente esfuerzos para desarrollar un sustituto tópico para la anestesia local seguro y eficaz.

La cirugía del estrabismo no está exenta de la aproximación a la cirugía tópica. La posibilidad de realizar ajustes intra-operatorios confiere una gran utilidad a este tipo de anestesia. Existen múltiples estudios en los que estas técnicas han sido evaluadas (1) con mejor o peor resultado. Los resultados a largo plazo en los ajustes intra-operatorios son similares a los obtenidos con cirugías realizadas bajo anestesias no tópicas (2). Este tipo de anestesia, si bien funcionalmente muy útil, no está exenta de complicaciones, dolor, reflejos vagales con bradicardias importantes, náusea, vómito (3). La estandarización de la técnica quirúrgica y los protocolos de actuación postoperatoria son admitidos por casi todos los autores basados en estudios previos y la experiencia clínica.

Existen pocos estudios sobre la influencia que la cirugía del estrabismo puede tener sobre el estado inflamatorio del ojo. Tanto la fluorofotometría (4) como el láser flare cell meter constituyen actualmente las herramientas más útiles para el estudio de la inflamación intraocular. El láser flare cell meter permite realizar la medición en fotones por milisegundos de las partículas libres en cámara anterior. Su aumento se relaciona con una ruptura de la barrera hematoacuosa en asociación con procesos inflamatorios fundamentalmente (5).

El único estudio objetivo de estas características ha sido publicado en una revista alemana en 1995 por Kaszli y col (6). El estudio fue realizado tras la cirugía del estrabismo en 25 niños a los que se realizó mediciones a las 24 y 48 horas de la cirugía. No hubo aumento significativo en los valores de flare tras esta cirugía en ningún caso. En el otro extremo se encuentran los procesos inflamatorios agudos en cámara anterior tras cirugías sobre más de dos músculos rectos con resultado del síndrome de isquemia del segmento anterior (7). La realización de cirugía tópica permite una excelente colaboración del paciente durante la cirugía, así como tras ella, pudiéndose realizar mediciones de flare así como otro tipo de exploraciones al paciente que no son posibles tras la anestesia general por la imposibilidad de colaboración del paciente.

El objetivo del presente estudio es evaluar si realmente no existe reacción inflamatoria en cámara anterior tras la cirugía del estrabismo realizado con anestesia tópica, suponiendo esta cirugía más dolorosa y posiblemente facilitadora de la liberación de mediadores inflamatorios asociados a los estímulos dolorosos. El estudio de los niveles de flare inmediatamente tras la cirugía del estrabismo no ha sido realizado por ningún autor hasta la fecha.

El estudio ha sido realizado sobre un total de 12 pacientes, 3 varones y 9 mujeres, todos ellos intervenidos de cirugía de estrabismo mediante anestesia tópica para la corrección de su estrabismo horizontal. Las edades de los pacientes se encuentran en un rango de 18 a 60 años con una media de 36 años. De los 12 pacientes, 2 habían sido intervenidos previamente de algún tipo de cirugía ocular, un caso de catarata bilateral y un caso de desprendimiento de retina, el resto no habían recibido intervención ocular alguna. La patología sistémica era anodina en todos los casos.

La cirugía se realizó en todos los casos sobre dos músculos rectos combinando procedimientos de retroceso bilateral y retroceso/resección. Diez y cinco minutos antes de la cirugía los pacientes fueron anestesiados con anestésico doble (Cusí) así como al inicio de la misma. Suplementos de anestesia fueron administrados ante las manifestaciones orales del paciente de dolor si las hubo. El tiempo medio de cirugía fue de 35 minutos. Una vez terminada la cirugía los ojos intervenidos fueron ocluidos y únicamente se administró como lubricante unas gotas de metilcelulosa (Cusí), no se administró medicación antiinflamatoria el primer día.

Todos los pacientes fueron intervenidos de un ojo, el contralateral fue utilizado como control. Se realizaron mediciones de flare el mismo día antes de la cirugía una hora antes de la intervención, una hora después, 24 horas, 3 días, 7 días, 15 días, 1 mes y 3 meses. Las mediciones fueron realizadas según la técnica estándar: tras 30 minutos de dilatación pupilar con tropicamida 1% y fenilefrina 10% se realizan las mediciones hasta obtener 5 medidas secuenciales con background inferiores a 70 fotones y diferencias en background inferiores al 10%. Se eliminaron los valores superior e inferior de todas las medidas.

El tratamiento postoperatorio consistió en todos los casos en la administración de forma estándar 3 veces al día de maxitrol durante 15 días. Ninguna otra medicación fue administrada ni tópica ni de forma sistémica.

El estudio por tyndalometría Láser Flare demuestra la existencia de un incremento en los valores a la hora de la intervención en los ojos operados a diferencia de lo observado en los controles, cuya tendencia es a la baja en este período. Los valores de incremento son de 3,88 ph/msec en los ojos operados frente a un descenso en la media del flare para los controles de 1,5 ph/msec.

A partir de las 24 horas los valores de flare son similares en los ojos operados frente a los controles, no existiendo diferencias significativas. De la misma manera el estudio a los 3 días, 7 días, 1 mes, 3 meses y 6 meses los niveles de flare en los dos grupos son similares (24 horas: operado: 0,98; no operado: 0,25) (3 días: operado: –0,5; no operado: –0,8) (7 días: operado: 0,27; no operado: –1,2) (15 días: operado: 0,37; no operado: –0,05) (1 mes: operado: 0,17; no operado: –0,18) (3 meses: operado: 0,63; no operado: –0,3).

La representación gráfica de los valores de flare en los diferentes grupos aparece en la figura 1.

No existe en la literatura más que un estudio en el que se valore la reacción en cámara anterior tras la cirugía del estrabismo (6). Dicho estudio presenta niveles de flare en controles y ojos operados de niños operados de estrabismo tras 24 y 48 horas de la cirugía. Nuestro estudio refleja de la misma manera una ausencia de elevación de los niveles de flare en cámara anterior desde el día siguiente de la cirugía en adelante.

La inflamación intraocular tras la cirugía de la musculatura extraocular es un fenómeno sin embargo bien conocido en determinados casos. Los síndromes de isquemia del segmento anterior tras la cirugía de la musculatura extraocular son un hallazgo poco frecuente pero temido por el estrabólogo en cirugías agresivas y en pacientes mayores, aunque también en niños (7) y suponen el extremo opuesto del espectro inflamatorio tras la cirugía muscular.

No existe sin embargo estudio alguno sobre la reacción ocular inmediata tras la cirugía del estrabismo en cámara anterior, posiblemente varias son las razones para que esto no se haya llevado a cabo, entre ellas la dificultad tras la anestesia general de realizar mediciones o exploraciones a los pacientes en un período corto de tiempo tras la cirugía, por otro lado el dolor que los pacientes experimentan dificulta la apertura palpebral, muchos de los pacientes intervenidos son niños cuya colaboración puede ser difícil para la realización de esta prueba, que requiere de varios minutos de posición casi estática de los ojos. Nosotros hemos suplido estas desventajas mediante la realización de anestesia tópica en adultos colaboradores. Ello nos ha permitido la realización de muestras fiables de flare a la hora de la cirugía, así como en los períodos descritos del estudio.

Ningún otro estudio hasta la fecha ha valorado en este intervalo de tiempo la reacción en cámara anterior tras una cirugía extraocular. Demostramos por ello la presencia de fenómenos de ruptura de la barrera hemato-acuosa tras un período corto tras la cirugía extraocular, la duración de los fenómenos inflamatorios es limitada y es inferior a 24 horas. La importancia de este aumento del flare y de los fenómenos de inflamación inmediata tras una cirugía extraocular está quizá por determinar, la existencia de estos fenómenos podría justificar de forma científica el uso de un corticoide de acción corta inmediatamente tras la cirugía y el no uso de esteroides tras las 24 horas de ésta, al menos desde un punto de vista de la inflamación intraocular. Este hecho cuestionaría el uso del corticoide tópico tras la cirugía de los músculos extraoculares más allá de las 24 horas si no es en aras de una reducción de la inflamación conjuntival que posiblemente no sea necesaria. El uso de corticoides presenta como todos sabemos una lista de efectos secundarios de gran tamaño.

Uno de los hallazgos del presente estudio ha sido el observar la disminución de los niveles de flare en los ojos controles en la hora siguiente a la cirugía. Este fenómeno, aunque no muy intenso permanece inexplicable actualmente para nosotros. Las respuestas inflamatorias en los ojos adelfos de aquellos operados han sido estudiadas tras otros tipos de cirugía como la catarata, observándose aumentos en el flare postoperatorio a las 24 horas de una cirugía intraocular. No existe sin embargo, como ya hemos comentado un estudio del postoperatorio precoz (1 hora tras la cirugía) de estos ojos. Quizá estén presentes durante el acto quirúrgico algunos mecanismos de regulación antiinflamatoria (neuro-hormonales) que afecten a ambos ojos y que sean los responsables del descenso del flare en ojos no operados durante la cirugía. Nos proponemos estudiar este efecto en nuestras próximas cirugías, tanto intra como extraoculares.