Acta Estrabológica 2001


Curso básico

D.J. Torres, A. Hidalgo
Clínica de Oftalmología de Córdoba

Refracción


Introducción

Proponemos un breve recorrido por lo más práctico de la refracción, el día a día de la consulta sin adentrarnos en grandes objetivos científicos. Intentaremos ser:

 

Recuerdo histórico

Hacer un recorrido histórico de la refracción sería muy largo y no es pretensión nuestra pero, ya que jugamos en cancha propia, sí unas breves pinceladas históricas de cuatro cordobeses que hicieron diversas aportaciones al mundo de la refracción.

 

Séneca

Vivió entre los años 3 a 65 después de J.C.

Primero en mencionar la capacidad amplificadora de las lentes convergentes al describir la magnificación de las cosas a través de un globo de vidrio lleno de agua.

Describe los colores, que como el arco iris, se ven a través de un prisma transparente.

A pesar de todo los romanos no dieron utilidad a estos descubrimientos, ya que utilizaban a esclavos jóvenes para leer cuando aparecía la presbicia.

 

Averroes

Vivió durante el siglo XII y disipó con sus escritos la antigua idea de que los rayos luminosos partían del ojo.

 

Al-Gafiqui

Vivió entre los siglos XII y XIII.

Onomatopéyicamente suena como el inventor de la gafa, pero no es así.

Se llamaba realmente Mohamed Ibn Quossoum Ibn Aslan.

Nacido en Gafiq (nombre árabe de Belalcázar). Explicar nombre.

Oculista práctico y de gran experiencia. Autor de la obra «Guía del oculista».

Mantuvo una ardua polémica con Abulcasis, por la existencia de la cápsula del cristalino.

Damos un salto en el tiempo para trasladarnos al siglo XVII allá por 1629 y a un lugar muy cerca de donde nos encontramos ahora, a unos 2 minutos andando se encuentra esta bella calleja conocida por la calle de las flores que a su vez desemboca en la casa donde vivió Benito Daza de Valdés.

 

Benito Daza de Valdés

Autor del primer libro de óptica en castellano titulado «El uso de los anteojos».

Notario de la Inquisición con amplios conocimientos de matemáticas y de óptica.

Lejos de ser un tratado puramente teórico contiene abundante información del uso de las lentes para mejorar la visión, sobre la ambliopía, sobre la operación de cataratas, sobre corrección óptica de la hipermetropía, presbicia y afaquia.

El esquema para clasificar las lentes de Daza de Valdés es el anagrama de la SEO.

 

Concepto

Refracción ocular normal es aquella situación en la que los haces de luz convergen en la retina, lo que ocurre cuando un ojo es emétrope.

Los métodos de evaluación del estado óptico del ojo y los empleados para corregirlo desempeñan un papel importante en el tratamiento de muchos procesos oftalmológicos.

Ocupan en tiempo una parte importante de nuestra actividad como oftalmólogos.

No olvidemos que los errores de refracción son, con mucho, la causa más frecuente de visión defectuosa.

 

Importancia de la refracción

Desde que se ponen en marcha de forma habitual campañas escolares de detección de patologías y entre ellas la visual, cada vez es más frecuente que nos lleven a los niños más pequeños a las consultas, lo que está haciendo descender la edad de la primera revisión oftalmológica, siendo relativamente frecuente encontrar niños por debajo de tres años para estudio. Desde Hubbel y Weissel sabemos de la importancia de los primeros años de la vida para el normal desarrollo visual. De ahí la importancia de saber detectar a tiempo defectos de refracción que influyan negativamente en el normal desarrollo de la visión.

Unido a todo esto la refracción y su práctica clínica están en constante controversia, ya que:

En resumen, puedes tener delante a un niño de 1 año de edad «asintomático» y que sus padres te pregunten si tiene algo en la vista. ¿Quién es el que le hace la AV? ¿Quién le hace el autorrefractómetro? La refracción a estas edades, como nos dice el profesor Pastor, es artesanal, y sólo te queda poner gotas y hacer una esquiascopia, tan sólo te ayudará tu experiencia previa en el arte de la refracción.

Desde el punto de vista social

La importancia es enorme, ya que según las diversas estadísticas un 20% de la población infantil necesita atención oftalmológica, un 15% por errores de refracción con influencia en el desarrollo visual y un 5% por estrabismos. Si el desarrollo visual dura hasta los 12 años y se calcula que cada niño genera unas 3 visitas de media anuales, imaginarse el problema no sólo de diagnóstico sino de control y seguimiento.

Desde un punto de vista clínico

La realización de una buena refracción tiene una doble repercusión:

Otras consideraciones

La refracción es obligatoria en todos los niños que acuden a la consulta, independientemente del motivo que les lleve a ella.

No siempre se prescribe la gafa ante un error de refracción. Debemos constatar si el error de refracción es el responsable real del déficit visual o de la sintomatología que presenta el niño (no es lo mismo +4,00 con tres años en el «presco» que con 25 años preparando notarías). Los niños pueden evolucionar de forma diferente ante un mismo defecto.

Las alteraciones de la agudeza visual pueden afectar al desarrollo intelectual del niño, de aquí que su pronto diagnóstico y evaluación sean muy importantes. No olvidemos, además, que la información en los primeros años de la vida es fundamentalmente visual. Diversos autores han relacionado defectos de refracción con cociente intelectual, encontrando una relación directa entre puntuaciones escolares altas y miopía y puntuaciones más bajas e hipermetropía.

Para nosotros es muy importante también el trauma que supone para el niño y para los padres la introducción de un artilugio como la gafa, que condiciona no sólo el aspecto estético, sino también el «modus vivendi» del niño. Es por este motivo que intentamos recomendar gafas que produzcan el mínimo impacto psicológico y la mayor comodidad, con esto conseguimos un mejor uso y una mejor aceptación de la gafa por el niño y su entorno. Buscamos en la gafa: bajo peso, elasticidad sin deformaciones, puente que no se abra para que no caiga la gafa, etc.

 

Desarrollo normal

El estudio de la refracción constituye un punto esencial en el examen del niño. La determinación de la AV y de los diversos parámetros de la visión sólo tiene sentido tras la corrección del factor óptico, que permite que la imagen fijada caiga sobre la retina. Emetropía. Vamos a centrar el desarrollo normal desde el punto de vista cronológico y de forma muy somera:

Podemos concluir y siguiendo a autores que han estudiado grupos de niños durante varios años como Hirsch, Castiella,... Este último autor en una comunicación personal concluye que:

 

Ametropías

Miopía

Etimológicamente, procede del griego «yo cierro», «ojo». Deriva de la costumbre de los sujetos «cortos de vista» de entrecerrar los párpados para mirar de lejos.

La primera definición del proceso la elaboró Kepler en 1611; el fundamento anatomopatológico y manifestaciones clínicas del ojo miope la describe Donders en 1866.

Conceptualmente se trata de aquel sistema dióptrico ocular que, en condiciones de reposo, focaliza los rayos delante de la retina.

Podemos establecer dos tipos de miopía: simple o de desarrollo; y miopía patológica.

En la miopía simple, el ojo es completamente normal; sólo que en el proceso de emetropización se ha producido un ligero desajuste, a expensas de un ligero aumento del diámetro anteroposterior. Aparece en período escolar y nos puede dar la impresión que lo hace de forma súbita; y tiene escasa repercusión sobre el desarrollo funcional.

En la miopía patológica estamos hablando quizá de una entidad completamente distinta; probablemente se trata de una enfermedad degenerativa, que afectan a todas las estructuras oculares, sínquisis y sinéresis vítrea, y las alteraciones de polo posterior. El aumento del diámetro anteroposterior sigue siendo el parámetro biométrico más afectado, con un aumento manifiesto de la longitud axial del ojo. Aparece sobre los 4 años; y sí puede tener repercusión sobre el desarrollo visual.

Existen varios tipos de miopía patológica, como la congénita idiopática, que aparece en recién nacidos y lactantes, y que alcanza valores de hasta 10 Dp, y en general es estable. La asociada a alteraciones oculares, como el glaucoma congénito o la retinopatía de la prematuridad. En el contexto de procesos sistémicos, como en el síndrome de Down. La clásica evolutiva, maligna o magna, que se asocia a las alteraciones típicas de polo posterior.

 

Hipermetropía

Etimológicamente procede también del griego, y significa «exceso» medida de «ojo».

Fue Kastner, matemático, en 1755, el primero en sugerir este proceso; y Donders, oftalmólogo de Utrech, la describe de modo definitivo.

Conceptualmente se trata de aquel sistema dióptrico ocular que, en condiciones de reposo, focaliza los rayos detrás de la retina.

Es el error refractivo más frecuente. La mayoría de los ojos de RN a término sanos, son hipermétropes; y, en el proceso de emetropización, no alcanzan la emetropía. Se hereda de forma dominante con penetrancia incompleta.

Podemos hablar de varios tipos de hipermetropía:

— Desde el punto de vista anatómico la clasificamos:

— Desde el punto de vista de la acomodación, y quizás, la más interesante, la podemos clasificar:

La suma de ambas constituye la hipermetropía total, y es la que nos interesa desde el punto de vista refractivo.

Algunos datos de patología clínica importante son, la asociación al glaucoma de ángulo cerrado; por un aumento relativo del cristalino con relación al resto del ojo. La «pseudopapilitis», diferenciar siempre de un edema de papila verdadero; estamos trabajando con niños y a veces la exploración es difícil, debiendo evitar situaciones de alarma para los padres. La localización más temporal de la mácula respecto a la papila en el ojo hipermétrope, que puede dar lugar, al explorar la motilidad, a una pseudodivergencia.

Los cuadros clínicos que pueden aparecer asociados a la hipermetropía son fundamentalmente: la astenia acomodativa (cefalea vespertina, enrojecimiento ocular al final del día, hinchazón palpebral,... que aparece como consecuencia del uso continuado del músculo ciliar) que puede conducir a un fracaso acomodativo, renunciando a los beneficios de la visión nítida; o al espasmo del músculo ciliar, generando una pseudomiopía. Por último, el estrabismo acomodativo, del que hablarán los compañeros.

 

Astigmatismo

Etimológicamente, procede del griego, y significa «privativo» de «punto».

Fue Isaac Newton, en 1727, el primero que considera el problema del astigmatismo (él era astígmata); Thomas Young, en 1801, comprobó que al sumergir la cabeza en agua, desaparecía la refracción corneal, que él atribuyó al cristalino; y, Airy, en 1827, fue el primero en usar lentes cilíndricas para su corrección.

Conceptualmente se trata de aquel estado refractivo en el que no existe un foco puntual; la luz no se refracta igual en todos los meridianos.

Desde el punto de vista anatómico lo podemos clasificar en: corneal (inducido por la superficie anterior de la córnea, que en condiciones fisiológicas no supera 1 Dp); y el residual (inducido por el resto de estructuras refractivas, y que, en condiciones fisiológicas no supera 0,25 Dp, y además es inverso al corneal, por lo que ambos se anulan.

Puede ser regular, aquel en el que el poder dióptrico de los meridianos progresa uniformemente, lo que permite su corrección con lentes cilíndricas; e irregular, aquel que no ocurre así (opacidades corneales, alteraciones en el cristalino, etc.).

También lo podemos clasificar como «a favor», aquel en el que el meridiano vertical es el más curvo; y «en contra», aquel en el que el meridiano horizontal es el más curvo.

Y por último, en simple (un meridiano se focaliza en la retina y otro por delante o detrás, siendo miópico o hipermetrópico simple); compuesto (ambos meridianos se focalizan delante o detrás de la retina); y mixto (un meridiano se focaliza delante y otro detrás de la retina).

 

Cicloplejía

El soporte farmacológico para realizar la refracción lo constituyen los fármacos ciclopléjicos. Se trata de anticolinérgicos, que paralizan la acomodación, por relajación de las fibras circulares del músculo ciliar; pero también inducen otros efectos, como midriasis, por parálisis del esfínter pupilar, y aumento de la relación convergencia acomodativa-acomodación; se debe a la disociación entre acomodación, que constituye un mecanismo central, y la parálisis periférica de la acomodación que producen los ciclopléjicos; en situación de cicloplejía se produce visión borrosa, que constituye el estímulo más importante para poner en marcha la acomodación, y todos los procesos centrales relacionados con ella, como la convergencia acomodativa; así es muy frecuente el aumento del ángulo de endotropía en los primeros días tras la instilación del producto.

El ciclopléjico ideal debería ser «rápido» en su efecto; «de corta duración»; que indujera una «parálisis completa», y que no tuviera efectos secundarios. Este fármaco no existe.

Los ciclopléjicos más usados son la atropina y el ciclopentolato. Hay otros, como la tropicamida, homatropina, escopolamina, que no se usan para este fin.

La atropina es un alcaloide derivado de la atropa Belladona; se usa en su forma de sal «sulfato», que permite mayor hidrosolubilidad, y así mayor penetración corneal; su efecto máximo a las 24 horas; por su unión a los gránulos de melanina puede durar hasta 2 semanas; y se usa a concentraciones del 0,5 y 1%. Tiene efectos locales, como queratoconjuntivitis, enrojecimiento palpebral, sudoración, febrícula e incluso colapso cardiocirculatorio. La dosis letal del medicamento son 10 mg; si pensamos que un frasco de atropina al 1% de 10 ml contiene 100 mg de producto, pensar en la posibilidad de inducir toxicidad. En niños menores del año, albinos, parálisis cerebral, Down debe usarse con precaución. Un dato a tener en cuenta es la posible aparición de «resistencias» con el uso continuado del fármaco; nos damos cuenta al comprobar la variación del reflejo en la retinoscopia; lo ideal sería hacer leer a todos los pacientes para comprobar que ha quedado inhibida su acomodación.

El ciclopentolato, que se usa en su forma de sal clorhidrato. Su efecto máximo se alcanza a los 30-60 minutos, y dura 24 horas. Se usa a concentraciones del 0,5 y 1%, y también tiene efectos secundarios, con sudoración, febrícula, alucinaciones y adicción.

Los efectos secundarios cesan al dejar de instilar el medicamento, pero en situaciones con riesgo vital, hay que conocer que el fármaco de elección lo constituye el Salicilato de Fisostigmina (dosis 0,5 mg, hasta 2 mg); en casos más leves se puede recurrir al diacepan.

Las pautas de uso de estos medicamentos son:

Atropina: «cada 12 horas, una semana»; «cada 8 horas, tres días»; «cada 5 minutos, 2 veces».

Ciclopentolato: «cada 5 minutos, 4 veces» y refracción a la hora; «cada media hora, 3 veces», y refracción a los 90 min.

La elección del ciclopléjico:

Ciclopentolato al 0,5% en no estrábicos; divergentes; convergentes si miopes.

Atropina, en convergentes no miopes.

 

Retinoscopia

La retinoscopia sería la técnica que nos permite determinar la refracción del paciente sin contar con él; es decir, paralizando la acomodación.

De forma práctica, consiste en observar el movimiento del «reflejo» procedente de la retina del paciente y ponerlo en relación con el movimiento del retinoscopio.

El soporte técnico lo constituye el retinoscopio de «franja», desarrollado por Copeland. Básicamente se trata de un aparato constituido por una fuente luminosa, y una lente condensadora que proyecta un haz de luz, levemente divergente, como saliendo de detrás del aparato, hacia la pupila del paciente; y que consta de un visor que nos permite observar el reflejo de dicha luz en la retina del paciente.

El objetivo de la retinoscopia consiste en erigirse el explorador en el «punto remoto» del paciente, esto es la neutralización de los reflejos que proceden de la retina del paciente.

El «punto remoto» sería aquel punto más lejano que ese ojo es capaz de ver nítidamente, sin poner en marcha su acomodación. Es distinto en el ojo emétrope, del miope y del hipermétrope.

En el emétrope los rayos que penetran paralelos en la pupila se focalizan justo en la retina del paciente; su punto remoto estaría situado en el infinito.

En el miope estos rayos paralelos se focalizan delante de la retina; su punto remoto estará situado entre el explorador y la retina del paciente; y en el hipermétrope los rayos se focalizan en un punto «virtual» situado detrás de la retina del paciente.

Los 2 tipos de «reflejos» que nos podemos encontrar al realizar la retinoscopia son «positivos o directos» y «negativos o inversos».

Los reflejos positivos son aquellos que llevan el mismo sentido de movimiento que el retinoscopio; sería un ojo hipermétrope, emétrope o miope de un valor inferior al equivalente dióptrico a la distancia de trabajo; cuyo punto remoto es virtual y precisa de lentes convergentes para su neutralización.

Los reflejos negativos, su sentido es inverso al del retinoscopio; siempre sería un ojo miope; con su punto remoto entre el explorador y la retina del enfermo; y precisa lentes negativas para su neutralización.

La «velocidad», «brillo» y «anchura» del reflejo nos van a orientar hacia cuánto de próximos o de lejos estamos de la neutralización. Cuánto más veloz, más intenso y más ancho, más cerca estaremos del punto neutro.

La distancia a la que realizamos la retinoscopia debemos tenerla en cuenta al dar la refracción del paciente. Lo que realmente nos interesa es el «equivalente dióptrico» a esa distancia, es decir el inverso de la distancia. Se considera «un metro»; pero depende de muchos factores «personales» (longitud del brazo, manera de sentarnos, etc.). Son necesarias «muchas» retinoscopias en adultos para determinar «nuestra» distancia de trabajo.

La refracción del paciente sería:

«Punto neutro - Distancia de trabajo»

Algunos consejos: realizar la retinoscopia sobre montura de pruebas, con el ojo no explorado ocluido; en habitación oscura y fijándonos siempre en el reflejo «central».

 

Ametropías. Su corrección

Por debajo de los 8 años los métodos subjetivos de refracción son difíciles de utilizar.

Intentar siempre el control de la acomodación. Cicloplejía.

 

Miopía

En los niños dos tipos básicos de miopía, la simple y la patológica. Ambas son progresivas sobre todo la última. Ambas necesitan frecuentes revisiones, cada 6 ó 12 meses en función del desarrollo visual, además con frecuentes cambios de refracción.

Toda la corrección: Incluyendo cilindro si lo hubiera. Los niños toleran perfectamente estas correcciones. Con respecto a lo que algunos autores preconizan como la hipocorrección miópica, o la adición de bifocales con o sin atropina para que impidiendo la acomodación se reduzca la progresión de la miopía son hipótesis controvertidas.

Explicar a los padres que la miopía es evolutiva y haremos frecuentes cambios de corrección (cambios > de –0,50).

La hipocorrección en pacientes miopes con endotropía funciona pocas veces, sin embargo la hipercorrección de un miope puede controlar un divergente intermitente.

Al crecer el niño, sobre todo si la miopía es alta, intentar lentes de contacto.

En miopías altas por encima de las 8 dioptrías se necesita un período para mejorar la AV. Es frecuente que el niño con estas miopías altas haga frecuentes comprobaciones y no quiera la gafa al principio. Esto hace dudar muchas veces a los padres e incluso a nosotros mismos de si la gafa que se dio era o no la correcta. A veces aparece en estos niños endotropías por el efecto prismático de los cristales de gran potencia, de ahí la recomendación de LC. Otras veces son verdaderos microestrabismos que nos pasaron desapercibidos.

Espasmos de acomodación no son raros en algunos de estos niños que ven mal con la corrección y que al realizar cicloplejía no existe tal aumento.

Resumen

No se debe de prescribir la mínima lente divergente con la que mejor se vea, sino el defecto exacto miópico tras instilar ciclopléjico.

Si hay cambio de lentes, siempre se hará bajo cicloplejía, aunque sea miope conocido.

 

Hipermetropía

Es la más frecuente de las anomalías de refracción. Plantea más problemas que la corrección de la miopía. Siendo preferible la refracción de un hipermétrope que la de un miope, ya que es más fácil la retinoscopia, plantea más confusiones que se le debe mandar a un hipermétrope, si se le manda algo o no, etc.

Los hipermétropes > de +5D están peor que los miopes, ya que están perjudicados de lejos y de cerca, además pueden tener estrabismos asociados.

¿Cuándo se debe prescribir una gafa de hipermetropía?

1) Si existen alteraciones de la AV. Normalmente ocurre en hipermetropía > de 6D o en anisometropías y se debe mandar corrección completa.

2) Si síntomas de anestenopia acomodativa (cefalea frontal u occipital vespertina, ojos rojos por la tarde, falta de atención en trabajo escolar, etc.). Ocurre, dependiendo de la edad, por encima de las 3 D. Se debe de prescribir 1-2 D menos.

3) Si hay estrabismo convergente. Mandar toda la corrección bajo cicloplejía, desde nuestro punto de vista, con atropina.

 

Astigmatismo

Es conveniente corregir el componente cilíndrico, esté o no asociado a defecto esférico ya que influye de manera importante en el desarrollo visual.

 

Anisometropías

Diferencia entre el defecto refractivo entre uno y otro ojo. Frecuente causante de ambliopías.