Acta Estrabológica 2001


Curso Básico

M.ª de los Milagros Merchante Alcántara
Clínica Oftalmológica Virgen de Valme. Sevilla.

Exploración, Diagnóstico y Tratamiento del Estrabismo Divergente


Definición

El estrabismo divergente o exotropía es aquella perturbación del aparato oculomotor caracterizada por la desviación hacia fuera de un eje ocular en relación con la posición que debería adoptar cuando el otro fija un objeto.

Su incidencia en Europa es de 1 de cada 4 ó 5 pacientes estrábicos.

 

Clasificación

Pueden clasificarse en:

1. ED Primarios o Idiopáticos: Son aquéllos en los que no se conoce la causa.

Según su persistencia en el tiempo, podemos diferenciarlos en:

2. ED Secundarios:

3. Desviación Horizontal Disociada.

 

Estrabismos primarios o idiopáticos

Estrabismo divergente intermitente

Definición

Es aquel que en algún momento no tuerce los ojos, ya sea de lejos o de cerca; coexistiendo, en el mismo paciente, momentos de ortoposición y momentos de desviación manifiesta.

Clasificación

Aunque la clasificación más reciente es la de Kushner (1998), no la considero importante ni útil para un entendimiento clínico básico de los ED. Por ello, voy a presentaros la clasificación de Burian, que usamos para el enfoque terapéutico y para llegar a un determinado protocolo quirúrgico. Se basa en la variación de la desviación según la distancia a la que se encuentra el objeto fijado. Así, midiendo y comparando el ángulo de desviación de lejos y de cerca, podemos clasificar las exotropias primarias en:

Así pues, la desviación latente de cerca se pone de manifiesto bien con la oclusión monocular prolongada que interrumpe o anula la convergencia fusional y la convergencia tónica o con la adición de 2 lentes de +3 D que anula la convergencia acomodativa.

Características clínicas

La X(T) es el ED más frecuente en la infancia. La edad de comienzo suele ser entre los 6 meses y los 4 años de edad. El 70-75% de los pacientes van a presentar el EDI en los 2 primeros años de vida. Sin embargo, la edad de diagnóstico es en general más tardía, alrededor de los 3-4 años; aunque cada vez vemos niños más pequeños, tal vez porque los padres consultan antes.

Su evolución natural no está claramente definida, ya que la mayoría de los pacientes se someten a tratamiento en algún momento de la enfermedad. Muy probablemente las exotropias comenzarían tempranamente en la infancia en forma de exoforia. Con el tiempo, una minoría de estas exoforias, por disminución paulatina de la convergencia e instauración de la supresión (factor determinante del empeoramiento), inician de forma progresiva una X(T), que al principio suele ser más evidente durante la fijación de lejos. Si la X(T) evoluciona y no se trata, el estadio final sería la XT.

Síntomas

Generalmente los pacientes son asintomáticos: utilizan la supresión como mecanismo de defensa contra sus síntomas. A medida que ésta se instaura, los síntomas disminuyen; y al profundizarse, desaparecen.

Estos síntomas, raros en niños, se manifiestan en forma de astenopia (por los esfuerzos de fusión) y/o diplopía ocasional (en los momentos de divergencia). Cuanto más se acerca a la exoforia, más síntomas presentará; y cuando más se acerca a la XT, menos síntomas presentará.

Algunos pacientes, a pesar de no padecer ningún síntoma, suelen tener conciencia de que su ojo se ha desviado. Pero esa conciencia no es perfecta, pudiendo equivocarse (creyendo haber desviado cuando no desvió y viceversa).

El aumento del campo visual del lado del ojo desviado o visión panorámica, durante la desviación, es claramente percibido por los pacientes observadores.

Historia clínica

A veces la familia nos refiere que el niño tuerce un ojo hacia fuera: si nos dicen que tuerce un ojo hacia adentro, puede ser realmente un pseudoestrabismo (epicantus o telecantus). Sin embargo, cuando la familia nos dice que en algún momento (generalmente en caso de fatiga, nerviosismo o pérdida de atención) tuerce un ojo hacia fuera, sospecharemos que es verdad y nos preocuparemos de explorarle específicamente buscando un EDI, hasta que lo encontremos (lo que ocurre generalmente en el 99% de los casos).

Los pseudoestrabimos divergentes o pseudoexotropías, al contrario que los convergentes, son muy poco frecuentes. Pueden deberse a:

Refracción

No existe preponderancia por ningún tipo de defecto y la distribución de los errores refractivos es semejante a la observada en la población general no estrábica; por lo que lo más frecuente es encontrar una hipermetropía baja tradicional del niño. Además, en la gran mayoría de los pacientes, la refracción es igual en ambos ojos.

Estudio sensorial: características

Estos pacientes no suelen presentar ambliopía o son ambliopías ligeras: están casi exentos de ambliopía estrábica, debido a que en ortoposición hay captación visual normal en ambos ojos. Durante la desviación, hay supresión de la imagen del ojo desviado, más profunda cuanto más momentos esté en divergencia; pero esos momentos de supresión no son suficientes para originar una ambliopía estrábica. Al ser generalmente la refracción igual en ambos ojos, tampoco suelen tener ambliopía anisometrópica.

Así, en el caso raro que una X(T) presente ambliopía, pensaremos que se trata de la causa y no de la consecuencia de la desviación; es decir, podría ser anisometrópica pero nunca estrábica. También pensaremos en la posibilidad de que se trate de un microED descompensado.

Aunque generalmente hay ausencia de ambliopía, habitualmente la dominancia ocular es muy marcada (hay un ojo fijador y el ojo que desvía es siempre el mismo). Por eso, el hecho de que un niño pequeño (que todavía no colabora en la toma de A.V.) desvíe siempre el mismo ojo, no significa necesariamente que haya ambliopía.

Actualmente, el estudio del estado sensorial binocular (o CR) en las X(T) se considera sin utilidad práctica, ya que el tipo de CR (normal o anómala) no interfiere en el pronóstico ni en los resultados quirúrgicos.

Como en todo estrabismo, realizamos el estudio al sinoptóforo, que sí es útil de cara al diagnóstico: siempre que tengamos un ángulo objetivo negativo significa que estamos ante un EDI y nos preocuparemos de explorarle específicamente buscándolo hasta que lo encontremos.

Estos pacientes cuando están en ortotropía poseen VB normal (es decir, CRN y ausencia de supresiones). Sin embargo, cuando están en exotropía pueden tener CRN (supresión) (lo más frecuente) o incluso CRA. De modo que, en algunos pacientes, puede existir una dualidad de CR: CRN en ortoposición y CRA en exodesviación.

Exploración motora: características

1. Diagnóstico de EDI: Para confirmar el diagnóstico de EDI, debemos poner de manifiesto la desviación.

Existen 2 tipos totalmente diferentes de EDI, en los que se nos pueden plantear dificultades diagnósticas: Los que están bien compensados y los que están mal compensados.

Haremos el diagnóstico diferencial con la exoforia: en la exoforia el niño no desvía espontáneamente sino que para que desvíe tenemos que hacerle el cover alterno, y en cuanto dejamos de disociarle recupera la ortotropia. En el EDI el niño está a 0 grados y desvía el ojo espontáneamente o tras el cover (dejamos de disociarle y sigue con el ojo desviado).

Haremos el diagnóstico diferencial con el microED descompensado, ya que existen ED pseudointermitentes instaurados sobre una microXT descompensada, que puede simular perfectamente una ortotropia. En éstos, es frecuente encontrar cierta ambliopía del ojo desviado (muy raro en los EDI) y la visión estereoscópica es nula; sin embargo, son datos que no vamos a tener en niños pequeños. El diagnóstico previo es importante porque no es posible recuperar la VB normal y los resultados quirúrgicos son más pobres, al no existir jerarquía sensorial binocular que garantice la ortotropía (o pseudoortotropía) estable.

En los pacientes con EDI mal compensado, cuando creemos que están en ortotropía, realizamos un cuidadoso cover simple sobre el ojo dominante, fijándonos en si realmente está en 0 (EDI) o si existe un pequeño movimiento de recuperación (adducción) del ojo dominado (microXT descompensada). Es difícil hacer este diagnóstico diferencial, sobre todo en niños pequeños.

2. Medida de la magnitud de la desviación: Para evitar un planteamiento quirúrgico erróneo, es importante determinar el valor máximo de la desviación de lejos; así como intentar hallar un aumento de la desviación de cerca (cuando ésta sea significativamente menor que la desviación de lejos) para saber si estamos ante un exceso de divergencia verdadero o simulado.

Tomarle la A.V., haciéndole fijar un optotipo pequeño a 6 metros; mientras hacemos el cover alterno y medimos con la barra de prismas. Aunque en los EC la medida con prismas no es una medida válida; sí lo es en los ED y le damos mucho valor. Además, midiendo con prismas a veces haremos el diagnóstico de una DHD.

Si la desviación es mayor de lejos que de cerca, la desviación de cerca puede estar en parte enmascarada por la convergencia acomodativa, fusional o tónica; por lo que volvemos a repetir la medición de la desviación de cerca:

3. Estudio del control de la desviación: Aparte de poner de manifiesto la desviación (confirmar el diagnóstico) y medir su magnitud; también es importante estudiar el control de la desviación, pues en función del mismo decidiremos operar o no un EDI.

Valoramos, tanto fijando de lejos como fijando de cerca:

4. Miradas laterales: Buscaremos incomitancias de lateralidad para hacer el diagnóstico diferencial con las paresias del RM. Si un paciente con aparente EDI tipo insuficiencia de convergencia, tuerce –10 grados en la mirada a la derecha y 0-2 grados en PPM y 0 en la mirada a la izquierda, no tiene un EDI sino una parálisis parcial del RM izquierdo.

5. Síndromes alfabéticos y disfunciones de los oblicuos: Como en todo estrabismo, pueden coexistir síndromes alfabéticos e hiperacciones de los oblicuos que tenemos que buscar. Aparecen en aproximadamente 1/3 de los casos, y generalmente no son muy importantes. Son fáciles de ver y juzgar en los EDI bien compensados (porque no existe dificultad en llegar a todas las posiciones); en cambio, en los mal compensados, cuando la desviación es grande, no es fácil verlas.

La más frecuente es la hiperfunción de los OI. Origina un Sd. en V. Normalmente es bilateral, aunque puede ser asimétrica.

Muchos EDI, sin hiperfunción de los OI, presentan un aumento de divergencia en la mirada hacia arriba, que se denomina «pseudo-Sd. V». Se debe a que tanto en la mirada hacia abajo como en PPM la desviación puede estar compensada por la convergencia y en la mirada hacia arriba (al disminuir la convergencia) se descompensa la desviación.

Aunque la hiperfunción de los OS es más frecuente en las exotropías que en las ET, es menos frecuente que la de los OI. Origina un Sd en A. Casi siempre es bilateral y puede ser asimétrica.

La hiperfunción simultánea de los OI y OS es muy poco frecuente. Origina un Sd. en X. Suele ser bilateral y asimétrica, y puede haber predominio de los OI sobre los OS o viceversa.

6. Alteraciones verticales: Las pequeñas hipertropías concomitantes, que muchas veces se observan en los EDI, generalmente son mantenidas fácilmente en estado latente. La DVD es excepcional, generalmente es pequeña y suele ser bien tolerada.

7. Convergencia: Aunque existe el concepto erróneo de que en el EDI la convergencia tiene que fallar, ésta no tiene porqué ser mala. Es un fenómeno supranuclear y no se debe a una debilidad de los RM. Además, la insuficiencia de convergencia funcional no lleva a la exotropía, siendo posible encontrarla en ortofóricos, endofóricos o exofóricos.

Tratamiento

Como estos pacientes conservan habitualmente su sensorialidad normal (ausencia de ambliopía y VB normal), presentan buen pronóstico sensorial y motor, aunque su tratamiento normalmente es largo y laborioso. Por ello, generalmente el objetivo terapéutico es doble: Funcional (mantener o conseguir la VB normal) y estético. Los recursos terapéuticos con que contamos se resumen en tratamientos médicos y cirugía.

En el EDI nuestro objetivo es operar lo más tarde posible, ya que el mejor resultado quirúrgico que podemos obtener y que siempre buscaremos (como luego veremos), es la hipercorrección; y en niños pequeños es muy peligrosa. Por ello, al hacer el diagnóstico, optamos por un determinado tipo de tratamiento dependiendo de la edad del paciente.

Tratamiento médico

Su finalidad es intentar demorar o evitar la cirugía, y sirve para prevenir y/o corregir las alteraciones sensoriales que acompañan a este tipo de estrabismo (supresión, y, rara vez, ambliopía) y mejorar el control de la desviación (eliminar o al menos reducir los periodos de exotropía). Contamos con los siguientes recursos:

1. Refracción: El primer paso en el tratamiento de toda tropía consiste en el estudio de su refracción. Para ello, en los ED instilamos colirio ciclopléjico, 1 gota/5 minutos hasta un total de 4 y graduamos a la hora de la 1ª gota.

2. Oclusión: Se puede usar como tratamiento antiambliopía o como tratamiento antisupresivo.

Mandamos la oclusión sobre el ojo director; normalmente, 3 ó 4 horas, 2 veces al día. Explicamos a los padres que no debe ser continua porque tapamos al niño como mecanismo antisupresivo, para que al destaparle vea doble y haga un esfuerzo de fusión para mantener el control de la desviación. Son una medida muy útil y debemos usarlas siempre.

3. Lentes esféricos negativos o hipercorrección miópica: Causan una hipermetropía al paciente, con lo que se estimula la convergencia acomodativa, facilitando el mantenimiento de la ortotropia.

En niños pequeños emétropes o hipermétropes de +1+2 D con EDI descompensados mandamos gafas con una hipercorrección miópica (que toleran fácilmente) de alrededor de –3-4 D (haciéndoles hipermétropes o más hipermétropes) para que hagan más esfuerzo de acomodación para ver bien y controlen la desviación.

Tanto las oclusiones horarias como los cristales negativos son tratamientos efectivos que, aunque generalmente no proporcionan una curación definitiva (es excepcional que transformen un EDI en una exoforia a largo plazo), en niños pequeños nos ayudan a demorar el deterioro de una X(T), manteniéndoles en buenas condiciones sensoriales, y, con ello, a retrasar el momento de la cirugía hasta la edad que nos gusta operar estos estrabismos. Valoramos a los 3 meses el control de la desviación y, si es posible, si tiene o no VB normal: Si, a pesar del tratamiento, el control es malo, sentamos la indicación quirúrgica. Si el control es bueno, esperamos.

4. Ejercicios de ortóptica: El tratamiento ortóptico se limita al incremento de la amplitud de convergencia fusional en las X(T) tipo insuficiencia de convergencia con sintomatología que de lejos estén en ortoforia y de cerca en exoforia o exotropía pequeña, que son relativamente raras. Es la indicación característica y principal de la ortóptica; y el resultado, en la mayoría de los casos, es muy bueno.

También puede ser útil en pacientes con condiciones sensoriomotoras muy buenas y un ángulo de desviación muy pequeño y como tratamiento de las hipocorrecciones quirúrgicas cuando el ángulo de desviación residual también es pequeño.

Se empieza siempre haciendo ejercicios con el sinoptóforo y, cuando el paciente empieza a tener una amplitud de convergencia fusional aceptable, se pasa al espacio libre con el empleo de la barra de prismas y control con los cristales estriados de Bagolini.

5. Prismas: Son ineficaces en el tratamiento del EDI, y el resultado quirúrgico es el mismo con y sin tratamiento prismático (tras la cirugía evolucionan exactamente igual).

Sí podemos intentar poner prismas en niños con pequeñas hiper o hipocorrecciones quirúrgicas, si tenemos miedo a perder la VB. A la larga, intentaremos quitarlos si son pequeñas potencias, reduciendo de forma gradual la potencia del prisma, con lo que podemos evitar alguna reoperación (cosa excepcional). Si son potencias mayores tendremos que hacer cirugía de EC secundario o de ED residual al EDI previo.

Tratamiento con toxina botulínica

La Dra. Gomez de Liaño presentó en el Congreso de la SEO (Alicante 1998) sus primeros resultados en el tratamiento de los EDI, demostrando que eran francamente malos. Para ellos, las indicaciones actuales en el EDI son:

Tratamiento quirúrgico

Es el único tratamiento capaz de lograr la curación definitiva de un EDI. Suele ser el tratamiento al que acceden la mayoría de los pacientes, ya que en general tienden a empeorar con el tiempo; por eso, en todo niño con EDI anticipamos a la familia que existe una probabilidad alta (95%) de acabar en cirugía. Este tratamiento está indicado siempre que el tratamiento médico sea incapaz de transformar una X(T) en una exoforia.

A pesar de tener el EDI, en principio, un mejor pronóstico sensorial que cualquier otra forma de estrabismo; los resultados no son tan buenos como cabría esperar, por 3 razones:

1.º Aspiramos a obtener unos resultados perfectos (en 0 grados siempre) para mantener y, si es posible, mejorar la VB. Pretender sólo la estética es pretender muy poco; ya que son pacientes que tienen VB normal cuando no tuercen, y pueden perderla con nuestro tratamiento.

2.º Es frecuente la tendencia a la recidiva.

3.º Existen ED «pseudointermitentes» que se comportan como EDI, que en realidad son microXT descompensadas. Es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre ambos y, es posible que algunos fracasos sean en realidad microED descompensados.

1. Edad o momento de la cirugía: Preferimos e intentamos operar lo más tarde posible, por encima de los 4-6 años de edad, para que el niño desarrolle la VB adulta (no adaptable) porque sabemos que ya no la va a perder. La hipercorrección quirúrgica, unánimemente preconizada, cuando se realiza antes de los 4-6 años (en edad de VB infantil, inmadura o maleable), puede llevar (en un paciente con buena A.V. y estereopsis preoperatoria) a una ET permanente de pequeño ángulo, con todas sus perversiones sensoriales, especialmente la ambliopía y la disminución de la estereopsis (o Sd. de monofijación).

Sin embargo, sentamos la indicación quirúrgica cuando los tratamientos médicos son ineficaces para mantener el control de la desviación y se hace evidente un deterioro sensoriomotor, aunque el niño sea pequeño y no tengamos posibilidad de una certera semiología motora.

2. Planteamiento quirúrgico: Al ser característica y frecuente la tendencia a la recidiva de la divergencia, es muy importante y necesario buscar y conseguir una pequeña hipercorrección inmediata.

El mejor resultado en el postoperatorio inmediato es una pequeña ET (aproximadamente de 10 dp) con diplopia, que dura 2-3 meses. El comportamiento de cada paciente en cuanto a la evolución de esa pequeña ET es muy variable, y nunca se está libre de una recidiva que puede aparecer (incluso en los casos de hipercorrección inicial) semanas, meses o años más tarde. Por ello, en los EDI son frecuentes las reintervenciones, pero el pronóstico de éstas es muy bueno en el objetivo de 0 grados o foria perfectamente compensada.

Es importante, antes de la cirugía, explicar nuestro objetivo al paciente o su familia y prevenirles de que en el postoperatorio inicial el niño estará convergente y puede tener diplopia (que, en lugar de ser causa de alarma, constituye un elemento de buen pronóstico); así como la posibilidad de que después de algún tiempo sea necesario un reajuste quirúrgico (eventualidad que puede considerarse normal en el tratamiento de este tipo de estrabismo).

3. Cantidad de cirugía: Viene determinada por el ángulo de desviación, y se calcula sobre el ángulo máximo, que es el que debe ser corregido. No tenemos en cuenta el grado del control de la desviación; y hacemos lo mismo para una exoforia, una X(T) o una XT con igual desviación. Si pensamos que si la fusión es capaz de controlar una desviación parte del tiempo, lo hará permanentemente si le ayudamos con una operación conservadora, estamos equivocados, ya que una X(T) hipocorregida podría transformarse en una XT de menor ángulo.

4. Tipo de operación: Decidimos el procedimiento quirúrgico a efectuar en función del TIPO DE EDI según la clasificación de Burian:

• En las X(T) tipo Básico (lejos = cerca): Hacemos cirugía asimétrica monocular de resección del RM y retroinserción del RL, de acuerdo a las siguientes cifras:

Desviación (grados)

Retroinserción + Resección

RL RM
10 5 5
157 7
->20 8 8

Cuando la desviación es > de 20 grados, como los resultados son bastante inesperados, nunca hacemos un tercer músculo, sino que advertimos a la familia que, debido al ED tan grande que tiene, es muy probable que no sea suficiente una cirugía y tengamos que operarle una 2.ª vez. Sin embargo, vemos niños con 30 grados de desviación a los que hacemos 8/8 pensando que nos vamos a quedar cortos y el resultado quirúrgico es muy bueno.

Realizamos la cirugía en el ojo más desviado cuando el paciente esté bajo anestesia general profunda. Previo a la cirugía, debemos explicarlo y advertirlo al paciente o su familia; porque si no están prevenidos y el niño sale del quirófano con el ojo que no desviaba tapado, lo normal es que crean que nos hemos equivocado de ojo.

En las X(T) tipo Exceso de Divergencia (lejos > cerca): Hacemos cirugía simétrica de retroinserción bilateral de RL. Para calcular las cifras dividimos el ángulo de desviación de lejos en grados entre 2 y le sumamos 1 (lejos/2 +1): Para 10 grados: 2 retros RL de 6 mm, para 15 grados, 2 retros RL de 8.5 mm. En general, las cifras de la mayoría de los autores son mucho más pequeñas.

En las X(T) tipo Pseudoexceso de Divergencia (lejos > cerca, y tras oclusión o 2 +3 D lejos = cerca), bien compensadas de cerca (dejamos de hacer el cover con 2 +3 D y se compensan) hacemos retroinserción de ambos RL, usando las mismas cifras que para el Exceso de Divergencia. En las mal compensadas de cerca (dejamos de hacer el cover con 2 +3 D y siguen divergentes) hacemos cirugía unilateral de retroceso RL-resección RM, usando las mismas cifras que para el Básico.

En las X(T) tipo Insuficiencia de Convergencia (cerca > lejos): Hacemos cirugía simétrica de resección bilateral de RM o cirugía monocular de retroinserción RL-resección RM, calculando la cirugía según el ángulo de cerca, insistiendo proporcionalmente más en el refuerzo del RM (aumentando la resección) que en el debilitamiento del RL (disminuyendo la retroinserción) y tomando como unidad de comparación una XT básica de igual ángulo.

5. Síndromes alfabéticos y disfunciones de los oblicuos: Si la hiperfunción de los OI u OS es pequeña o moderada (+, ++), por lo general no se operan. Sin embargo, en el caso raro que esta hiperfunción sea importante (+++), efectuaremos cirugía de debilitamiento sobre dichos músculos.

La hiperfunción simultánea de los OI y OS no debe operarse; ya que la simple corrección de la desviación horizontal se acompaña de disminución o desaparición de ésta.

6. Alteraciones verticales: Las pequeñas hipertropias concomitantes y la DVD, no suelen precisar ningún procedimiento para su eliminación.

7. Tratamiento de las hipercorrecciones: El responsable de que muchas hipercorrecciones se mantengan y no disminuyan con el tiempo es muy probablemente el RM (ya que existe mayor frecuencia de dificultad de abducción cuando se hace una resección del RM que cuando se hacen retroinserciones de RL).

Si en el postoperatorio inmediato tenemos una hipercorrección mayor de 5 grados y una dificultad de abducción, o al mes de la cirugía la hipercorrección sigue estable (no va disminuyendo con el tiempo), le mandaremos hacer ejercicios de motilidad, tapando el otro ojo, para que vaya cediendo esa dificultad de abducción (inmediata a la resección del RM) y paralelamente vaya disminuyendo la hipercorrección.

Si a los 3 meses persiste la hipercorrección y el paciente era hipermétrope de 2 ó 3 D, le volvemos a graduar con ciclopléjico y le mandamos gafas con la hipermetropía. De esta forma, muchas veces estas ET secundarias a la cirugía de EDI se convierten en EC acomodativos: Sin gafas tuercen hacia adentro, y con ellas están a 0 grados y vuelven otra vez a desarrollar la VB.

Si a los 3 meses persiste la hipercorrección y el paciente no es hipermétrope, o si persiste la hipercorrección a pesar de las gafas, podemos inyectar toxina botulínica en el RM del ojo operado (si la desviación es < 10 dp) o en ambos RM (si la desviación es > 10 dp). Se inyectan bajas dosis (1,25-2,5 unidades) porque existe el riesgo de que vuelva a recidivar la divergencia. Es la indicación real de la toxina en los EDI, pero no siempre funciona: Si con la 1.ª inyección no queda en 0 o muy cerca de 0, no volvemos a pinchar, sino que lo que hacemos es reoperar.

En niños con ángulos de hipercorrección pequeños, si tenemos miedo de perder la VB, podemos intentar poner prismas, como hemos visto previamente en el tratamiento médico.

La reintervención para la corrección de esta ET secundaria no debe realizarse antes de los 6-12 meses de la cirugía, pues hasta ese momento todavía hay tendencia a la progresión de la divergencia. La excepción es cuando la ET es demasiado grande, sin tendencia a reducirse en los primeros 2 ó 3 meses (muy raro). Cuando es necesaria e inevitable, debe ser muy conservadora, por la gran tendencia a la recidiva de la X(T) después de la cirugía. Son suficientes operaciones cuya magnitud sería, en otras situaciones, demasiado pequeña para corregir iguales ángulos de desviación. Puede ser suficiente un pequeño retroceso de 3 mm de un RM.

8. Tratamiento de las hipocorrecciones: Si el paciente presenta ortotropía postoperatoria inmediata muy probablemente (en más del 90% de los casos) surgirá en un tiempo variable una nueva X(T). Si presenta una hipocorrección postoperatoria inmediata, por pequeña que sea, probablemente la reintervención será inevitable.

Aunque los tratamientos médicos son ineficaces para corregir la desviación y evitar la cirugía, los indicamos en el postoperatorio inmediato de hipocorrecciones quirúrgicas o recidivas, mientras esperamos la oportunidad de reoperar: Usamos las oclusiones horarias (para evitar la supresión) y los lentes esféricos negativos (para intentar el control de la desviación). También podemos intentar poner prismas en niños con ángulos residuales pequeños, si tenemos miedo a perder la VB, como hemos visto en el tratamiento médico.

En los casos poco frecuentes de hipocorrecciones quirúrgicas en los que el ángulo de desviación es menor de 10 dp puede ser importante la utilización de toxina botulínica.

La reintervención para la corrección del ED residual depende nuevamente del tipo de ED de que se trate y de la cirugía previamente realizada.

 

Estrabismo divergente constante

Definición

Es aquel que tuerce permanentemente tanto de lejos como de cerca, con diferentes grados de intensidad. Se consideran exotropias congénitas.

Características clínicas

Son mucho menos frecuentes que las ET congénitas. Son raras en niños sanos y se observan frecuentemente en niños prematuros o con alteraciones neurológicas congénitas. Se inician normalmente desde el nacimiento o los primeros meses de vida. Aunque pueden pasar por un período de intermitencia, generalmente progresan con rapidez a la exotropía constante. Su evolución nunca es hacia la mejoría espontánea.

Como en toda tropía permanente, los pacientes son asintomáticos: No hay astenopía (ya que no realizan esfuerzos de fusión), ni diplopía. Presentan siempre una visión panorámica (aumento del campo visual del lado del ojo desviado); por lo que previamente a la cirugía les advertiremos, sobre todo a los adultos, que pueden pasar una temporada poco confortables porque su campo visual se va a reducir y estrechar de repente.

Al igual que en las X(T), la mayoría de los pacientes tienen una refracción semejante a la de la población general no estrábica; por lo que lo más frecuente es encontrar una hipermetropía baja tradicional del niño. Sin embargo, algunos casos tienen anisometropía, lo que puede propiciar que la exodesviación sea monocular.

Características sensoriales

Al iniciarse tempranamente la desviación, las alteraciones sensoriales son importantes e intensas:

La ambliopía es más frecuente y profunda que en las X(T): Aparecerá ambliopía estrábica dependiendo de la dominancia: Si el ED es alternante puede no presentar ambliopía; si es monocular presentará ambliopía del ojo desviado (que puede ser profunda). En los casos con anisometropía (aunque la diferencia no sea grande, ej: 1 D), como puede propiciar que la desviación sea monocular, nos encontraremos una ambliopía más profunda.

Estos pacientes presentan ausencia de VB normal y podemos considerar que ésta es irrecuperable (aunque se operen tempranamente). A excepción de las microXT, presentan siempre una profunda disociación binocular en forma de supresión intensa (en el 100% de los casos) o CRA (también frecuente y que acompaña a la supresión). Los pacientes con MICROXT, asociadas o debidas a anisometropía con ambliopía profunda, hay veces que al corregir la anisometropía y la ambliopía quedan en 0 grados y recuperan la VB normal.

Características motoras

1. Desviación en PPM: Presentan una divergencia constante. Generalmente, la desviación de lejos y de cerca suele ser igual o muy parecida; y el ángulo de desviación suele ser importante (entre 25 y 40 grados), mayor que en las X(T).

2. Síndromes alfabéticos y disfunciones de los oblícuos: Son más frecuentes (aparecen en aproximadamente un 50% de los casos) y de mayor magnitud que en las X(T).

Al igual que en las X(T), la alteración de los oblícuos más frecuente es la hiperfunción de los OI, seguida de la hiperfunción de los OS y la menos frecuente es la hiperfunción simultánea de los OI y OS.

3. Alteraciones verticales: Se asocian con mayor frecuencia a alteraciones verticales que las X(T). Y pueden existir DVD asociadas (al igual que en las ET congénitas).

Tratamiento

Su objetivo es casi exclusivamente estético. Desde el punto de vista sensorial, el único beneficio que se puede ofrecer a estos pacientes es la curación o disminución de la ambliopía, ya que no es posible restablecer la VB normal.

El tratamiento medico está encaminado a corregir la ambliopía. El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección, con finalidad únicamente estética. No difiere del EDI, excepto en los siguientes detalles:

1. Edad o momento de la cirugía: En el niño, puede realizarse cuando estemos seguros de una correcta seniología motora, cosa que ocurre, en general, entre los 2,5-4 años de edad. El adulto puede operarse en cualquier momento siendo el propio paciente quien lo decide.

2. Planteamiento quirúrgico: Al ser la tendencia a la recidiva discretamente menor que en las X(T); buscamos una ortotropía inmediata, tendiendo a hipocorregir (ligera XT residual próxima a la ortotropía) para evitar la posible diplopía postoperatoria (que ocurre siempre que hay hipercorrección), especialmente en adultos, menos capaces de eliminarla. No debemos sobrevalorar dicha complicación hasta el punto de contraindicar la cirugía.

3. Tipo de cirugía: Como el ángulo de desviación suele ser igual de lejos y de cerca, generalmente hacemos cirugía de retroinserción de RL y resección de RM con cifras algo menores que en el EDI. Como el ángulo de desviación suele ser grande, si éste es mayor de 20 grados: En los niños, al igual que en el EDI, nunca hacemos un tercer músculo; y en los adultos corregimos la desviación en ambos ojos. En este sentido, las suturas ajustables y la anestesia tópica, quizás puedan ofrecer resultados mejores y esperanzadores.

La presencia de un tortícolis obliga a operar sobre el ojo y el/los músculos que lo provocan; y la presencia de limitación en las ducciones obliga a normalizarlas con la cirugía.

 

Estrabismos divergentes secundarios

1. A evolución espontánea

Los ED pueden proceder de la evolución espontánea de una X(T) descompensada por falta de tratamiento (ya que, como hemos visto, tienden a evolucionar con la edad). Son los ED aparentemente constantes: Niños mayores o adultos con un ED de larga evolución, que están en constante divergencia; y sin embargo, después de la cirugía quedan en 0 grados y tienen cierto grado de VB normal. Probablemente eran EDI (han tenido VB normal durante un tiempo); lo que hace que después de la cirugía el resultado sea más favorable. Este diagnóstico es siempre «a posteriori».

También pueden proceder, mucho menos frecuentemente de la evolución espontánea o natural de una ET: Los EC tienden a disminuir con la edad, y algunos pueden evolucionar hacia la XT, generalmente en la adolescencia. Factores determinantes de esta evolución son, de menor a mayor importancia: inicio precoz (< 2 años), ambliopía profunda unilateral, alta hipermetropía (>4 D) y parálisis cerebral. Se da en EC acomodativos que no consiguen la VB.

Tratamiento

Su finalidad es únicamente estética, siendo el tratamiento quirúrgico el único válido si la desviación es lo suficientemente importante como para causar problema estético. En cuanto al planteamiento quirúrgico: Si la XT surgió en edad temprana, la sensorialidad está modificada y no conviene hipercorregir (volver a la ET); lo ideal es buscar la ortotropia o una pequeña XT. Si la XT surgió en edad adulta y no es muy antigua, no se han podido producir los cambios sensoriales; y lo mejor es hipercorregir discretamente (volver a una pequeña ET), pues cualquier hipocorrección provoca una recidiva de la XT.

 

2. ED postquirúrgico

Es aquel que aparece como consecuencia de la cirugía de una ET (hipercorrección quirúrgica). Su incidencia real es desconocida, ya que aumenta progresivamente con los años (puede aparecer meses, años y décadas después de la cirugía) y puede estar enmascarado por medios ópticos.

Etiología

Puede deberse a:

Existen factores de mal pronóstico: 1. La cirugía ultraprecoz; 2. La presencia de una ambliopía previa; 3. La hipermetropía elevada; 4. El retroceso simultáneo de ambos RM; 5. Las grandes resecciones de los RL; 6. Los grandes retrocesos de los RM.

En la mayoría de los casos, estas hipercorrecciones son imprevisibles y no controlables, a pesar de exámenes precisos. Y, aunque no siempre sea provocado por un error diagnóstico, de dosificación o técnico, se considera un estrabismo yatrogénico.

El momento de aparición puede ser desde inmediato a la cirugía de ET a años más tarde.

Cuando la XT aparece antes de los 3 meses (XT precoz) sospecharemos que ha habido un error por nuestra parte (diagnóstico, de dosificación o técnico).

Si es severa y aparece inmediatamente después de la cirugía (al día siguiente), sospecharemos la posibilidad de pérdida del RM: Conviene reoperar inmediatamente, pues es más facil localizar el músculo porque todavía podemos encontrar el hilo de sutura en la extremidad del mismo.

Si es lenta y tardía, sospecharemos la posibilidad de deslizamiento del RM, que se desplaza hacia atrás dentro de su vaina insertada correctamente en la esclera. Conviene reoperar casi inmediatamente. Si se encuentra la vaina, es más fácil localizar el músculo en su interior; una maniobra intempestiva puede provocar la pérdida de este valioso punto de referencia y transformar el caso en el músculo perdido, mucho más grave.

Si la XT aparece después de los 6 meses (XT tardía) sospecharemos la presencia de modificaciones inervacionales o factores estáticos.

Tratamiento

Lo mejor es intentar evitar su aparición, reduciendo los factores de riesgo conocidos y meditando las reintervenciones de ET residuales inferiores a 10 grados.

Tratamiento médico

Su objetivo es reducir el ángulo de desviación y, si es posible, evitar la cirugía. Consiste en actuar sobre la acomodación reduciendo la corrección de la hipermetropía o prescribiendo cristales negativos, según el caso. Puede ser eficaz cuando la XT consecutiva es reciente, la divergencia es pequeña y no existe tortícolis ni limitación en las ducciones. Sin embargo, el resultado es temporal.

Tratamiento quirúrgico

Es el tratamiento de elección si la desviación es lo suficientemente importante como para causar problema estético.

Es importante, si es posible, conocer la cirugía previa de EC (músculos y cifras); por lo que, si no le hemos operado nosotros, preguntaremos quién le ha operado (para saber a qué nos vamos a enfrentar), pediremos un informe (que a veces nos falsean) y buscaremos las cicatrices conjuntivales con la lámpara de hendidura.

Existen unas recomendaciones básicas: 1. Abordar el caso como nuevo (tratar el ED secundario como a un ED primario). 2. Realizar retroinserciones en lugar de resecciones. 3. Operar músculos no operados. 4. Operar el ojo no operado. 5. Operar el ojo más divergente y el amblíope. Sin embargo, a veces no se pueden cumplir, porque no podemos ignorar que los músculos han sido alterados en cuanto a su inserción anatómica, su longitud y su tensión.

Generalmente no podemos llevar un protocolo quirúrgico previamente establecido, aunque debemos hacer un meticuloso diagnóstico preoperatorio; son la experiencia del cirujano y la información intraoperatoria (hallazgos encontrados durante la cirugía) los que sugieren una determinada pauta de actuación.

Son frecuentes las reintervenciones, ya que con frecuencia los músculos ya han sido intervenidos, por lo que la respuesta a la nueva cirugía puede ser imprevisible.

1. Planteamiento quirúrgico: Es similar al que hemos visto en las XT secundarias a evolución espontánea de una ET. Si surgió en edad temprana, buscar la ortotropía o una pequeña XT; si surgió en edad adulta y no es muy antigua, buscar una pequeña ET.

2. Tipo de cirugía: Depende del tipo de XT que tengamos, y su cuantía, del ángulo de desviación (sin olvidar eliminar totalmente la acomodación).

Son frecuentes las limitaciones en las ducciones, por lo que debemos explorarlas bien y, si están alteradas, normalizarlas con la cirugía.

Si la adducción está limitada: Puede deberse a un RM débil (excesiva retroinserción) o a un RL tenso (excesiva resección o fibrosis progresiva): Si las ducciones pasivas son negativas: Realizaremos el avanzamiento del RM ± resección del mismo ± retroinserción de uno o ambos RL, según se precise. 2. Si las ducciones pasivas son positivas: Realizaremos una retroinserción del RL ± retroinserción de la conjuntiva temporal, ± avanzamiento y/o resección del RM. Cuando sea necesario realizar el avanzamiento de uno o ambos RM a su inserción primitiva (con o sin resección), valoraremos el test de elongación muscular (su elasticidad o rigidez) y el test de ducción pasiva intraoperatorios, para saber lo que podemos avanzar y/o resecar y evitar limitaciones en las ducciones postoperatorias.

La presencia de un tortícolis obliga a operar el ojo y los músculos que lo provocan.

3. ED sensorial o esencial

Es aquel que aparece en ojos con amaurosis o con ambliopía profunda, bien por alteraciones orgánicas (lesiones corneales, cataratas, lesiones retinianas,…) o funcionales (anisometropía importante). Es poco frecuente.

Los ojos que no ven, tienden con frecuencia, por la falta de nitidez de la imagen en un ojo que obstaculiza la fusión, a la pérdida del paralelismo binocular con la aparición de estrabismos secundarios (ET o XT). Se dice que, cuando la pérdida funcional ocurre en la infancia, hay tendencia a la ET y, cuando ocurre en el adulto, a la XT. Puede suceder que en la infancia presentase una ET y que con la edad (por la tendencia fisiológica con los años a la disminución de la convergencia, favorecida por la falta de freno de la VB) el ojo ambliope se enderece y se transforme en XT.

Tratamiento

El tratamiento médico va dirigido a la curación funcional, que sólo se consigue si no existen lesiones orgánicas (o éstas son curables y se tratan precozmente) y el diagnóstico y tratamiento son precoces (durante el periodo de desarrollo visual). El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección y su objetivo suele ser exclusivamente estético. Buscaremos la ortotropia o una ligera XT postoperatoria. Preferimos, habitualmente, operar en un primer tiempo el ojo amblíope o amaurótico; aunque si la desviación es importante, puede ser necesario intervenir los 2 ojos. Son frecuentes las reintervenciones, ya que, al ser un ojo que no ve, va a dar siempre la impresión de que no está bien y va a tener como característica la inestabilidad angular.

 

4. A parálisis del III y IV par

La parálisis del III par completa va a presentar ptosis, midriasis, exotropía e hipotropía (parálisis de toda la musculatura ocular extrínseca, excepto el RL y el OS). Si es incompleta, habrá exotropía siempre que esté afectado el RM.

En la parálisis del IV par de larga evolución (ej: casos congénitos que vemos tardíamente) es posible encontrar una exotropía (o endotropía) como desviación evidente y una alteración vertical, que a veces no somos capaces de diagnosticar (porque no podemos explorar adecuadamente los oblicuos o porque no nos detenemos demasiado en la exploración). Puede suceder que tras la cirugía, tengan un tortícolis secundario a dicha alteración vertical debida a una parálisis del IV par (mientras existe supresión a consecuencia del ED no hay tortícolis que reaparece con la fusión tras la cirugía).

 

5. A síndromes restrictivos

En el síndrome de retracción de Duane II hay una XT con limitación de la adducción.