Acta Estrabológica 2001


Curso Básico

Amparo Berral Yerón, María Anguiano

Diagnóstico y tratamiento del estrabismo vertical


ESTRABISMO es toda situación en la que los ejes visuales no se cruzan sobre el objeto que se mira.

ESTRABISMO VERTICAL es la situación en la que los ejes visuales pasan por encima o por debajo del objeto de fijación.

Características: Estos estrabismos van a diferenciarse de los horizontales, principalmente en que:

Para estudiar los estrabismos verticales, hemos de centrarnos primero en el estudio de la motilidad vertical.

 

Músculos y acciones musculares monoculares

Los músculos extraoculares son simétricos con respecto al plano nasal, por lo que todo lo que estudiemos para el ojo derecho podemos superponerlo al ojo izquierdo.

El ojo realiza movimientos de rotación y de traslación, pero estudiaremos sólo los de rotación, ya que los de traslación son despreciables.

Hemos de estudiar pues un:

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Fig. 1. Ejes de Fick.

 

Ejes de FICK

 

PPM y posiciones diagnósticas

Los músculos extraoculares son músculos largos, con un origen orbitario y una inserción escleral. Al contraerse el músculo, desplaza el globo ocular realizando un movimiento de rotación sobre los ejes de Fick.

Este movimiento dependerá de la relación de la línea de acción muscular con respecto al eje visual, como veremos más adelante. Será por tanto diferente según la posición en la que se encuentre el ojo al iniciar el movimiento.

Los movimientos oculares serán pues distintos si los estudiamos mirando de frente o en cualquier otra posición.

PPM es la posición de los ojos en la mirada de frente. Corresponde a la posición que tienen los ojos cuando miran un objeto situado en el infinito, en el centro de su campo visual y a la altura de los ojos, estando la cabeza recta. En esta posición los músculos tienen una acción compleja sobre los tres ejes, ya que su línea de acción muscular no coincide con el eje visual.

Si colocamos el ojo de forma que hagamos coincidir el eje visual con la línea de acción muscular de un determinado músculo, tendremos que en esa posición la acción principal del músculo será máxima y simple (ya que anulamos las acciones secundarias). Esta posición será su posición diagnostica.

Tendremos por tanto:

 

Músculos y acciones musculares

Los músculos de ambos ojos están situados simétricamente con respecto a la línea media del cuerpo, plano nasal. Estudiaremos las acciones musculares del ojo derecho, ya que, debido a esta simetría, los músculos del ojo derecho y del ojo izquierdo tendrán la misma acción (abducción,...) aunque varíe el sentido del movimiento.

Por ejemplo. El oblicuo superior del ojo derecho gira su córnea (punto de referencia las XII horas) en sentido horario, hacia nasal, es por tanto inciclotorsor. El oblicuo superior del ojo izquierdo gira la córnea en sentido antihorario, pero la dirección del movimiento es también hacia nasal, es por tanto inciclotorsor.

Músculo recto superior

Esquema de vista superior /lateral.

Su línea de acción muscular sería la que une su inserción orbitaria con el punto medio de la inserción escleral.

Su plano de acción será el definido por la línea de acción y el centro de rotación

Si contraemos los músculos en PPM:

Su acción principal será de elevación ya que al ser anteecuatorial, cuando se acorte el músculo tirará de la inserción muscular hacia arriba girando sobre el eje X.

Como su plano de acción no contiene al eje visual, existen otros componentes de giro sobre el eje anteroposterior de inciclotorsión y sobre el eje vertical de aducción.

— Acción en PPM: elevador, inciclotorsor, aductor.

Si hacemos girar el globo hacia ABD de 23º, tendremos el eje visual contenido en el plano de acción muscular y las acciones secundarias se anularán, quedando sólo la acción de elevación. Ésta será su posición diagnóstica.

Tenemos pues que la posición diagnóstica del RS derecho será la mirada arriba-derecha y para el RS izquierdo será la mirada arriba-izquierda.

Músculo recto inferior

En PPM su plano de acción no coincide con el eje visual tendrá por tanto acción compleja.

Al contraerse tirará de la zona inferior de la esclera hacia atrás, con lo que el globo se desplazará hacia abajo, será por tanto depresor.

Sobre el eje anteroposterior, desplazará la extremidad inferior de la córnea hacia nasal y la extremidad superior hacia temporal, siendo por tanto exciclotorsor.

Estas dos acciones son opuestas a las del RS (debido a su posición antagónica).

Como la inserción es temporal, desplaza el ojo hacia dentro, aducción, igual que el recto superior.

Si hacemos girar el globo hacia ABD de 23º, tendremos el plano de acción muscular paralelo al eje visual y las acciones secundarias se anularán, será sólo depresor. Ésta será su posición diagnóstica.

Tenemos pues que la posición diagnóstica del R: inferior derecho será la mirada abajo-derecha y para el R. inferior izquierdo la mirada abajo-izquierda.

Músculo oblicuo superior

En el esquema de vista superior vemos cómo su inserción anatómica es en el anillo de Zinn, desde donde se dirige a la troclea y se refleja hacia atrás para alcanzar la esclera en su zona súpero-temporal mediante un amplio tendón en abanico, cuyas fibras anteriores van casi paralelas al ecuador.

La primera parte (Pretroclear) no tiene significación motora ya que el tendón se desliza por el agujero troclear y podemos considerar la troclea como la inserción orbitaria.

Tenemos pues:

La acción principal en PPM se realizará sobre el eje anteroposterior acercando la extremidad superior de la córnea a la zona nasal (gracias a sus fibras anteriores), es inciclotorsor.

Las fibras posteriores rotarán el ojo hacia fuera y hacia abajo: abductor y depresor.

Si rotáramos el ojo en aducción de 54º, y el eje visual estuviese contenido en el plano de acción las acciones rotadora y abductora se anularían.

En la posición diagnóstica de ADD será principalmente depresor y esta posición diagnostica será la mirada abajo-izquierda para el OS derecho y la mirada abajo-derecha para el O.S. izquierdo.

Músculo oblicuo inferior

Es un músculo alargado que se inserta en la zona ínfero-interna de la órbita y se dirige hacia fuera y atrás, rodeando la parte inferior del globo como una hamaca hasta insertarse junto al borde inferior del recto externo.

En PPM su acción es compleja.

Al contraerse en PPM hace girar el ojo sobre el eje anteroposterior acercando la extremidad inferior de la cornea hacia dentro y por tanto girando la extremidad superior hacia fuera = exciclotorsor.

Como su inserción es retroecuatorial, al contraerse girará la porción póstero inferior hacia delante siendo por tanto elevador. Al ser su inserción temporal y posterior provocará que al acercarse el extremo posterior hacia nasal, la córnea gire hacia temporal, abductor.

Éstas serán las acciones secundarias en PPM.

Si colocáramos el globo en la posición de ADD de 53º, las acciones rotadoras y abductora se anularían, y el OI sería solo elevador, que es su acción principal en la P.D.

La posición diagnóstica del oblicuo inferior derecho será pues la mirada arriba-izquierda y la del O. inferior izquierdo la mirada arriba-derecha.

Resumen de las acciones musculares (fig. 2)

Músculos del plano superior — inciclotorsores

plano inferior — exciclotorsores

Músculos rectos — aductores

oblicuos — abductores

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Fig.
2. Esquema de van der Hoeve.

 

Movimientos binoculares

Hasta ahora hemos considerado sólo los músculos del ojo derecho y hemos estudiado sus acciones aisladas. Estas acciones las llamaremos ducciones en el estudio clínico del paciente, al que nos referiremos mas adelante.

Pueden ser de dos tipos:

El ejemplo típico es la convergencia

Hemos ido moviendo los músculos (en la animación de motilidad ocular) y dirigiendo los ojos hacia distintas posiciones. En la práctica estas posiciones hacia las que podemos girar los ojos se resumen en nueve principales y las llamamos posiciones diagnósticas de la mirada (fig. 3).

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Fig.
3.

 

Versiones

Las versiones las denominamos según la dirección del movimiento desde P.P.M hacia las diferentes posiciones diagnósticas de la mirada:

Con ellas estudiamos los pares musculares o músculos yuntas.

Cooperación motora

Para estudiar los movimientos oculares hemos de considerar que ambos ojos actúan simultáneamente por lo tanto los movimientos oculares serán siempre binoculares.

Cuando los ojos realizan un movimiento en una determinada dirección, todos los músculos extraoculares participan en ese movimiento, unos contrayéndose y otros relajándose, es lo que llamamos cooperación motora.

Los músculos que se contraen son llamados agonistas para ese movimiento y son sinergistas entre sí. Los que se oponen al movimiento son los antagonistas.

Los músculos del mismo ojo serán homolaterales y los del otro contralaterales.

Tendremos por tanto:

Homolateral cuando dos músculos del mismo cooperan en un determinado movimiento. Ej. Recto superior y O. inferior en la mirada hacia arriba.

Contralateral = yunta. Forman los pares musculares.

Antagonista = el que se opone al movimiento:

Homolateral.

Contralateral.

Los músculos yuntas son los que llevan los ojos a una misma posición diagnóstica de la mirada, así tendremos dos músculos yunta en cada PDM.

Iremos viendo los diferentes pares musculares (yuntas) y la posición D de la mirada en la que debemos explorarlos.

 

Leyes de inervación motora

MÚSCULOS YUNTA: Son los sinergistas contralaterales. Se exploran en las posiciones oblicuas (los pares músculos verticales) y en las miradas derecha e izquierda (para los rectos horizontales), como podemos estudiar en la animación de Motilidad ocular haciendo mirar los ojos en las diferentes posiciones diagnosticas.

 

Nomenclatura

Hemos de conocer la nomenclatura de las alteraciones que nos podemos encontrar: llamamos hipertropía: cuando un ojo está más alto que otro, e hipotropía cuando está más bajo. Podemos denominarla de varias formas:

 

Exploración del paciente

Hemos estudiado teóricamente las acciones musculares, los movimientos coordinados y cómo podemos explorarlos. Vamos ahora a colocarnos delante de un paciente y vemos cómo hemos de proceder a su exploración.

El primer paso será determinar si hay alteración vertical el PPM y en las diferentes posiciones diagnósticas. Y medir la desviación.

 

Medida de la desviación

La podemos cuantificar más o menos dependiendo de la posición que estemos estudiando.

Podemos hacer un esquema de las PDM e ir anotando las alteraciones que encontramos en cada versión.

Si el paciente tiene visión binocular: Podemos medir con Varilla de Maddox y barra de prismas en PPM y en las versiones laterales, tanto de lejos como de cerca.

Estudiaremos primero al paciente en PPM

Estudio en PPM

Comenzaremos por estudiar si hay desviación en PPM realizando un COVER TEST sobre el ojo fijador y valoramos que movimiento realiza el otro ojo.

Podemos medir la desviación con Barra de prismas. Los prismas se colocan con el vértice en la dirección de la desviación. Si queremos medir una hipertropía pondremos la barra de prismas verticales con la base hacia abajo delante del ojo hipertrópico.

Exploraremos tanto de cerca como de lejos.

En PPM determinamos:

Hemos de tener en cuenta que cuando una alteración es más manifiesta

LejosIndica alteración de los músculos verticales.

CercaIndica alteración de los músculos oblicuos.

Posteriormente realizamos COVER sobre el otro ojo para determinar si la alteración es muscular o inervacional.

Estudio en lateroversiones

Valoramos si la alteración vertical aumenta o disminuye con respecto a PPM y en qué lateroversión es mayor.

Podemos medir con prismas y tanto de cerca como de lejos.

Método

Para explorar lateroversiones de cerca, usamos la linterna.

Para explorarlas de lejos usamos el punto de fijación a 5 m y vamos movilizando la cabeza del paciente:

Valoración de la desviación en cruces

Cuando el paciente no tiene visión binocular, no podemos medir su ángulo basándonos en la diplopía y la medida con prismas. Mediremos las hiperfunciones dándole un valor relativo en cruces, según la desviación vertical sea mayor o menor:

+ cuando la desviación sólo es manifiesta en la posición diagnóstica (oblicua).

++ se aprecia claramente.

+++ la desviación es muy evidente.

 

Estudio de las versiones

Lo realizamos:

Fijando un ojo (fig. 4)

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Fig.
4.

Método

Hacemos fijar un ojo y estudiamos el movimiento del ojo no fijador (controlando siempre que no fije)

Estudiamos el par muscular.

Hallazgos e interpretación

Las versiones nos sirven principalmente para estudiar la coordinación binocular de los movimientos conjugados y ver si un músculo está hipo o hiperfuncionante con respecto a su yunta.

Al realizar las versiones podemos encontrarnos:

Si encontramos:

Si hemos encontrado una Hiperacción hemos de diferenciar si ésta es muscular o inervacional.

Para ello hacemos que el ojo hiperactivo tome la fijación y vemos que movimiento realiza el otro. Por ejemplo, fijando el ojo derecho tenemos una Hiperacción del ojo izquierdo en aducción. Hacemos ahora fijar al ojo izquierdo (bajará para tomar la fijación) y observamos qué movimiento realiza el ojo derecho:

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Fig.
5.

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Fig.
6.

 

Estudio de las ducciones

Primero estudiaremos las ducciones activas, es decir las que el paciente realiza voluntariamente por la contracción de sus músculos oculomotores.

Las realizamos tapando el ojo que no queremos explorar y solicitando al paciente que mire en las diferentes posiciones diagnósticas.

Nos podemos encontrar:

Ducciones pasivas

Son las que realiza el examinador movilizando el músculo pasivamente con la ayuda de una pinza intentando movilizar el ojo en una determinada dirección. Se realiza con anestesia tópica de la conjuntiva.

Test de ducción pasiva: Podemos encontrar:

Normalmente es una prueba intraoperatoria.

Si sospechamos alteración de los oblicuos haremos la Maniobra de Bielschowsky

Maniobra de Bielschowsky (fig. 7)

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Fig.
7.

Se basa en el fenómeno de compensación torsional de los ojos a la inclinación lateral de la cabeza.

Al inclinar la cabeza sobre hombro derecho, la córnea del ojo derecho ha de realizar un movimiento compensador de inciclo solicitándose la contracción de los músculos inciclotorsores O.S y R.S. (sinergistas en la acción torsora). Estos músculos son antagonistas en la acción vertical por lo que en condiciones normales anulan su acción vertical y no hay hipo ni hipertropía.

Supongamos una parálisis del oblicuo superior del OD, al inclinar la cabeza sobre el hombro derecho, se solicitará la contracción de OSD y RSD pero en este caso, al contraerse solo el RSD se provocará hipertropía. Diremos que la maniobra de Bielschowsky es positiva hacia hombro derecho.

No es patognomónica del oblicuo superior.

 

Exploración del paciente sin visión binocular

La exploración del paciente va a depender de que éste tenga o no visión binocular.

En el paciente sin visión binocular solo podemos, en resumen:

Valoración de las torsiones en fondo de ojo (fig. 8)

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Fig.
8.

Para valorar las torsiones en el fondo de ojo, consideraremos que:

Normalmente papila y mácula están alineadas, de forma que una línea horizontal que pase por la mácula pasará casi por el centro de la papila o en la mitad inferior.

Cuando un ojo gira hacia inciclotorsión, la papila que es nasal gira hacia abajo quedando en un plano inferior a la mácula. La línea paseará por la parte superior de la papila.

Si nosotros lo estudiamos con retinógrafo o con el oftamoscopio directo, ésta será la imagen que tendremos, pero si estudiamos con lente de 90 y lámpara de hendidura (con la hendidura horizontal, haciendo de línea de referencia), la imagen es invertida y quedará: la línea por la zona superior a la de la papila.

En caso de exciclo ocurrirá lo contrario.

Cuando exploramos Lámpara de hendidura y Lente de 90 (fig. 9), la cosa se complica, pues la lente invierte la imagen. Tendremos:

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Fig.
9.

 

Exploración del paciente con visión binocular

Si el paciente mantiene visión binocular a pesar de la desviación, podrá presentar diplopía manifiesta en alguna posición o bien tortícolis compensador y además nos permitirá medir la desviación con métodos subjetivos que provoquen la diplopía o la confusión.

Valoración del tortícolis

Tortícolis ocular es la posición compensadora de la cabeza.

Dependerá siempre de la posición de fijación del ojo director.

Estudiaremos:

El tortícolis puede ser simple o tener dos o más componentes horizontal, vertical y torsional. En los estrabismos verticales el tortícolis se debe a una alteración de los músculos verticales u oblicuos cuyas acciones son complejas, será siempre complejo.

Exploración

El tortícolis vertical se realizará sobre el eje X horizontal y nos encontraremos el paciente con el mentón elevado o deprimido.

Por ejemplo, si encontramos el mentón elevado indicará que el ojo fijador esta en hipotropía y el paciente ha de girar la cabeza hacia arriba, elevando el mentón, para que los ojos puedan mirar de frente.

Si encontramos un tortícolis con mentón deprimido hemos de pensar que el ojo fijador está en hipertropía.

El T. horizontal se realizará sobre el eje Z y la cabeza estará girada hacia la derecha o izquierda.

T. torsional se realizará sobre el eje antero posterior y nos podemos encontrar la cabeza girada sobre hombro derecho o sobre hombro izquierdo.

Lo referiremos al ojo fijador y diremos que está girado sobre el hombro del mismo lado o contralateral.

Tenemos que tener en cuenta que la córnea ha de mantener su extremidad superior (XII) en el meridiano vertical.

La cabeza se inclina sobre el hombro del mismo lado o del contralateral dependiendo de cómo fije el ojo director:

Valoración de la diplopía

El estudio de la diplopía comienza en la anamnesis. Al hacer la historia clínica, siempre hemos de preguntar si hay o ha habido diplopía y cómo es la desviación de las imágenes. Vertical u horizontal, en PPM o en alguna otra posición de la mirada, insistiendo en que sea diplopía binocular, es decir que la diplopía desaparezca al cerrar un ojo.

Consideraciones previas

Para interpretar la diplopía vertical hemos de tener en cuenta que la localización de un objeto en el espacio depende de la zona de retina que impresione: la mácula localiza derecho adelante, la hemirretina superior localiza en el campo visual inferior y la hemirretina inferior en el campo visual superior.

Cuando una ojo se desvía hacia arriba o abajo, su polo posterior se desplaza en sentido contrario, de forma que en una hipertropía, la imagen del ojo desviado impresionará un punto de la hemirretina superior y será localizado en el campo visual inferior.

El objeto de fijación será percibido por dos puntos retinianos no correspondientes la mácula del ojo director y un punto de la hemirretina superior del ojo hipertrópico y será visto en dos localizaciones diferentes y percibido como doble.

Conclusión

Si la imagen diplópica es localizada más baja: el ojo está en hipertropía.

Si la imagen diplópica es localizada más alta: el ojo está en hipotropía.

Método de exploración

Utilizamos un cristal rojo que ponga de manifiesto la diplopía e identifique el ojo explorado.

Para explorar podemos utilizar la luz de una linterna sola o bien interponer una varilla de cristal en este caso la imagen diplópica será percibida como una línea de luz y podemos estudiar su inclinación.

Exploraremos haciendo mirar con ambos ojos abiertos y llevaremos la linterna a las posiciones diagnósticas estudiando la diplopía en cada una de ellas.

Interpretación y medida

Si el paciente con cristal rojo en ojo derecho nos refiere que la luz roja está por debajo de la blanca sabremos que el ojo derecho está en hipertropía.

MEDIDA:

Colocamos barra de prismas vertical con base inferior sobre el mismo ojo hasta compensar la desviación. La medida de este prisma será la magnitud de la desviación en esa posición.

Si colocamos la barra sobre el ojo contralateral: la pondremos con base superior.

Hay que tener presente que la dirección en la que la separación de las imágenes es máxima corresponde a la acción del músculo parético y que la imagen que al paciente le aparece más distal de las dos pertenece al ojo paralizado.

Medida de la desviación con la V. de Maddox

Se basa igualmente en el estudio de la desviación de la imagen diplópica. En este caso utilizamos como artefacto la varilla de Maddox.

Esta varilla es un cristal formado por muchas estrías que transforman la luz en una raya perpendicular a la dirección de la varilla

Al ser un método muy disociante, pondrá de manifiesto toda la desviación tanto manifiesta como la latente que pueda estar compensada por la fusión. Estudiará la foria vertical.

En el caso de la parálisis del oblicuo superior (la parálisis más frecuente) el paciente puede desarrollar una gran amplitud de fusión vertical y la desviación obtenida con la Varilla de Maddox, será mayor que la obtenida estudiando la diplopía con cristal rojo.

Método

Para realizarlo colocamos la varilla de Maddox con las estrías en sentido vertical, para que el paciente perciba una raya horizontal, al mirar el punto luminoso de fijación.

Hacemos mirar un punto de luz con ambos ojos abiertos y la varilla delante de un ojo y preguntamos al paciente si la raya horizontal pasa por el punto de luz o no.

Interponemos prismas verticales hasta que la raya pase por la luz.

Interpretación

Podemos encontrarnos:

Lo realizamos haciendo mirar un punto de luz situado a 5 m (estudio de lejos) y también lo realizaremos a 33 cm.

Medida de la torsión con V. Maddox con nivel

La varilla de Maddox con nivel es una varilla montada sobre una montura circular que permite girar la raya de luz cuando es percibida inclinada y alinearla. Tiene un nivel superior que permite comprobar en todo momento que la varilla está perfectamente vertical (sin inclinaciones).

El método es similar al anterior. Lo realizamos colocando la varilla delante de un ojo, pedimos al paciente que mire la luz con ambos ojos abiertos y nos diga si la raya está recta o inclinada. Si está inclinada le pediremos que la enderece y medimos los grados de torsión.

Hess Lancaster

Se basa en el principio de la confusión. En cualquier desviación ocular, la mácula del ojo sano recibe la imagen del objeto fijado, pero la mácula del ojo desviado recibe otra imagen diferente y se origina el fenómeno de confusión (cuando dos objetos diferentes forman su imagen sobre un par de puntos correspondientes, son vistos superpuestos).

Explora el ángulo subjetivo y precisa correspondencia retiniana normal. Cada ojo fija un objeto diferente de manera que un ojo no pueda ver el del otro.

La disociación ocular se obtiene mediante gafas rojo-verde (colores complementarios) de forma que el ojo que interpone el cristal rojo (convencionalmente ojo derecho) no ve más que la luz roja y no la verde y el ojo que interpone el cristal verde sólo ve la luz verde y no la roja.

El examinador proyecta una hendidura de luz (verticalmente) y se pide al paciente que proyecte la suya (horizontalmente) de forma que las vea superpuestas, formando una cruz. La relación entre ambas mide el ángulo de desequilibrio óculo motor.

Si usamos cristal rojo en ojo derecho y el examinador proyecta la luz roja, el paciente está fijando con el ojo derecho (cristal rojo) y proyectando la hendidura del ojo izquierdo: gráfica del ojo izquierdo (exploramos el ojo izquierdo).

Cuando intercambiamos las linternas el paciente fija con el ojo izquierdo (verde) y proyecta la luz roja, exploraremos el ojo derecho.

La pantalla sobre la que se proyecta está colocada a un metro de forma tal que una desviación de un centímetro corresponde a una dioptría y los 7 cm de cada cuadrícula corresponden a 7 dioptrías, unos 4º.

Interpretación

Para interpretar los resultados hemos de tener en cuenta que, cuando la luz del paciente queda hacia atrás, indica excursión menor en esa dirección y corresponderá a una hipofunción muscular y cuando la excursión es mayor, la gráfica más grande, indicará Hiperacción.

Determinaremos:

Ventajas

Es fácil y rápido de realizar. Útil para el estudio de las parálisis.

Inconvenientes

Estudia sólo el campo central. Rápida concomitancia. Precisa visión binocular y mide solo la desviación subjetiva.

 

Hess-Lancaster

El Hess Lancaster es una prueba basada en la confusión que es la percepción a nivel cerebral de dos imágenes distintas correspondientes cada una a la fóvea de un ojo.

Para realizar esta prueba necesitamos además de la pantalla de Hess una gafa rojo verde y dos linternas también rojo verde (colores complementarios).

Le colocaremos al paciente el cristal rojo sobre el ojo derecho y le daremos la linterna verde. El examinador tendrá a su vez la roja. El color rojo será visto exclusivamente con el cristal rojo y el color verde con el verde. El examinador proyectará su linterna roja sobre uno de los puntos de la pantalla. Le pediremos al paciente que superponga su linterna verde sobre la roja. El paciente percibirá la luz roja sólo con el ojo derecho y proyectará con la linterna verde que sólo la vera con el ojo izquierdo. En resumen percibirá con el ojo derecho y proyectará con el izquierdo. Anotaremos en la gráfica donde proyecta el paciente su linterna. Si no existe estrabismo ambas imágenes coincidirán, si están separadas tendrá una desviación equivalente estrabismo a la distancia entre ambas imágenes. Repetiremos este proceso sobre el resto de puntos de la pantalla y anotaremos cada vez donde sitúa el paciente su linterna. Como el ojo que proyecta es el izquierdo la gráfica representará a este ojo. Después invertiremos las linternas de manera que el paciente localizará con el verde, ojo izquierdo y proyecta con el cristal rojo, ojo derecho, trazaremos así la gráfica del ojo derecho.

El Hess estudia solo los 15º centrales del campo, por lo que la concomitancia aparece rápidamente. Es una prueba fácil y rápida de realizar, pero precisa visión binocular y CRN.

 

Sinoptómetro

Es un aparato con unos brazos móviles que permite, entre otras pruebas, realizar estudios de la medida del estrabismo en distintas posiciones. La gran movilidad de sus brazos nos permitirá estudiar el estrabismo en miradas tan extremas como de 30º grados arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda así como cualquier combinación de ellas. La medición de la desviación vertical va a ser muy precisa, no lo es, sin embargo, tanto en la desviación horizontal.

Si el paciente tiene visión binocular le realizaremos un estudio en 49 posiciones fijando cada ojo, 98 en total. Le proyectaremos al paciente, por ejemplo, un cuadrado y un punto y le preguntaremos al paciente si el punto está dentro del cuadrado. Si está dentro el paciente no presentará estrabismo en esa posición, si en cambio el punto está fuera iremos moviendo los brazos del sinoptómetro hasta que ambas estén encajadas, el valor que leamos en ese momento será equivalente a la desviación del paciente.

En los pacientes que no tienen visión binocular no lo podremos realizar así, sino que le pediremos que mire alternativamente a cada uno de los dibujos e iremos moviendo los brazos del sinoptómetro hasta que la desviación esté totalmente neutralizada. El valor que leamos será también equivalente a la desviación. Como es una ardua tarea lo vamos a realizar sólo en 9 posiciones fijando cada ojo, 18 en total, elegiremos para ello las más representativas, que nos ayudaran a diferenciar donde es mayor la desviación y así decidir que músculo debemos operar.

Vamos a realizar un repaso de los más importante que hemos visto hasta ahora que es la exploración motora. Cuando exploramos a un paciente partimos siempre de PPM, aquí realizamos el covertest y nos fijamos si el paciente tiene estrabismo, valoraremos el movimiento no la sensación, si éste es horizontal o vertical o si ambos están asociados. Precisaremos qué ojo está por encima y si el movimiento es conjugado o no. Pasaremos después a explorar una posición diagnóstica por ejemplo en la versión arriba a la derecha donde estudiaremos el recto superior del ojo derecho y el oblicuo inferior del ojo izquierdo, nos fijaremos si existe desviación y que ojo está por encima. Exploraremos después la mirada abajo a la derecha, aquí estudiamos el recto inferior del ojo derecho y el oblicuo superior del ojo izquierdo. Recordad que no es lo mismo la acción de un músculo que su posición diagnóstica. De aquí pasaremos a la mirada arriba a la izquierda donde estudiaremos el recto superior del ojo izquierdo y el oblicuo inferior del ojo derecho. Y por último a la posición abajo a la izquierda, recto inferior del ojo izquierdo y el oblicuo superior del ojo derecho. No tiene que ser precisamente en este orden, cada uno debe tener su secuencia y realizarlo siempre en el mismo orden para que no nos olvidemos de ninguno de los pasos. Comprobaremos por último si existe síndrome alfabético valorando la desviación en la mirada recto arriba y abajo. La exploración motora se debe realizar tanto de lejos como de cerca. Si existe desviación vertical la mediremos en PPM con barra de prismas, como ya nos han explicado y la valoraremos en el resto de posiciones diagnósticas en cruces. En las versiones valoraremos si la hiperacción es de una, dos o tres cruces y si son de tipo muscular, si sigue la ley de Hering o inervacional si no la siguen.

Lo más importante en los estrabismos es la exploración, nos va a aportar, si somos meticulosos todos los datos necesarios que nos llevarán al diagnóstico. El resto de pruebas nos confirmarán el diagnóstico y nos ayudarán a decidir el músculo a operar.

Expuestas todas las pruebas que realizamos vamos a repasar cuatro cuadros específicos que son:

 

Hiperacción del oblicuo inferior

La hiperacción del oblicuo inferior se puede presentar de una manera aislada, asociada a endotropía y también, aunque en menor porcentaje, asociada a exotropías. Ya nos han explicado que el del oblicuo inferior se estudia en la mirada arriba en aducción y que la hiperacción puede ser tanto de tipo muscular, si sigue la ley de Hering, como inervacional si no la sigue, esta diferenciación es importante a la hora de decidir la cirugía a realizar. No suele presentar en PPM una repercusión mayor de 7º y esta desviación suele ser mayor de cerca que de lejos. En algunos casos se asocia a un síndrome alfabético en V. Recordad que lo que valoramos en la exploración es el movimiento y no la sensación que tendremos que confirmar mediante el cover test.

 

Tratamiento

El único tratamiento que tenemos para la hiperacción del oblicuo inferior es quirúrgica. Operaremos una hiperacción siempre que ésta llame la atención.

Una hiperacción de una cruz generalmente no se opera ya que estéticamente no es llamativa, sólo lo haremos si vamos a operar una hiperacción del oblicuo inferior mayor en el ojo contralateral. Si no lo realizásemos nos podríamos encontrar que una hiperacción que previamente no se notaba ahora sí se nota.

La cirugía que se realiza para una hiperacción de una cruz tanto si es muscular como inervacional, es una tenotomía de dos tercios posterior del oblicuo inferior.

Para realizarlo no tenemos que desinsertar el oblicuo inferior sino que resecamos un triangulo de 1 centímetro de altura por dos tercios de la base posterior.

Si tenemos una hiperacción de dos cruces de tipo muscular la cirugía que realizamos es un debilitamiento del oblicuo inferior de tipo Fink: desinsertamos el oblicuo inferior, le colocamos una sutura en el borde anterior y superior del músculo y prolongamos la inserción del recto lateral, desde su borde inferior, 6 mm hacia abajo y 6 mm hacia atrás mediante el marcador de Fink, éste dejara una marca donde resuturaremos el oblicuo inferior. Equivale a un debilitamiento de unos 8 mm.

Ante una hiperacción de dos cruces inervacional y tres muscular la técnica que se utiliza es el debilitamiento del oblicuo inferior tipo Apt:

Desinsertamos el oblicuo inferior, le colocamos una sutura, nos situamos en el recto inferior y medimos desde su inserción temporal 3 mm hacia fuera y 4 mm hacia atrás. Aquí resuturaremos el músculo.

Por último si tenemos una hiperacción de tres cruces inervacional realizaremos un debilitamiento de tipo Elliot-Nankin: tendremos que desinsertar el oblicuo inferior, le colocaremos dos suturas, una en el borde anterior y una en el borde posterior. Resuturaremos el músculo junto al recto inferior, prolongando su inserción temporal y anclando el músculo mediante dos puntos.

Si el paciente no presenta repercusión en PPM cortaremos el pedículo vascular, ya que este puede crear una restricción a la elevación.

Esta técnica se realiza generalmente bilateral ya que puede crear una dificultad a la elevación y en un solo ojo que provocaría una asimetría.

Nos parece interesante destacar que así como en otros estrabismos no intentamos corregir toda la desviación mediante un único músculo, sino que a partir de una determinada desviación operamos dos músculos, por ejemplo en una endotropía recto medio y recto lateral, es excepcional que se realice cirugía sobre otro músculo que no sea el oblicuo inferior, incluso ante una hiperacción muy marcada de dicho músculo. Sin embargo hay veces que es realmente insuficiente la cirugía sólo sobre este músculo siempre que estos pacientes presenten una hipoacción marcada del oblicuo superior lo asociaremos a plegamiento de dicho músculo.

 

Desviación vertical disociada

La desviación vertical disociada es un cuadro de origen supranuclear que se caracteriza por presentar una elevación del ojo asociada a un movimiento de abducción y exciclotorsión. Otras características son Nistagmus latente y el fenómeno de Bielschowsky.

El movimiento de elevación es característicamente lento por lo tanto debemos dar tiempo a que se produzca manteniendo el cover test el tiempo suficiente a fin de permitir que el ojo se eleve.

Este movimiento no cumple además la ley de Hering, no es conjugado, pero su característica fundamental es su gran variabilidad. Varía en el tiempo de forma que hay momentos en que apenas es perceptible y sin embargo hay momentos en que la desviación puede ser muy manifiesta. En la consulta nos encontramos a veces que no somos capaces de poner de manifiesto una gran desviación a pesar de que los padres nos dicen que le notan torcer mucho y, sin embargo, cuando estamos hablando con los padres y le miramos a la niña vemos que la desviación es claramente mayor que antes, en este caso tendremos que ver al paciente el suficiente número de veces hasta que estemos seguros que le hemos visto y medido la desviación máxima.

La desviación vertical varia también en el espacio siendo esta, la mayor parte de veces, mayor de lejos que de cerca.

La DVD es mayoritariamente bilateral y asimétrica, aunque excepcionalmente puede ser unilateral, por lo que deberemos medirla en cada ojo individualmente.

 

Exploración

Sabremos si la DVD es uni o bilateral por medio de la exploración. Cuando exploramos al paciente debemos fijarnos en el movimiento que realiza el ojo detrás del oclusor. Supongamos que el paciente fija con el ojo derecho y tiene una desviación evidente del ojo izquierdo, realizaremos el cover sobre el ojo derecho y nos fijaremos que movimiento realiza este ojo detrás del oclusor, si es de elevación la DVD será bilateral, sin embargo si realiza un movimiento horizontal o no realiza movimiento alguno se tratará de una DVD unilateral

Mediremos la desviación con barra de prismas en PPM, valorando siempre cada ojo por separado y no colocando simultáneamente la barra de prismas vertical sobre ambos ojos, ya que sino estaríamos midiendo la desviación del segundo ojo en la mirada arriba no en PPM. La DVD no se explora sólo en PPM, sino que continuaremos la exploración en las diferentes versiones y tanto de lejos como de cerca para conocer en qué campo es mayor la desviación, ya que no es cierto que DVD sea siempre igual a recto superior. Hay veces que la desviación vertical es mayor en el campo del recto inferior y en otras ocasiones es bastante concomitante.

Siempre que seamos capaces de ver movimientos ciclotorsionales estamos ante una DVD, en ningún otro cuadro somos capaces de verla, sin embargo no encontramos inciclotorsión en el fondo de ojo ni en los casos en que el paciente tiene tortícolis que podría justificarse por inciclotorsión.

El diagnóstico de DVD es excepcional realizarlo antes del año de vida, hay autores que dicen que es por la dificultad en la exploración debida a la edad del paciente o por que se asocia a un estrabismo horizontal grande. Sin embargo hay veces que el niño se deja explorar adecuadamente y no eres capaz de verlo y tiempo después si aparece.

El fenómeno de Bielschowsky consiste en el descenso del ojo elevado al interponer filtros que disminuyan la intensidad luminosa en el ojo fijador. Este fenómeno no tiene ninguna repercusión.

 

Tratamiento

El único tratamiento de la DVD es quirúrgico. Operaremos la DVD si la desviación vertical llama la atención. Decidiremos qué músculo operar basándonos en la desviación en PPM, y en que campo presente mayor desviación tanto a la exploración como en el estudio de 18 posiciones al sinoptómetro.

Si la desviación es mayor en el campo del recto superior lo retroinsertamos con unas cifras de 1 mm de retroinserción por grado hasta 8º a partir de aquí para 10º 9 mm

10-15 - 10 mm.
16-20 - 12 mm.
> 20mm - 14 mm.

Si realizamos retroinserción del recto superior mayor de 5 mm tendremos que realizarlo mediante asas.

Si la desviación es mayor en campo de acción del recto inferior le realizaremos una resección y si la desviación es mayor en el campo del oblicuo inferior y tiene poca repercusión en PPM podemos realizar debilitamientos del oblicuo inferior tipo Apt o Elliot Nankin.

 

Parálisis del oblicuo superior

La parálisis del IV par es la más frecuente de todas. Puede ser congénita o adquirida. La parálisis congénita puede descompensarse años después, ya que a pesar de que la amplitud de fusión vertical es normalmente muy pequeña, estos pacientes desarrollan una gran amplitud de fusión que compensará la desviación. Presentaran un tortícolis muy característico sobre el hombro contralateral pero que no es exclusivo de este cuadro. Cuando les preguntamos sobre el tortícolis muchas veces no se han dado cuenta, si éste no es muy grande, sin embargo si miramos fotos antiguas apreciamos que ya entonces estaba presente.

Las parálisis adquiridas pueden ser secundarias a traumatismos craneoencefálicos aunque también pueden ser de otro tipo como vasculares.

Las acciones del oblicuo superior son: inciclotorsión, descenso y abducción, por lo que una parálisis del oblicuo superior se manifestará con elevación, exciclotorsión y pequeña endotropia o exotropia. La ducción será sin embargo normal, el ojo baja sin dificultad lo que no ocurre en ninguna otra parálisis.

 

Diagnóstico

El diagnóstico de la parálisis del IV par se basa en la exploración, para ello exploraremos al paciente tanto en PPM como en todas las posiciones diagnósticas no sólo de lejos sino también de cerca. Incluiremos la maniobra de Bielschowsky, que suele ser positiva. La positividad de esta maniobra no es patognomónica de la parálisis del IV aunque sí muy característica. La torsión se puede ver en el fondo de ojo ya que nunca vamos a ver movimiento de recuperación al fijar el ojo de la parálisis.

Le realizaremos además un estudio al sinoptómetro de 98 posiciones si tiene visión binocular y de 18 si no la tiene.

Si el paciente tiene visión binocular y tiene la suficiente edad para colaborar, le mediremos la desviación con la varilla de Maddox tanto de lejos como de cerca en PPM y en lateroversiones. Le mediremos además la torsión con la varilla de Maddox con nivel. Ya nos han explicado como se realizan todas estas pruebas. Les realizaremos por último un Hess-Lancaster.

Maniobra de Bielschowsky: Cuando inclinamos la cabeza sobre un hombro provocamos una inciclotorsión del ojo ipsilateral y una exciclotorsión del contralateral. Los músculos que intervienen en la inciclotorsión son el RS y el oblicuo superior, estos músculos son agonistas en cuanto a torsión son sin embargo antagonistas en cuanto a acción vertical elevando el ojo el recto superior y descendiéndolo el oblicuo superior. Si no hay parálisis ambas acciones se neutralizan y no aparece desviación, pero si el oblicuo superior está paralítico no compensará la acción elevadora del recto superior y el ojo se posicionará por encima, considerándose entonces la maniobra positiva.

Si la parálisis es reciente veremos una clara incomitancia, sin embargo, si ha evolucionado tiende hacia la concomitancia de tal manera que a veces es difícil diferenciar cual es el músculo responsable. Las leyes de Hering y de Sherington son las responsables de esa tendencia hacia la concomitancia.

Operamos las parálisis del oblicuo superior adquiridas cuando han pasado más de 6 meses y ya no está mejorando, pues existe la posibilidad de que se recupere espontáneamente.

En las parálisis congénitas nos gusta esperar hasta los tres años por el riesgo de que pierda la visión binocular. Al operar acercamos las imágenes, pero la visión binocular se encargará de fusionarlas, un niño pequeño con mala visión binocular y gran capacidad de adaptación puede perder la visión binocular y quedarse en un pequeño estrabismo. Si el niño es pequeño, pero está perdiendo la posición de tortícolis, le operaremos ya que el riesgo sería mayor si no le operamos.

Los niños pequeños tampoco colaboran adecuadamente si precisamos que realice ejercicios de movilización tras la cirugía.

La decisión sobre el músculo a operar se toma en base a la desviación en PPM y cual sea el campo de mayor desviación tanto en la exploración como en sinoptómetro, que es la prueba más exacta. Muchas veces es difícil precisar en la exploración, donde es mayor la desviación, sin embargo eres capaz de diferenciarlo claramente en el estudio del sinoptómetro.

Si la desviación es pequeña en PPM no podremos actuar sobre los rectos verticales ya que tendría repercusión sobre PPM. Operaremos sobre el músculo o los músculos donde la desviación sea mayor. Las posibilidades son varias: debilitamiento del oblicuo inferior, tipo Fink, y plegamiento del oblicuo superior, o Fink más retroinserción del recto inferior contralateral o plegamiento más retroinserción del recto inferior contralateral,...

El oblicuo superior es el músculo que más malformaciones y agenesias presenta, esto hay que tenerlo presente siempre que vayamos a operar este músculo, ya que podemos tener previsto realizar un plegamiento del oblicuo superior y encontrarnos que realmente no existe dicho músculo por lo que tendremos que replantearnos las posibilidades dentro del acto quirúrgico.

 

Síndrome de Brown

El síndrome de Brown se caracteriza por la incapacidad de elevación del ojo en aducción debida a una alteración de la vaina del oblicuo superior o por una tróclea pequeña que no permite el paso adecuado del oblicuo superior a su través. El oblicuo superior es un músculo cuya función vertical es el descenso del ojo, sin embargo para que el oblicuo inferior pueda elevar el ojo en aducción el oblicuo superior se debe de elongar. Si el tendón del oblicuo superior no puede pasar a través de la tróclea no podrá alargarse produciéndose así una restricción mecánica a la elevación. La ducción tanto activa como pasiva estarán por tanto alteradas. Otra característica es que no se asocia a hiperacción del oblicuo superior, esto nos permitirá junto a la ducción tanto activa como pasiva positiva realizar el diagnóstico diferencial con la parálisis del oblicuo inferior en la que tendremos una incapacidad a la elevación en aducción además de una hiperacción del oblicuo superior, la ducción activa estará alterada pero la ducción pasiva será normal. Ésta como ya nos han comentado se puede realizar en la consulta pero generalmente se realiza intraoperatoriamente.

El síndrome de Brown puede ser congénito o adquirido. Es unilateral en la mayoría de casos, hay sin embargo casos bilaterales. Puede ser constante e intermitente y se presenta aislado o asociado a estrabismo horizontal. Existen más casos intermitentes de lo que pensamos, siempre que exploremos a un paciente y encontremos una dificultad de elevación en aducción debemos movilizar el ojo repetidas veces, incluso ayudándonos con el dedo, hasta estar seguros de que realmente no sube, pues nos hemos encontrado con más de un caso que después de movilizar el ojo sube mejor incluso sube perfectamente.

El síndrome de Brown puede presentar ortotropía en PPM pero también puede tener hipotropía. La dificultad a la elevación puede presentarse en todo el campo de mirada arriba o sólo en el campo del oblicuo inferior. Los pacientes con síndrome de Brown presentarán normalmente tortícolis si tiene alteración en PPM.

La maniobra de Bielschowsky podrá ser positiva sobre el hombro contralateral, comportándose como una parálisis del oblicuo inferior.

Cuando inclinamos la cabeza sobre un hombro provocamos una inciclotorsión del ojo ipsilateral y una exciclotorsión del contralateral. Los músculos que intervienen en la exciclotorsión son el R.I. y el oblicuo inferior, estos músculos son agonistas en cuanto a torsión son, sin embargo, antagonistas en cuanto a acción vertical, elevando el ojo el oblicuo inferior y descendiéndolo el recto inferior. Si el oblicuo inferior está paralítico no neutralizará la acción depresora del recto inferior y el ojo se desviará hacia abajo, considerándose entonces la maniobra positiva.

Operaremos un síndrome de Brown en los pacientes que tienen visión binocular si presenta un tortícolis, o si presenta una gran restricción. Si se presenta asociado a otro estrabismo y no tiene visión binocular le operaremos si estéticamente llama la atención.

En distintos momentos se han ido utilizando distintos tipos de cirugía. Lo fundamental es normalizar el test de ducción pasiva que estará alterado y que tendremos que confirmar antes de comenzar la cirugía. Para ello podemos realizar un afilamiento del oblicuo superior, es decir ir limpiando la vaina del oblicuo hasta que veamos que se normaliza la ducción. Si el Brown no es muy pronunciado puede ser suficiente sólo con este procedimiento, sino realizaremos un debilitamiento reglado del oblicuo y sino fuera suficiente podríamos colocar una banda de silicona.

El oblicuo superior es un músculo difícil de operar, hay que saber dónde buscarlo, y ser muy cuidadoso es muy fácil provocar edemas palpebrales incluso hematomas, que pueden ser evitados quitando el blefarostato y manipulando el músculo con cuidado.