M.ª Felisa Shokida
Buenos Aires, Argentina

En primer lugar deseo agradecer a la comisión organizadora, a los doctores Gálvez y Torres de la ciudad de Córdoba y al Dr. Alfonso Castanera presidente de la Sociedad Española de Estrabología la cordial invitación, y posibilidad de poder compartir estos gratos momentos con ustedes.

El estrabismo es apasionante por los desafíos a que nos someten los casos en que no podemos predecir el resultado quirúrgico.

Las hipercorrecciones postoperatorias nos llevaron a estudiar las características clínicas de un tipo de estrabismo denominado desviación horizontal disociada.

Entre los casos que presentamos vamos a describir un paciente a manera de ejemplo.

La paciente RE se presentó con exotropía intermitente de OI con desviación variable de 30³ luego de oclusión prolongada.

La agudeza visual era de 20/30 y 20/40 con corrección óptica. Para una exodesviación de 30³ se realizó un retroceso bilateral de recto lateral de 7 mm.

En el postoperatorio inmediato presentó una hipercorrección de 20-25³ sin limitación en la abducción y/o incomitancia lateral que nos indicara un deslizamiento del RL.

Nos llamó la atención que una exotropía «aparentemente» intermitente mostrara semejante hipercorreción.

Cuando realizamos la medición de su estrabismo nos encontramos que fijando con un ojo y otro, el monto de la desviación era diferente, mostrando un ángulo primario y secundario semejante al de las parálisis en ausencia de ésta. Es decir desviación incomitante no paralítica, encontrándonos frente al cuadro clínico denominado desviación horizontal disociada o DHD.

El término DHD, introducido por Karr y Scott (1) en 1986, es una exodesviación intermitente incomitante, no paralítica, frecuentemente asociada a la DVD.

Wilson denomina «estrabismos disociados» a las desviaciones en el eje vertical, horizontal y torsional.

La DHD es la forma clínica de los estrabismos disociados en que predomina el componente horizontal. La forma vertical es la más conocida por nosotros, llamada desviación vertical disociada (DVD). La pertenencia de la DVD y la DHD al mismo cuadro clínico se apoya en el hecho de que muchos casos presentan desviación horizontal en un ojo y vertical en el otro ojo.

Recién en 1990 y 1991, Romero Apis (2) y Wilson (3) casi simultáneamente describen detalladamente las características del cuadro y los resultados preliminares de la cirugía.

Melek (4) describió tres formas clínicas de DHD: 1) Las primitivas, cuando la DHD se manifiesta desde el comienzo del cuadro como una exotropía, 2) las formas consecutivas a esotropías congénitas que evolucionaron espontáneamente a la DHD, y 3) las secundarias a la cirugía de ET congénita.

El cuadro clínico se caracteriza por presentar:

1. Desviación asimétrica con ángulos variables. Ducciones normales, sin signos de paresia. El ángulo de desviación es diferente según el ojo que fije y frecuentemente predomina la desviación horizontal en un ojo y la vertical en el otro.

2. Nistagmus latente en más de la mitad de los casos.

3. Desviación vertical disociada.

4. Fenómeno de Bielschowsky en el plano horizontal (Wilson). Al colocar un filtro rojo oscuro adelante del ojo fijador, el otro ojo hace un movimiento de aducción semejante al movimiento de depresión que se observa en la DVD.

5. Alteraciones sensoriales mostrando una supresión aún en momentos de aparente ortotropía.

6. Con frecuencia hay antecedentes de ET congénita.

En la Fundación de Oftalmología Pediátrica estudiamos con Melek y García Domínguez, los registros de la EOG de pacientes con DHD. Se utilizó el electro-oculógrafo computarizado Nicolet modelo Nystar Plus 486/Spirit, para el estudio de los movimientos sacádicos, seguimiento y nistagmus optoquinético de ambos ojos con fijación binocular y monocular.

Se analizaron la latencia, la velocidad y la precisión de los movimientos sacádicos.

El tiempo de latencia fue normal en todos los casos y, en la velocidad se observó una diferencia entre las velocidades de aducción y abducción. La velocidad de aducción fue mayor que la de abducción tanto en el campo de mirada hacia la derecha como hacia la izquierda.

En el ojo derecho la velocidad de aducción fue de 293,7º/seg y la de abducción de 248,8º/seg. P<0,02. En el ojo izquierdo la velocidad de aducción fue de 293,7º/seg. y la de abducción de 269,1º/seg. P<0,018.

La precisión o seguridad sacádica no manifestó diferencias significativas con los valores normales.

En el movimiento de seguimiento se midió la ganancia, la simetría y la magnitud.

La ganancia indica la relación entre la velocidad del estímulo y la velocidad del ojo, y normalmente es cercana a la unidad entre 0,75 a 1,05.

En los pacientes con DHD la ganancia hallada fue anormal, con valores inferiores a 0,65 tanto en el seguimiento binocular como en el monocular.

En el seguimiento monocular se encontró diferencias significativas entre los movimientos de aducción y de abducción. Así en la mirada a la derecha la ganancia del OD fue de 0,47 y la del OI de 0,63 (P<0,05), en la mirada a la izquierda la ganancia del OD fue de 0,63 y la del OI de 0,41 (P<0,05) (fig. 1).

 
Fig. 1.

Es decir que cuando el ojo realiza un movimiento de aducción porque el estímulo se desplaza desde el campo temporal al nasal, la ganancia es mayor que cuando el estímulo se dirige hacia el campo temporal. Este hecho es muy interesante ya que los hallazgos son semejantes a los hallados en la esotropía infantil o síndrome de Ciancia asociados a la alteración de la vía magno celular como describiera Tychsen (5).

En el registro del nistagmus optoquinético se encontraron irregularidades e inversión en el trazado.

Se pudo observar que en la DHD secundaria el cuadro EOG es más desorganizado que en la forma primitiva (fig. 2).

¿Qué importancia tiene diferenciar estos cuadros de la exotropía intermitente verdadera?

Es importante establecer el diagnóstico diferencial (que puede lograrse casi siempre mediante el examen clínico) por las implicancias postoperatoria y la tendencia a la hipercorreción quirúrgica (6).

A continuación presentamos las principales diferencias clínicas entre ambos cuadros (tabla I).

1.ª La DHD, especialmente en su forma primitiva, puede ser confundida con una exotropía intermitente, y el diagnóstico diferencial entre ambas entidades es de suma importancia para el planeamiento quirúrgico.

2.ª La DHD además de los aspectos motores, sensoriales, presenta características electro-oculográficas, especialmente en los movimientos de seguimiento y nistagmus optoquinético, que la diferencian de la XT intermitente verdadera.

Los estudios electro-oculográficos computarizados en la DHD nos han mostrado que en esta patología aparecen rasgos de trastornos del desarrollo binocular precoz.

3.ª La respuesta quirúrgica de la DHD por mm de retroceso del recto lateral es muy superior a la que se observa en otras exotropías. De allí que debemos realizar mínima cirugía, generalmente en un solo recto lateral.