Javier Rodríguez Sánchez

En este primer número de la Nueva revista de la sociedad española de estrabismos queremos incluir una sección en la que, al igual que aparecen en otras publicaciones, hagamos referencias a modo de abstracts de aquellos artículos que nos parecen interesantes.

Esta labor la iniciamos un equipo de estrabólogos con la ilusión de facilitar el acceso de información aparecida en otras revistas. El volumen de publicaciones oftalmológicas es muy grande e inabarcable su lectura por un solo profesional, por este motivo iremos recogiendo información que nos facilitarán algunos compañeros de las revistas que ellos reciben.

Se inicia este primer envío con la colaboración de la Dra. Anguiano (Bilbao), del Dr. Chipont (Alicante), Dra. Merino (Madrid) y del Dr. Yangüela (Madrid), pero en sucesivos envíos se hará referencia a más revistas y colaborarán las Dras. Marisa De Andrés y Rosario Gómez de Liaño.

En este trabajo estudian la eficacia de las recesiones de músculos horizontales simples sobre el S. de Duane.

Analizan los resultados de la cirugía de 194 casos intervenidos en los últimos 25 años. Se descartaron los casos que tenían una cirugía previa, quedando 124. De éstos sólo 2 casos eran bilaterales. De los 76 casos de endotropía 74 eran Duane tipo I y 2 tipo II. De los 48 casos de exotropía 27 eran tipo I, 19 tipo II y 2 tipo III.

La edad de los pacientes oscilaba desde 1 a 57 años, siendo el grupo más amplio de edad entre uno y cinco años (46 casos).

La finalidad de la cirugía era conseguir el alineamiento binocular y mejorar el tortícolis.

En 76 casos se realizó una retroinserción del recto medial para corregir una endotropía y en 48 una retro del lateral para tratar la exotropía. La cuantía de las retroinserciones se realizó durante el acto quirúrgico dependiendo de la magnitud previa de la desviación en PPM, de las ducciones pasivas pre e intraoperatorias y del aspecto del músculo intraoperotorio.

La cuantía de la recesión del recto medio osciló entre 1 a 6 mm y del recto lateral entre 5 y 14 mm. En el recto medio aplican una recesión de 1 mm por cada 3,5 a 5 DP y en el recto lateral 1 mm por cada 3,5 DP.

Recogen unos resultados satisfactorios en el 89% de los casos (cuando consiguen una desviación inferior a 7º y una mejoría definitiva del tortícolis).

En este trabajo, se analiza la eficacia de la recesión del oblicuo inferior aisladamente o asociada a recesión de rectos verticales en la paresia del IV par cuando cursa con una hiperfunción mínima o moderada del recto inferior.

Analizan 24 pacientes mayores de 12 años a los que se les realizó una retroinserción de 10 mm de OI para corregir una hiperfunción del OI de 1+ a 3-4+. Los pacientes de 4+ fueron rechazados ya que normalmente les realizan una miectomía.

La técnica de debilitamiento que realizan es la de Parks.

Asociaron un retroceso de rectos verticales cuando apreciaban signos de contractura de los mismos, un aumento de la hipertropía igual o superior a 6 DP en la versión hacia el lado del ojo parético. En estos casos si la ducción pasiva del recto superior permite apreciar una contractura del mismo asocian una retroinserción de este músculo y en caso contrario del recto inferior contralateral. Realizan suturas ajustables de los rectos verticales cuando le es posible.

Los pacientes tienen una media de edad de 39 años (13 a 71).

El 37,5 de los casos tenían un antecedente traumático, el 16,7% eran congénitas, el 8,3% origen vascular y el 37,5% de causa no filiada.

Realizan debilitamiento aislado del OI en 16 pacientes y asocian retro del recto inferior contralateral en 6 casos y en 2 del recto superior ipsilateral.

La media de seguimiento es de 11,5 meses (6 a 36).

El 62,5% presentaban diplopía constante en PPM, el 79,2% la presentaban constantemente en la mirada contraria al ojo parético y el 16,7% tenían ciclodiplopía.

Consideran un buen resultado quirúrgico cuando en PPM hay una hipertropía inferior a 5 DP, ha desaparecido el tortícolis y no presenta diplopía en los 30º centrales del campo visual binocular.

El 88% de las retroinserciones aisladas alcanzaron resultados satisfactorios así como en el 75% de los casos en que se asoció una retro del recto superior ipsilateral o del recto inferior contralateral.

Obtienen con la recesión aislada de 10 mm del OI una corrección de 9,1 DP de hipertropía en PPM. Consideran que es la técnica de elección en los casos de paresia del OS, ya que es una cirugía eficaz, segura y que permite en los casos de hipercorrección una rectificación fácil.

En este artículo hacen una reflexión sobre la conveniencia de realizar lasik a jóvenes con anisometropía a los que mediante oclusiones han logrado igualar las visiones. Comentan la dificultad que en ocasiones conlleva mantener la buena AV alcanzada tras las oclusiones ya que la utilización de las lentes de contacto en niños, es su opinión, es compleja.

Hacen el estudio sobre 12 pacientes miopes con edades entre 5 y 9 años. La anisometropía variaba entre –6 y –9,5 D y la emetropía en el otro ojo.

Utilizan el Chiron 217 c Technolas Excimer Laser y Microqueratomo Hansatome.

Se realiza bajo anestesia general sin utilizar gases ya que éstos absorben la energía del láser y se producen hipocorrecciones.

Refieren una sola complicación de un free-cap pero con un buen resultado visual.

Este artículo revisa la historia de la cirugía del oblicuo inferior haciendo especial énfasis en la anteroposición del oblicuo inferior.

Tras citar los principales autores que han contribuido al desarrollo de esta cirugía, aporta hipótesis para explicar los principales efectos secundarios asociados a esta técnica quirúrgica: recurrencia de la elevación, limitación de la elevación, patrón en Y + exotropía en la mirada arriba y el cierre palpebral inferior.

La recurrencia de la elevación en adducción «antielevation sindrome», presente en el 20% de las cirugías bilaterales, se debería a las fibras posteriores , tensas cuando se sitúan demasiado anteriores y temporales a la inserción del recto inferior. En manos del autor, la miectomía nasal cura el 85% de estos casos. Sugiere situar las fibras posteriores del oblicuo inferior más nasales, incluso nasales al recto inferior, abriendo el camino a una nueva técnica quirúrgica.

La nueva posición del oblicuo le convierte en depresor y antielevador. Un bonito estudio anatómico descrito por el autor ayuda a entender como el haz fibromuscular del oblicuo inferior ayuda a limitar la elevación del músculo en su nueva inserción. Cuando las fibras se sitúan temporales al eje vertical de Fick el músculo se contrae en la mirada arriba, provocando la incomitancia en Y.

La anteroposición del oblicuo puede ocasionar estrechamiento de la hendidura palpebral y retracción del párpado superior si hubo una retroinserción previa importante de los rectos superiores.

Cuando el procedimiento se realiza de forma unilateral puede aparecer una hipotropía en ese ojo, lo que en ocasiones puede utilizarse con ventaja en ojos ambliope en hipertropía.

Debido a las potenciales complicaciones el procedimiento suele reservarse para las esotropías congénitas con DVD asociadas, siendo aconsejable realizar otros tipos de debilitamiento en las otras causas de hiperfunción del oblicuo inferior.

El no situar el oblicuo inferior muy anterior (no más de 2 mm) ni muy temporal (no más de 3-5 mm) al recto inferior, limita la mayoría de los efectos secundarios.

En definitiva el artículo aporta hipótesis sobre las causas de las complicaciones de la anteroposición del oblicuo inferior y abre la puerta a una nueva técnica quirúrgica, la nasalización del oblicuo inferior para convertirlo en depresor e inciclotorsionador.

Falta quizás alguna referencia a las inserciones múltiples del oblicuo inferior que pueden explicar algunos casos de las recurrencia de la elevación.

Para la autora, las causas del déficit de abducción se pueden dividir en dos grandes categorías: congénitas y adquiridas.

Las congénitas, presente desde el nacimiento o en la primera infancia, son difíciles de diagnosticar hasta que el niño se deja explorar. La causa más común es el síndrome de Duane, seguido de las grandes endotropías con una limitación aparente de la abducción; el síndrome de Moebius, el síndrome del bloqueo del nistagmus, Sdme. de Ciancia, los síndromes de fibrosis congénita y la parálisis transitoria del VI par en los recién nacidos.

Las causas adquiridas pueden ser de origen metabólico, traumático o restrictivo y presentar un déficit aislado de abducción o ser un síntoma más. La parálisis adquirida del sexto par puede ser infecciosa, vascular traumático o idiopática. Otras causas menos frecuentes son el deslizamiento del músculo recto lateral durante la cirugía o poco después de ella, la enfermedad oftálmica tiroidea, la miastenia, ocular o asociada a un cuadro sistémico caracterizada por la gran variabilidad del estrabismo, El pseudotumor orbitario y la oftalmoplejía progresiva externa.

La autora destaca la importancia de realizar una buena historia clínica que nos aporte el mayor número de datos posibles como: existencia de diplopía, campo de mayor separación de las imágenes, cruzada o no cruzada, incomitancia o concomitancia de ésta, mayor desviación de cerca o de lejos,... Existencia de síntomas acompañantes como papiledema hidrocefalia, asimetría facial retracción del párpado, nistagmus, up o downshoots, estrechamiento de la hendidura. La existencia previa de un accidente, cirugía, cefalea, etc. Comienzo agudo o lento, variabilidad,...

Las pruebas diagnósticas que propone son la medida de la desviación con prismas y cover test midiendo la desviación también en las miradas laterales, existencia de tortícolis y medida de la desviación también en dicha posición. Medir la desviación fijando primero uno y después el otro ojo. Estudio de las versiones y ducciones y «gradación» de la limitación de ducción del recto lateral de 1 a 5 pero destacando la mayor importancia de la versión que se afectará antes que la ducción. Campo de visión binocular y pantalla de Hess. Nistagmus optocinético para estimular el movimiento sacádico y conseguir la abducción normal si no existe restricción. Maniobra de cabeza de muñeca que consiste en mover la cabeza del niño, estimulando el sistema vestibular, hacia un lado de forma que los ojos del niño se moverán en sentido contrario al giro seguido de un movimiento sacádico de refijación permitiendo la abducción si no existe restricción. Test de velocidad de los movimientos sacádicos haciendo mirar al paciente a dos objetos alternativamente y fijándonos en la velocidad del movimiento. La disminución sería indicativa de Duane o de paresia. También se podría medir con la EOG que sería más sensible en paresias leves no observables a la exploración. Test de Ducción forzada y de las fuerzas generadas. Se deben de realizar siempre que la ducción esté limitada. EMG y Test de tensilón no son utilizados habitualmente

La autora opina que existen todas estas pruebas a disposición, pero que hay que utilizar una u otra dependiendo qué esperemos encontrar.

Para este autor las causas más importantes de déficit congénito de abducción se engloban en uno de estos cuadros: 1) Paresia o parálisis del recto lateral, 2) restricción mecánica, 3) co-contracción de recto medio y lateral y 4) pseudodéficit de abducción.

1. La debilidad del recto lateral puede ser debida a parálisis del VI, miastenia o miopatía. Puede ocurrir como un defecto aislado o asociado a otras alteraciones neurológicas o sistémicas o como signo de aumento de la presión intracraneal. Los pacientes con parálisis del VI deben de evaluarse con neuroimágenes y otras pruebas.

2. Las restricciones de abducción suelen ser causadas por fibrosis del recto medio y aunque también pueden ser debidas a masas intraorbitarias.

3. El síndrome de Duane tipo I.

4. El pseudodéficit de abducción aparece en distintas situaciones a veces difíciles de diferenciar. Este déficit es debido a una posición compensadora crónica en aducción o a parálisis supranuclear de la mirada más que a un déficit de abducción.

La causa más común de déficit de abducción es el síndrome de Duane tipo I y la causa más frecuente de pseudodéficit la endotropía congénita. El autor destaca también la importancia de la historia clínica así como las pruebas necesarias para realizar el diagnóstico diferencial: la velocidad sacádica, test de fuerzas generadas y la ducción pasiva que en los niños se realiza bajo anestesia, maniobra de cabeza de muñeca y por supuesto exploración clínica. Manejo clínico debe incluir el tratamiento de la ambliopía, así como tratamiento quirúrgico cuando exista restricción o parálisis del VI.

Recientemente se ha encontrado vinculación entre la mutación del cromosoma 3 con el síndrome de Möbius así como la toma de misoprostol durante el primer trimestre de gestación. Se piensa que las alteraciones de inervación son responsables de algunas causas de fibrosis congénita, factores neurotróficos.

La autora nos repasa la parálisis del VI par, comienza recordándonos el largo trayecto intracraneal del nervio y las lesiones que podemos tener en cada uno de los puntos del recorrido. La autora nos presenta el protocolo de Tang que nos dice que se debe de realizar cuando diagnosticamos una parálisis del VI par: 1) si es aislada o asociada, si es asociada requiere evaluación adicional tipo 1. Si es aislada nos preguntaremos 2) si es de etiología traumática, si lo es, tipo 2, valoraremos la parálisis para poder comparar la mejoría, si no es traumática, nos plantearemos si es congénita si lo es se trataría de un tipo 3. Si es vascular sería un tipo 4 y observaríamos al paciente, si no mejora sería de tipo 6 y precisaría neuroimágenes y exploración complementaria, si tampoco se trata de una vascular, tipo 5, también precisaría neuroimágenes y exploración complementaria. Propone tratarles mediante prismas mientras se estudia al paciente y tratarles quirúrgicamente si lo precisan una vez conocida la causa.

Introducción. La DVD es característica de las endotropías congénitas con una incidencia del 60%. Ésta es, para el autor siempre bilateral aunque asimétrica. Se suele asociar a nistagmus latente, hiperacción del oblicuo inferior y fenómeno de Bielschowsky. La desviación suele ser más aparente de lejos. El autor recuerda las distintas técnicas quirúrgicas para corregir la desviación, retro de los rectos superiores, anteroposición del oblicuo inferior, plegamiento del superior y resección del recto inferior y decide realizar un estudio retrospectivo al darse cuenta que obtenian hipercorrecciones del ángulo horizontal al asociar a la retro de R. superior pequeñas retroinserciones del recto medio. El propósito de su trabajo era conocer el efecto de la retroinserción del recto superior sobre el ángulo horizontal.

Material y métodos. Ocho pacientes con endotropía congénita de 16 dioptrías de desviación asociada a DVD manifiesta. Se realiza sólo retroinserción de recto superior de 12 mm.

Resultados. Endotropía prequirúrgica de lejos 12 D.P. En el período postquirúrgico inmediato era de 5,6 D.P. y 6,5 D.P. al final, con una reducción media de 7,9 y 6,4 D.P. respectivamente. La diferencia entre el ángulo pre y postquirúrgico, 8 D.P. era estadísticamente significativo no siéndolo la diferencia de los períodos postquirúrgicos. La DVD disminuyó hasta hacerse latente.

Discusión. Las pequeñas retros de R. superior no modifican el ángulo horizontal, sin embargo las grandes retros modifican éste en 8 D.P. Hay que tenerlo en cuenta al operar DVD con pequeñas endotropías que no precisarán cirugía horizontal adicional o tenerlo en cuenta para no hipercorregir si presentan una mayor endotropía.

Haciendo referencia al artículo de Kim et al. aparecido en J. Ped. Ophthalmol. Strabismus 2000; 37: 344-348, incide en la seguridad de la cirugía tópica del estrabismo y recuerda los posibles efectos adversos durante el acto quirúrgico que deben siempre tenerse en cuenta. El reflejo óculo-cardíaco y la posibilidad de arritmias son complicaciones potencialmente fatales, por lo que es necesaria la monitorización cardíaca en toda cirugía tópica.

La selección de los casos es importante y se propone la realización en consulta de un test de ducción forzada bajo anestesia tópica con el objetivo de reconocer aquellos pacientes que pueden ser buenos candidatos.

El acto quirúrgico puede realizarse con lidocaína 2%, bien en gotas, bien en forma de gel. Esta última presentación se aconseja sobre la forma líquida en esta carta.

El tratamiento farmacológico de la ambliopía con Levodopa fue propuesto en 1992 por Leguire et al. Desde entonces algunos artículos han continuado los estudios en este sentido para conocer la influencia que estos fármacos pueden tener en la mejoría de visión en ambliopías de diferentes etiologías tanto en niños como en adultos. La Levodopa es un precursor de la Dopamina, que actúa como neurotransmisor en múltiples áreas de retina y cortex cerebral. Bibliografía sobre sus beneficios sobre la agudeza visual, sensibilidad al contraste, fusión, potenciales visuales evocados... puede encontrarse en este artículo.

El presente artículo analiza la respuesta visual del ojo amblíope de 72 pacientes entre 4 y 22 años con ambliopías de diferentes etiologías a los que se realizó uno de estos tratamientos durante 7 semanas.

1. 0,50 mg/kg/día Levodopa + 25% Carbidopa.
2. 0,50 mg/kg/día Levodopa + 25% Carbidopa + Oclusión 3 horas/día.
3. 0.50 mg/kg/día Levodopa + 25% Carbidopa + Oclusión total.

Los autores reportan un 74% de pacientes del estudio con mejoría de agudeza visual tras el período de tratamiento. No encuentran diferencias significativas en el aumento de la agudeza visual entre los tres grupos (1,5 líneas en escala de Snellen como media), por lo que proponen que el tratamiento con Levodopa, es útil en el tratamiento de la ambliopía sin necesidad de suplementarlo con oclusiones. En sus conclusiones, sin embargo aconsejan el uso de Levodopa y oclusión total para el tratamiento y mantenimiento de la ambliopía.

Un nuevo artículo sobre el uso de la toxina botulínica en el tratamiento del estrabismo. Presenta el tratamiento con este fármaco de 12 pacientes con diferentes formas de estrabismo tanto exotropías como endotropías algunos de los cuales presentan componente vertical asociado. La desviación media preinyección de 33,8 d.p. se ve reducida en un 72,8% tras el tratamiento. 9 pacientes presentaron un ángulo inferior a 10 dp y en 4 pacientes fueron necesarias 2 o más inyecciones. Tres pacientes habían sido intervenidos quirúrgicamente antes del tratamiento. El seguimiento de los pacientes fue de al menos 6 meses. Los autores concluyen que el uso de la toxina botulínica puede ser útil como primera elección en el estrabismo y como adyuvante en la cirugía en casos de hipo o hipercorrección.

Se presenta un estudio retrospectivo en el que se analizan las características y resultado de los traumatismos oculares abiertos en niños por debajo de los 14 años. El objetivo del mismo es analizar la perspectiva histórica del tratamiento y pronóstico de los traumatismos oculares abiertos. Para ello se presentan dos grupos de estudio, 125 ojos intervenidos desde 1970 a 1981 y un segundo grupo de 55 ojos intervenidos desde 1986 a 1993.

En ambos grupos la edad media es de 8 años con un porcentaje de varones del 75% al 80%. En ambos grupos las causas del traumatismo son similares. Existen factores pronósticos similares en ambos grupos con respecto al resultado visual, como la agudeza visual inicial, tipo y mecanismo de lesión, localización de la herida, y presencia de desprendimiento de retina. Por otro lado, determinadas variables importantes pronósticas en los intervenidos antes de 1985, no se presentan como tales en lo intervenidos después de esa fecha. Localización y extensión posterior de la herida, lesión de cristalino o la presencia de cuerpo extraño, no son en las nuevas series factores pronóstico de la recuperación visual. En general, los factores más determinantes en la evaluación pronóstica de un trauma perforante del ojo actualmente son:

1. Tipo de lesión. Las lesiones limpias presentan mejor pronóstico.

2. Tamaño de la lesión penetrante.

3. Desprendimiento de retina asociado.

4. Edad del paciente.

El estudio presenta una casuística importante de traumatismos oculares perforantes en niños. La presentación es interesante y la perspectiva de trabajo es novedosa comparando series diferentes en el tiempo en un mismo centro hospitalario. Esta perspectiva permite reconocer los avances en el terreno quirúrgico que afectan a la reparación de estas heridas en los últimos años. El estudio no analiza en profundidad el tipo de intervención realizada en cada caso ni propone una actitud específica en cuanto a la actuación inmediata a seguir en estos pacientes. Abierto queda aquí el capítulo de estudio destinado a analizar por ejemplo el papel de la vitrectomía, implante de lentes intraoculares, crioterapia profiláctica, antibioterapia...

Éste es un estudio prospectivo tipo caso-serie con datos obtenidos mediante cuestionario a 500 pacientes con estrabismo para analizar la influencia hereditaria y la relación que puede existir entre su presencia y problemas en el embarazo y parto. La incidencia de historia familiar es significativamente mayor en pacientes con formas de exotropía y endotropía acomodativa o parcialmente acomodativa. Esta incidencia familiar es casi nula en pacientes con formas de endotropia infantil (congénita), quienes por el contrario demuestran una relación estadísticamente significativa con problemas en el embarazo o el parto.

El estudio compromete a 10 niños con edad superior a 5 años y endotropía adquirida intervenida en un período superior a 6 meses tras su instauración. Se realizó estudio preoperatorio mediante Potenciales Visuales Evocados de ambos ojos por separado y PVE binoculares; estudio sensorial mediante sinoptóforo y clínico. Los mismos estudios se realizaron tras la intervención de estrabismo. Un grupo de niños no estrábicos fue utilizado como control de PEV. El componente P100 en pattern reverso ha sido descrito como el de mayor sensibilidad en diferenciar pacientes amblíopes de no amblíopes y es el utilizado en este estudio como base.

Tanto preoperatoriamente como postoperatoriamente la amplitud de los PEV del ojo amblíope (P100) es inferior a la del ojo dominante. La amplitud binocular se asemeja a la del ojo dominante.

Tras la cirugía sin embargo, las amplitudes (no las latencias P100) en ambos ojos aumentan significativamente aunque el mayor aumento se observa en los potenciales binoculares. El potencial sumatorio binocular (referenciado en el texto original) que aparecía en un 60% de los pacientes previo a cirugía aparece en el 100% tras la cirugía. No obstante las diferencias con el grupo control de pacientes no estrábicos permanecen significativas.

Aquellos que tratamos diariamente con niños tenemos en ocasiones que valorar el rango visual de niños discapacitados cuya colaboración es nula. Esta comunicación introduce un método de análisis comportamental para pacientes no cooperadores basado en los siguiente aspectos:

1. Percepción de luz.
2. Exploración del entorno (de forma espontánea).
3. Fijación.
4. Seguimiento.
5. Coger objetos estáticos.
6. Coger objetos móviles.
7. Deambulación (sortear objetos).
8. Nistagmo optocinético.

La evaluación de los indicadores de comportamiento no tiene como objeto el valorar la agudeza visual, simplemente valora un grupo de indicadores relacionados con la función visual. No podemos por lo tanto relacionar estos valores con niveles de agudeza visual en escala de Snellen pero sí nos puede ser útil en el seguimiento de nuestros pacientes y valorar la eficacia de la rehabilitación sobre el comportamiento visual y general.

Se presenta el caso de un niño de 11 años con laceración completa del músculo recto medio a 10 mm de la inserción asociado a fractura orbitaria de la pared medial. Se presenta desde diferentes opiniones la actitud a seguir en este caso, intervencionista precoz sobre RM, inyección de toxina botulínica en RL,... así como la elección de la técnica de transposición muscular en caso de fracaso inicial en recuperar el músculo. Procedimientos tipo Jensen, Hummelsheim aumentados con suturas tipo Foster o procedimientos con respeto de arterias ciliares pueden ser útiles en el objetivo último de conseguir un ojo en ppm con el mayor campo de visión binocular posible.

Double Cystitome Capsulorhexis technique in pediatric cataracts.
Late presentation of orbital roof blow-out fracture.
Adjunctive use of alpha-chymotripsin during infantile lensectomy and vitrectomy.
Pseudo-Brown Syndrome secondary to a growing conjunctival dermolipoma.
Ocular involvement in siblings with familial Mediterranean fever.
Rufous albinism.
Casos clínicos específicos y técnicas para valorar individualmente.

El autor plantea el caso de una niña de 8 años sin antecedentes patológicos, con una importante pérdida de visión de OI diagnosticada de modo accidental. A la exploración oftálmica sólo destacan una campimetría con un escotoma central izquierdo y una hemianopsia temporal derecha, una palidez de ambos discos ópticos, con pruebas de la visión del color alteradas en OI.

Los autores Susanne M. Schmondt, de la Universidad de George Washington y Georgetown y Roger J Packer de la Universidad de Virginia, comentan el diagnóstico diferencial, pronóstico, evolución y tratamiento.

El defecto campimétrico temporal y la atrofia óptica, ambas bilaterales, señalan una afectación crónica del quiasma. Las causas más frecuentes en la primera década son las neuropatías ópticas compresivas de origen tumoral, entre las que destacan por su mayor incidencia los gliomas, craniofaringiomas y los germinomas supraselares.

El diagnóstico debe ser clínico, de laboratorio y fundamentalmente por imagen. Una cuidadosa anamnesis sobre la ingesta de líquidos, crecimiento, pubertad, existencia de galactorrea, depresión, letargia, etc., es muy importante por la frecuente afectación del eje hipotálamo-hipofisario. La analítica requerida incluirá análisis hormonal, de glucosa, electrolitos,... pero el diagnóstico definitivo sería la biopsia, prueba necesaria para comenzar el tratamiento, excepto en el caso de asociación con neurofibromatosis tipo 1 que confirmaría el diagnóstico de glioma.

En el caso planteado la RMN demostró una masa lobulada en la región selar y supraselar que comprimía el quiasma y que se extendía a la región talámica e hipotalámica. Los estudios hormonales eran normales y la biopsia confirmó el diagnóstico de glioma.

Los gliomas que afectan a hipotálamo y a quiasma representan un 75% de todos los gliomas de vías ópticas y a menudo se acompañan de síntomas endocrinos (pubertad precoz, hipopituitarismo, diabetes insípida) y pérdida visual por atrofia óptica, siendo éstas las manifestaciones más frecuentes. Otros signos menos frecuentes son el estrabismo debido a la mala visión de un ojo, el nistagmo monocular o asimétrico, tortícolis y balanceo de cabeza, imitando los espasmos mutans.

El pronóstico es peor que el de los gliomas ópticos porque se asocian a una morbilidad y mortalidad más elevada.

El tratamiento debe ser individiualizado basado en la localización del tumor por RMN, el tamaño, los síntomas neuro-oftalmológicos, situación endocrina y presencia de neurofibromatosis.

El tratamiento consiste fundamentalmente en quimioterapia y radioterapia, esta última contraindicada si el paciente es menor de 6 años por sus efectos secundarios como retraso mental, radionecrosis del quiasma, etc. También hay que considerar el tratamiento de la ambliopía ante una pérdida de visión asimétrica.

El seguimiento se realiza con la RMN, examen neuro-oftalmológico que incluye agudeza visual, fondo de ojo y campo visual, cada 18 semanas y cuando se estabilizan cada 6 meses. Si hay signos de progresión en 2 exámenes consecutivos radiológicos u oftalmológicos habría que ampliar el tratamiento con radioterapia que consigue estabilizar la pérdida visual y el tamaño tumoral a corto plazo, aunque la mejoría visual es infrecuente.

Los autores concluyen que este caso ilustra cómo una masa cerebral en la región quiasmática-hipotalámica extensa puede pasar largo tiempo desapercibida hasta que la visión esté gravemente afectada. Como el tratamiento precoz parece mejorar el pronóstico, es conveniente el diagnóstico precoz cuando sólo existen síntomas visuales y la evaluación oftalmológica es importantísima en la evolución inicial de estos niños.

En este estudio prospectivo de una serie de 84 pacientes, los autores pretenden estudiar qué influencia tienen los factores demográficos y las características de las parálisis óculo-motoras en la recuperación espontánea de las parálisis del VI par de origen traumático.

Según sus resultados los factores predictivos de las parálisis del VI par que no se resolvieron, con y sin tratamiento con toxina botulínica en los 6 primeros meses desde el tratamiento, fueron las parálisis completas (definidas como la imposibilidad del ojo de pasar de línea media al intentar la abducción) y las parálisis bilaterales.

El tamaño de la serie es pequeño y se necesitan un mayor número de casos. El estudio está basado en una publicación previa de los mismos autores en el año 2000, donde se observó una incidencia del 71% de recuperación espontánea de las parálisis de origen traumático durante los 6 primeros meses. La inyección de toxina botulínica en los rectos medios en las primeras 12 semanas no mejoró la tasa de recuperación.

Los autores concluyen, sin embargo, que el empleo de la toxina sería particularmente importante en los casos de peor pronóstico, es decir en las parálisis completas y bilaterales, porque mejoraría el alineamiento ocular, aliviaría la diplopía y permitiría una corrección quirúrgica más sencilla, obviando en muchos casos los procedimientos de transposición muscular. Esto último se explicaría porque muchos casos diagnosticados de parálisis totales donde el ojo no pasa de línea media, lo que realmente existe es la contractura importante del recto medio, contractura que la toxina botulínica al ser inyectada puede relajar.

El inconveniente del estudio, a mi juicio, es que un gran porcentaje de los enfermos (47%) se vieron con un retraso de un mes desde el comienzo de la parálisis, lo cual influye en el resultado del efecto de la toxina botulínica (27% de fracasos en los tratados, frente al 29% de fracasos en los no tratado).

El objetivo de los autores es estudiar el resultado a largo plazo del tratamiento oclusivo de la ambliopía, ya que en diferentes publicaciones se han observado resultados contradictorios sobre su buen funcionamiento. En una muestra de 94 pacientes, en un primer estudio ya publicado, se analizó el resultado a los 6,5 años de seguimiento, observándose que la agudeza visual conseguida inmediatamente después del tratamiento se mantuvo en un 45% de los ojos tratados. El resultado estudiado a los 21,5 años de la finalización del tratamiento en 54 de los 94 enfermos iniciales fue que la agudeza visual se mantuvo o mejoró en un 66,7%, empeorando sólo en un 33%.

Los autores explican las diferencias de sus resultados, comparados con los más pobres de otros autores, basándose en la selección de los pacientes de la muestra y al buen cumplimiento del tratamiento oclusivo hasta los 9 años.

Llama la atención la diferencia de la agudeza visual media entre las dos partes del estudio. Un 57,4% tenía una AV mayor o igual a 20/40 a los 6,4 años de seguimiento, comparado con el 72,2% a los 21 años de seguimiento. Los autores atribuyen esta mejoría a una mejor colaboración a mayor edad de los pacientes, diferencias subjetivas en la medida de AV por parte de los examinadores, e incluso a un continuo desarrollo del proceso de maduración visual.

Las limitaciones del estudio son que los resultados sólo son estudiados en un 59% de la muestra inicial (54 de 92 enfermos), y que sólo fueron incluidos aquellos casos que habían realizado bien el tratamiento hasta los 9 años.

Comparados los resultados con otros estudios donde no se prescribe tratamiento para la ambliopía, los autores concluyen que la oclusión del ojo bueno es efectiva para mejorar la visión del amblíope.

Es el primer estudio prospectivo que evalúa la seguridad y eficacia de la LIO multifocal (AMO ARRAY, Allergan, Irvine; CA), utilizada en 35 ojos de 26 niños operados de cataratas congénitas, del desarrollo y traumáticas, entre los 2 y los 14 años. El poder de la LIO era calculado por la longitud axial y la keratometría, hipocorrigiendo entre un 10 y un 15% la potencia correspondiente a la edad del niño. Hay otros autores que por el contrario proponen implantar una LIO estándar de 21 dioptrías, para dejar al paciente hipermétrope, porque con el crecimiento hay tendencia a la miopización.

En las cataratas pediátricas no sólo influye la propia cirugía de la catarata y el tipo de LIO utilizada en la agudeza visual conseguida, sino que son más importantes el tratamiento de la ambliopía, momento de aparición de la catarata, grado de opacificación, grado de deprivación visual, malformaciones oculares asociadas, etc.

La mejor AV corregida de lejos fue mejor que la de cerca, sin embargo, el 92% de los pacientes estaban satisfechos con su mejor AV corregida de lejos, un 73% estaba satisfecho con su AV de cerca con la corrección de lejos, y un 84% estaba satisfecho con su mejor AV corregida de cerca.

Los autores concluyen analizando sus resultados que el implante de una LIO multifocal en un paciente pediátrico aporta un alto nivel de AV corregida en la visión lejana, intermedia y cercana, una menor dependencia de la gafa, una mejoría de la visión binocular y un porcentaje de satisfacción visual mayor del 80% (visión de halos, glare, sensibilidad al contraste,...) Una de las principales ventajas que aporta la LIO multifocal es que compensa la hipermetropía inducida y tiene mayor profundidad de foco.

Ni la incidencia de complicaciones encontradas, ni sus características difieren de las causadas con las LIOs monofocales, excepto la tasa de descentramientos que fue de un 17%, siendo la mayoría de casos traumáticos. La muestra es pequeña, heterogénea y de pequeño seguimiento. Falta un estudio comparativo con las lentes monofocales, por lo que no se puede determinar la superioridad de las multifocales sobre las monofocales., pero sí pueden ser una alternativa a estas últimas.