Niño de 4,5 años de edad que acude a la consulta remitido por el pediatra porque cree que a veces desvía un ojo. Los padres han notado que cuando mira un objeto de cerca baja mucho la cabeza.
No existen antecedentes familiares reseñables y en sus antecedentes personales solo destaca bronquitis y rinitis alérgica y una púrpura de Shonlein-Henoch a los 3 años de edad. En la exploración oftalmológica presenta:
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Agudeza visual 20/25 en ambos ojos.
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Refracción O.D. + 0,50 O.I. +0,50 que no se prescribe.
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Para mirar al frente adopta un ligero tortícolis con el mentón bajo.
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Motilidad ocular:
Ortotropía en posición primaria.
Hipertropía de ojo derecho en aducción.
Ligero defecto en la elevación del ojo derecho desde PPM con exotropía de 10 DP, pero con exceso de elevación del OD en supralevoversión.
En la inferoversión existe un déficit importante del ojo derecho, mayor en la levoinfraversión que en la dextroinfraversión. Sin embargo, si se fuerza la fijación con el ojo derecho consigue mayor depresión, observándose un ligero enoftalmos que no se ha conseguido medir por la falta de colaboración del niño.
Test de Bielschowski negativo.
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Fondo de ojo normal, y no se observa torsión patológica objetiva.
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Vision estereoscópica normal con el Test de Titmus.
La exploración se ha mantenido igual durante 18 meses.
Pedimos vuestra opinión acerca de cuál puede ser la patogenia de este cuadro.
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¿Puede ser un cuadro parético? ¿A pesar de que no exista desviación en posición primaria? ¿Sería sólo del oblicuo superior evolucionada? ¿Aunque no exista Bielschowski y sin patrón alfabético claro en la mirada inferior? ¿Sería más bien del recto inferior aunque en su posición diagnóstica el déficit sea menor? ¿O podría ser un cuadro supranuclear como una parálisis de los depresores similar a la parálisis de los elevadores?
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¿Puede ser un cuadro restrictivo? ¿La restricción estaría en el recto superior? ¿Puede existir un cuadro similar al S. de Brown pero por un oblicuo inferior excesivamente corto ya que parece una imagen en espejo de lo que sucede en un S. de Brown pero hacia abajo?
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— ¿Realizaríais algún estudio especial? ¿Estaría indicada una prueba de imagen y en ese caso qué esperaríais encontrar o qué os interesaría descartar? ¿Cómo os plantearíais el test de ducción? En caso de que fuese positivo qué haríais para saber si la restricción está en la parte superior o en la inferior de la órbita y cuál sería vuestra conducta terapéutica.