Acta Estrabológica

HORTA BARBOSA P

APLICACIONES CLÍNICAS DE LAS LEYES INERVACIONALES

Las leyes inervacionales que rigen los fenómenos de acción muscular y sus principios, pueden ser usados como terapéutica de ciertos disturbios motores.

La ley de correspondencia motora de Hering afirma que los influjos nerviosos enviados por los centros oculogiros a los músculos oculares para la realización de un movimiento en determinada dirección son simétricos para uno y otro ojo.

La ley de Sherrington de inervación recíproca afirma que cuando un ojo realiza un movimiento en determinada dirección, los sinergistas se contraen y los antagonistas se relajan.

Con estos conceptos entendemos que en el plano horizontal, al efectuar un movimiento ocular hacia la derecha, tenemos una combinación de acciones motoras representadas por la contracción simétrica del recto lateral derecho y el recto interno izquierdo y un relajamiento de sus antagonistas, recto interno derecho y recto lateral izquierdo.

Si analizamos una paresia del recto lateral derecho, al efectuar un movimiento ocular a la derecha, tenemos una contracción asimétrica de los sinergistas, recto lateral derecho parético y recto interno izquierdo normal. Si el paciente fija con el ojo izquierdo, tenemos una esodesviación (desviación primaria) menor que al fijar con el ojo derecho (desviación secundaria).

Al fijar con el ojo derecho parético, los centros oculogiros envían influjos nerviosos simétricos a los sinergistas, recto lateral derecho, que absorberá parte de los influjos, y recto interno izquierdo, que absorberá los influjos propios más los que no fueron absorbidos por su sinergista parético, explicando s exagerada contracción y la mayor magnitud de la desviación secundaria.

Si como experiencia, mediante anestesia tópica del ojo izquierdo, fijamos el limbo temporal y solicitamos un movimiento sacádico en abducción de este ojo, observaremos que al bloquear el movimiento, el influjo nervioso destinado al recto interno izquierdo se transferirá al RL derecho, su sinergista, que realizará movimiento de abducción. Este concepto de transferir fuerzas entre sinergistas hizo nacer la cirugía inervacional aplicada a varios cuadros clínicos.

En la referida hipótesis de paresia del VI par derecho, si realizamos un gran retroceso del RI izquierdo, al fijar con este ojo, estaremos enviando influjo inervacional al RL derecho, con la consecuente abducción, desde la posición primaria de mirada, y con máxima respuesta en el campo de acción del músculo parético.

La cirugía inervacional, al enviar estímulos al parético, incluso en posición primaria, hace que el este, al tener la fuerza activa incrementada, reestructure su antagonismo al RI derecho, evitando o disminuyendo la contractura causada por el desequilibrio.

La fuerza activa transferida por la cirugía inervacional, para ser efectiva, no puede tener antagonismo restrictivo, representado por contractura del RI derecho, que debe ser evaluado en el peroperatorio por los tests de elongación y elasticidad y corregido previamente.

De esta forma, en las paresias del VI par derecho estaremos regulando la transferencia de fuerza activa a través del retroceso reajustable del RI izquierdo, asociado a retroceso del RI derecho contracturado y resección del Rl derecho en su segmento sin tensión, evitando ya en el peroperatorio limitaciones pasivas de abducción.

En las paresias del III par, el test de fuerzas inervacionales realizado en el ojo sano, fijado con pinza en abducción, solicitado al realizar un movimiento sacádico en abducción transfiriendo fuerzas inervacionales adductoras al ojo parético, que pueden ser identificadas visualmente, nos permite la expectativa del resultado postoperatorio.

En una paresia del III par derecho con falsa ptosis, al realizar la cirugía inervacional por retroceso del RL izquierdo reajustable, asociado a retroceso-resección en el ojo derecho, estaremos corrigiendo el desvío y la ptosis con un solo acto quirúrgico.

A veces los grandes retrocesos del sinergista contralateral del parético provocan cierta proptosis, con aumento antiestético de la hendidura palpebral, lo que puede ser corregido con resección de su antagonista, que funcionará como retractor de globo, o por miotomía del músculo palpebral, con técnica igual a la utilizada en las retracciones palpebrales de los hipertiroideos.

En las paresias del elevador, el retroceso del RS ajustable del ojo bueno asociado a retroceso del recto inferior, anticontractura, del ojo parético permite la corrección del desvío y de la ptosis. La ptosis es corregida mediante el retroceso del RS del ojo sano al enviar estímulos inervacionales al RS contralateral parético (considerados sinergistas), que aumentará su fuerza activa, corrigiendo la hipotropía y mejorando la acción del elevador del párpado superior por sus relaciones anatómicas.

En las paresias del IV par, el retroceso del recto inferior, sinergista contralateral del parético, también produce efecto inervacional ya en PPMM, y mayor en su campo de acción, transfiriendo eficiente fuerza activa al OS.

En los síndromes de Duane tipo I, con gran enoftalmia, en general realizamos triple retroceso de los rectos horizontales, pequeño del RI y mayor de los RL del ojo afecto y del ojo sano. El retroceso del RL del ojo afecto para mejorar la enoftalmia, y el retroceso reajustable del Rl del ojo sano para mejorar la simetría en este campo de mirada y, al mismo tiempo, enviar estímulos inervacionales al RI del ojo afecto, mejorando su adducción que, sin este procedimiento, queda perjudicada incluso en los pequeños retrocesos.

Concepto importante en la cirugía inervacional es reconocer su indicación para aumentar las fuerzas activas residuales, paresias, que son mucho más frecuente que las parálisis, y que su efectividad es fruto de la inexistencia de factores restrictivos antagónicos.

Con sus indicaciones precisas, la cirugía inervacional tiene hoy un sólido lugar reservado en la terapéutica quirúrgica de los disturbios motores.

APLICAÇÃO CLINICA DAS LEIS INERVACIONAIS

As leis inervacionais regem os fenômenos de ação muscular e seus principios podem ser usados como terapêutica de certos distúrbios motores.

A lei de correspondencia motora de Hering afirma que os influxos nervosos enviados pelos centros oculogiros aos músculos oculares para a realização de um movimento em determinada direção, são simétricos, para um e outro olho.

A lei de Sherrington de inervação recíproca afirma que quando um olho realiza um movimento em determinada direção, os sinergistas se contraem e os antagonistas se relaxam.

Com estes conceitos entendemos que no plano horizontal, ao efetuarmos um movimento ocular para a direita, teremos uma combinação de ações motoras representadas, por contração simétrica dos sinergistas reto lateral direito e reto interno esquerdo e um relaxamento de seus antagonistas reto interno direito e reto lateral esquerdo.

Se analisarmos uma paresia do reto lateral direito, ao efetuarmos um movimento ocular para a direita, teremos uma contração assimétrica dos sinergistas reto lateral direito parético e reto interno esquerdo normal. Se o paciente fixar com o olho esquerdo teremos um esodesvio (desvio primário) menor que ao fixar com o olllo direito (desvio secundário).

Ao fixar com o olho direito (parético), os centros oculogiros enviam influxos nervosos simétricos aos sinergistas reto lateral direito, que absorverá parte dos influxos, e o reto intemo esquerdo, que absorverá os influxos próprios mais os que não foram absorvidos pelo seu sinergista parético, explicando sua exagerada contraçao e a maior magnitude do desvio secundário.

Se como experiência através de anestesia tópica do olho esquerdo, fixarmos o limbo temporal, e solicitarmos um sacádico em adução deste olho, observaremos que ao bloquearmos o movimento o influxo nervoso destinado ao reto interno esquerdo irá se transferir ao reto lateral direito, seu sinergista, que realizaráum movimento de abdução. Este conceito de transferir fôrças entre sinergistas, fez nascer a cirurgia inervacional aplicada aváriosquadros clínicos.

Na referida hipótese de paresia de VI nervo direita, se realizarmos um grande retrocesso do reto interno esquerdo, ao fixar com este olho, estaremos enviando influxo inervacional ao reto lateral direito, e consequente abdução, desde a posição primária e com máxima resposta no campo de ação do parético.

A cirurgia inervacional enviando estímulo ao parético, mesmo em posição primária, faz com que o parético, ao ter sua força ativa potencializada, reestrutura seu antagonismo ao reto interno direito evitando ou minimizando a contratura impostapelo desequilíbrio.

A força ativa transferida pela cirurgia inervacional para ser efetiva não pode ter antagonismo restritivo, representado por contratura do reto interno direito, que deve ser avaliado no per-operatório pelos testes de alongamento, elasticidade e corrigidas satisfatóriamente.

Desta forma nas paresias do VI nervo direita, estaremos regulando a transferência de força ativa através do retrocesso reajustável do reto interno esquerdo, associado a retrocesso do reto interno direito contraturado e ressecção do reto lateral direito em seu segmento sem tensão evitando já no per operatório limitaçoes passivas de adução.

Nas paresias de III nervo, o teste de forças inervacionais realizado no olho bom, contido com pinça em adução, solicitado a realizar um sacádico em abduçao transferindo forças inervacionais adutoras ao olho parético, que podem ser identificadas visualmente, nos permite a expectativa do resultado pós operatório.

Em uma paresia do III nervo direita com falsa ptose, ao realizarmos a cirurgia inervacional por retrocesso do reto lateral esquerdo reajustável, associado a retrocesso-ressecção no olho direito, estaremos corrigindo desvio e ptose com um só ato cirúrgico.

Por vezes os grandes retrocessos do sinergista contralateral do parético, provocam certa proptose, com aumento anti estético da fenda palpebral, o que pode ser corrigido com ressecção de seu antagonista que funcionará como retrator do globo, ou pela miotomia do músculo palpebral com técnica igual a utilizada nas retrações palpebrais dos hipertireoideos.

Nas paresias de elevador, o retrocesso do reto superior ajustável do olho bom associado ao retrocesso de reto inferior, anti contratura, do olho parético, permite a correção do desvio e da ptose. A ptose é corrigida pelo retrocesso de reto superior do olho bom enviar estímulos inervacionais ao reto superior contra lateral parético (considerados sinergistas), que aumentará sua força ativa, corrigindo a hipotropia e melhorando a ação do elevador da pálpebra pelas suas relações anatomicas.

Nas paresias do IV nervo, o retrocesso do reto inferior, sinergista contralateral do parético, também produz efeito inervacional já na posição primária, e maior no seu campo de ação, transferindo eficiente força ativa ao obliquo superior.

Nas Sindromes de Duane tipo I, com grande enoftalmia, em geral realizamos o triplo retrocesso, recuo dos retos horizontais, pequeno do reto interno e maior dos retos laterais do olho afetado e do olho bom. O retrocesso do reto lateral do ollho afetado para melhorar a enoftalmia e o retrocesso reajustável do olho bom para melhorar a simetria neste campo do olhar, ao mesmo tempo que enviando estímulos inervacionais ao reto interno do olho afetado, melhoramos sua adução que sem este procedimento fica prejudicada mesmo nos pequenos retrocessos.

Conceito importante na cirurgia inervacional é reconhecer sua indicação para aumentar forças ativas residuais, paresias, que são muito mais frequentes que paralisias, e que sua efetividade é fruto da inexistencia de fatores restritivos antagônicos.

Com suas indicações precisas, a cirurgia inervacional tem hoje um sólido lugar reservado na terapêutica cirúrgica dos distúrbios motores.

Prof. Horta Barbosa
Instituto de Oftalmologia Horta Barbosa
Schiller 44 Rio Branco
Porto Alegre RS
Brasil