Acta Estrabológica

GARCÍA ROBLES E², VÁZQUEZ MARTÍN A²

TRASTORNOS SUPRANUCLEARES E INFRANUCLEARES DE LA MOTILIDAD OCULAR EN URGENCIAS^*,1

1. Servicio de Oftalmología. Hospital de la Merced. Osuna. Sevilla.
2. Licenciada en Medicina y Cirugía. F.E.A. de Oftalmología.
* Comunicación presentada en el XV Curso Básico de Estrabología (Zaragoza, 1997).

RESUMEN

Objetivo/Métodos: Destacar la importancia en urgencias de la exploración de la motilidad ocular extrínseca (M.O.E.) y de la intrínseca (M.O.I.), para el diagnóstico diferencial entre los trastornos supra e infranucleares de la motilidad ocular. Presentamos cuatro casos de afectación de la elevación de la mirada explorados mediante: AV, biomicroscopia, tonometría, fundoscopia, versiones y ducciones, reactividad pupilar, diplopía con varilla de Maddox y neutralización con prismas, estesiometría, campimetría por confrontación y test de ducción pasiva.

Resultados/Conclusiones: Encontramos un caso de parálisis de la mirada vertical de origen supranuclear, y tres de parálisis unilateral de la elevación de origen infranuclear.

PALABRAS CLAVE: Parálisis supranucleares, parálisis infranucleares.

SUPRANUCLEAR AND INFRANUCLEAR DISORDERS OF EYE MOVEMENTS AT EMERGENCY ROOM

SUMMARY

Purpose/Methods: To enhance the importance of the extraocular motility exploration and pupil reactivity at the emergency room in order to build up the differential diagnosis between supranuclear and infranuclear disorders of the eye movements. We present four patients who underwent: visual acuity, biomicroscopy, tonometry, fundoscopy, test of versions and monocular ductions, diplopia approach on Maddox rod examination and prism neutralization, stesiometry, confrontation screeninng field and forced duction test.

Results/Conclusions: We found a vertical gaze palsy due to a supranuclear lesion and three unilateral limitation of ocular elevation due to infranuclear disorders.

KEY WORDS: Supranuclear palsy, infranuclear palsy.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la motilidad ocular ocupan un lugar frecuente entre las urgencias oftalmológicas. El diagnóstico de dichas entidades es de gran importancia para la supervivencia y el tratamiento en muchos de estos casos.

La localización de las lesiones que producen trastornos supranucleares se extiende desde los hemisferios cerebrales al mesencéfalo, lugar donde se encuentra el núcleo que genera la mirada vertical. Los trastornos infranucleares pueden originarse desde los núcleos de los pares craneales a los músculos extraoculares. La parálisis de la mirada conjugada vertical supone una alteración supranuclear sin pérdida del paralelismo ocular; la parálisis unilateral de la elevación por el contrario cursa con desviación ocular y puede tener origen supranuclear como una forma de parálisis disociada o infranuclear por lesión del III par craneal a nivel nuclear o en su trayecto.

Presentamos cuatro casos de parálisis de la elevación, uno de ellos bilateral y los otros tres unilaterales, con el consiguiente diagnóstico diferencial.

CASOS CLÍNICOS

La exploración realizada a estos cuatro pacientes consistió en toma de AV mejor corregida, tonometría, fundoscopia, campimetría por confrontación, estesiometría, estudio de las versiones y ducciones mediante cover-test, cover-uncover y cover alternante; estudio de la diplopía mediante varilla Maddox y neutralización con prismas; test de ducción pasiva y estudio de la reactividad pupilar directa y consensual.

• Primer caso: Mujer de 60 años de edad, con hemiparesia derecha IV/V, bradipsiquia, aumento de los reflejos en miembros superiores, e hiporreflexia en los inferiores, que presentaba incapacidad para elevar la mirada sin diplopía ni otra sintomatología ocular. Desde hacía cinco años padecía hipertensión arterial tratada farmacológicamente (fig. 1 y fig. 2).
• Segundo caso; Mujer de 30 años de edad, que tras ser intervenida de macroadenoma hipofisario manifestaba diplopía y dolor intenso en ojo izquierdo (fig. 3).
• Tercer caso: Mujer de 65 años de edad, con intensa cefalea occipital y hemicraneal izquierda de aparición brusca, seguida de ptosis izquierda y diplopía al tercer día de evolución. Hipertensión controlada farmacológicamente desde hacía 7 años (fig. 4).
• Cuarto caso: Varón de 54 años de edad con diplopía vertical progresiva de 2 meses de evolución, acompañada de temblor distal y pérdida de peso. Fumador y bebedor hasta hacía 10 años, e intervenido de insuficiencia vascular periférica y hernia discal (fig. 5 y fig. 6).

RESULTADOS

La exploración reveló en el primer caso una parálisis de la mirada conjugada vertical con nistagmo de retracción-convergencia al intentar la elevación, y retracción palpebral superior. La vía pupilar, convergencia, acomodación, movimientos horizontales y mirada inferior no presentaban alteración (4). Orientamos el diagnóstico hacia una lesión supranuclear, confirmádose posteriormente mediante TAC como imagen hipodensa compatible con hemorragia en cápsula interna izquierda, que ejerce tracción sobre asta frontal del ventrículo lateral y la parte más anterior del III ventrículo (5).

El segundo caso debutaba con una parálisis completa del IV, V y VI pares craneales izquierdos y parcial del III par izquierdo; presentaba diplopía neutralizada con +9 dioptrías prismáticas (dp) y queratitis neurotrófica en ojo izquierdo. Se dedujo sección de dichos pares craneales durante la extirpación quirúrgica del tumor.

El tercer caso mostraba exodesviación izquierda de -18 dp, que no producía diplopía debido a la ptosis acompañante ipsilateral grado 4. El recto superior, recto inferior, recto medio y oblicuo inferior presentaban una paresia de dos cruces; el resto de los pares craneales estaban indemnes y la clínica remitió a los 2 meses de evolución, deduciéndose el probable origen isquémico de la lesión, atribuible a un proceso de crisis hipertensiva.

El cuarto caso mostraba dificultad a la elevación ocular izquierda y a la depresión ocular derecha; el resto de los movimientos oculares extrínsecos e intrinsecos fueron normales; tanto el test de ducción forzada como el análisis de las hormonas tiroideas y el TAC (con infiltración del recto superior derecho y del recto inferior izquierdo) confirmaron el origen restrictivo de la oftalmopatía tiroidea.

CONCLUSIONES

La ausencia de desviación en un trastorno de la motilidad ocular, orienta hacia el origen supranuclear de la lesión. Para hacer el diagnóstico diferencial con las lesiones infranucleares es necesario la exploración de la M.O.E., de la M.O.I., analizar la clínica acompañante y a veces recurrir a exploraciones especiales.

Si la prueba de ducción pasiva es positiva, se confirma el origen restrictivo de la desviación, como es el caso de la oftalmopatía tiroidea aquí mencionado; en éste no existía precedente de traumatismo ocular previo.

En el caso de la paresia del III par, la ausencia de: afectación de otros pares craneales, proptosis, afectación contralateral del recto superior y elevador del párpado superior, ataxia, hemiplejía, afectación pupilar,de la mirada vertical u oftalmoplejía internuclear, descarta las siguientes lesiones: orbitarias, del seno cavernoso, nucleares, fasciculares, mesencefálicas, interpedunculares o supratentoriales.

La invariabilidad de la ptosis a lo largo del día aleja el diagnóstico de miastenia gravis.

La migraña oftalmopléjica suele presentarse en edades pediátricas.

La ausencia de hiperglucemia descarta el origen diabético.

El segundo caso no se presta a confusión por la aparición postquirúrgica de los síntomas.

Los trastornos supranucleares e infranucleares de la motilidad ocular,reflejan en muchos casos patologías graves cuya supervivencia depende del diagnóstico en la sala de urgencias.

La exploración de la motilidad ocular nos puede dar la clave para un abordaje precoz de la lesión.

BIBLIOGRAFÍA

1. Glaser JS: Neurooftalmología. Barcelona: Masson-Salvat. 1993: 287-390.

2. Ferrer Ruiz J: Estrabismos y ambliopías. Barcelona: Doyma. 1991: 6-14.

3. Prieto-Díaz J, Souza-Dias C: Estrabismos. La Plata, Bs As: Tercera edicción. 1996: 429.

4. Hommel M, Bogouslavsky J: The spectrum of vertical gaze palsy following unilateral brainstem stroke. Neurology. 1991; 41(8): 1.229-1.234.

5. Thomke F, Hopf HC: Acquired monocular elevation paresis. An asymmetric upgaze palsy. Brain. 1992; 115(6): 1.901-1910.