Acta Estrabológica

TORRES A, GUTIÉRREZ C, REYES M, FERNÁNDEZ C, RODRÍGUEZ SÁNCHEZ JM

PARÁLISIS ADQUIRIDA DEL IV PAR. TRATAMIENTO PRECOZ CON TOXINA BOTULÍNICA*,1

1. Servicio de Oftalmología. Hospital "Ramón y Cajal". Madrid.
* Comunicación presentada en el XV Curso Básico de Estrabología (Zaragoza, 1997).

RESUMEN

Objetivo: En el presente estudio analizamos los resultados motores obtenidos tras el tratamiento precoz con toxina botulínica (BTA) en pacientes con parálisis de IV par craneal.

Método: Revisión retrospectiva de 6 pacientes con parálisis bilateral adquirida de IV par de menos de 4 meses de evolución, en los cuales el tratamiento prismático había fracasado. La desviación inicial media era de 6,8 (4-12) dioptrías prismáticas (dp) de hipertropía en el ojo parético. En todos se inyectó BTA bajo control electromiográfico en un solo músculo. La dosis media utilizada fue de 3,04 U (2-6,5). El seguimiento mínimo tras la inyección fue de 6 meses.

Resultados: Desaparición de la clínica en todos los casos (tortícolis, diplopía y Bielchowsky) persistiendo una hiperforia de 2 DP en dos pacientes. Las complicaciones fueron transitorias en todos los casos.

Conclusión: La inyección de BTA es un tratamiento eficaz en el manejo de los pacientes con parálisis de IV par de corta evolución.

PALABRAS CLAVE: Toxina botulínica, parálisis, IV par craneal.

 

EARLY TREATMENT OF IV CRANIAL NERVE PALSY WITH BOTULINUM TOXIN

SUMMARY

Purpose: To evaluate the results obtained in patients with IV cranial nerve palsy treated with botulinum toxin type A (BTA).

Methods: Six patients with adquired unilateral palsy of the IV craneal nerve established less than 4 months before, were treated with BTA inyected in one extraocular muscle under electromyografic control. Prims treatment had failed in all the cases. Results were analyzed retrospectively. The mean initial deviation was 6.8 (4-12) prismatic diopters (pd), and the mean amount of BTA inyected was 3.04 (2-6.5) Units. Patients were followed up during 6 months.

Results: Clinical symptoms (diplopia, tilded head and Byelchowsky) disappeared in all treated patients, although in 2 patients remained a vertical deviation of 2 pd. after the treatment, complications of the technique were only minor and transitory.

Conclusions: BTA inyection is a successful technique for the treatment of IV cranial nerve palsy if detected and treated within 4 months of its ocurrence.

KEY WORDS: Botulinum toxin, palsy, IV craneal nerve.

INTRODUCCIÓN

Desde que Scott comenzara con la aplicación de la BTA en el campo de la estrabología en los años 80, día a día se van perfilando más sus posibles aplicaciones en el tratamiento de trastornos oculomotores. El tratamiento con inyección de BTA requiere una técnica de escasa invasividad y mínima aparición de efectos secundarios.

Presentamos en este estudio los resultados obtenidos en pacientes con parálisis de IV par de menos de 4 meses de evolución tratados con BTA.

Es de todos conocido que las parálisis de IV par pueden recuperarse de manera espontánea, de ahí que sean consideradas parálisis de buen pronóstico. La razón de este buen pronóstico se debe a que la mayoría son paresias y no parálisis completas.

Pero aquellos casos que el desequilibrio oculomotor favorece la aparición de hiperfunciones secundarias o contracturas en otros músculos el cuadro puede perpetuarse a pesar de la desaparición de la paresia del oblicuo superior.

Hasta ahora el tratamiento clásico pasaba por una actitud expectante, si toleraba los prismas con prismas y si no sin ellos, a la espera de la resolución espontánea, o si no se resolvía se planteaba la intervención quirúrgica pasados al menos 6 meses una vez la desviación fuera estable.

La toxina botulínica hoy en día permite actuar de forma precoz sobre las hiperfunciones o contracturas permitiendo el restablecimiento de nuevo del equilibrio oculomotor.

 

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo entre enero de 1991 y febrero de 1997 de las parálisis de IV par que acudieron al Hospital Ramón y Cajal. De entre todos los casos sólo 6 pacientes cumplían las condiciones de parálisis adquirida unilateral de menos de 4 meses de evolución cuyo tratamiento con prismas había fracasado por lo que se decidió tratamiento con toxina botulínica bajo control electromiográfico.

Como queda reflejado en la Tabla I, 4 son mujeres y 2 varones de edad media 48,5 (22-62). En dos casos la etiología fue traumática, en un caso se evidenció un quiste de Rathke, y en otro, infartos múltiples en la RMN y en los otros dos, la exploración neurológica resulto normal.

El tiempo medio de evolución entre la aparición de la sintomatología y la inyección de BTA fue de 3 meses (3 semanas-4 meses).

Todos los pacientes presentaban tortícolis y diplopía vertical como queda reflejado en la Tabla I.

También se refleja en la Tabla I el estudio prismático de las desviaciones.

Todos fueron tratados con toxina botulínica Botox® de AllerganTM que se inyectó bajo control EMG.

La dosis de toxina se calculó en función del grado de contractura o hiperfunción y según el tipo de músculo sobre el que se fuera a actuar. Como norma general la dosis empleada sobre rectos varía entre 2,5 y 5 UI y para los oblicuos entre 2,5 y 3 UI. La dilución utilizada fue para todos de 5 UI/ml.

 

RESULTADOS

Tras el tratamiento con toxina botulínica se obtuvo mejoría, con desaparición de tortícolis y diplopía en todos los pacientes y en la exploración, desaparece el signo de Bielchowsky. En 2 pacientes quedó una hiperforia de 2 D en el ojo parético.

 

DISCUSIÓN

En todos los casos el tratamiento conservador con prismas había fracasado. Las causas fueron:

El músculo hiperfuncionante o contracturado es el que ha de ser paralizado con toxina. El secundarismo más frecuente en nuestra serie, 4 casos de 6, fue la hiperfunción del oblicuo inferior. En los otros dos casos eran rectos los músculos responsables. En uno era el recto superior del ojo parético (que se suele afectar cuando no domina el ojo parético) y en el otro era el recto inferior contralateral al ojo parético (que se afecta si el ojo parético es el dominante) músculo yunta del parético.

La toxina botulínica lo que nos permite es restablecer un equilibrio oculomotor nuevo a costa de inducir parálisis sobre el músculo más responsable de la perdida del paralelismo entre los ojos. Creamos así una situación transitoria que permite la recuperación de la paresia impidiendo la evolución hacia la cronificación de los secundarismos y aparición de otros nuevos (casos más difíciles de tratar con toxina), y en el supuesto caso de que se tratara de una parálisis reversible espontáneamente con inyección de toxina se acorta el período sintomático.

De ahí la importancia del tratamiento precoz con toxina botulínica sin esperar la instauración de cambios crónicos sobre los secundarismos.

 

CONCLUSIONES

El tratamiento precoz con toxina botulínica de los pacientes con parálisis del IV par se muestra como una alternativa sumamente eficaz, pero es preciso un mayor número de pacientes para alcanzar significación estadística.

BIBLIOGRAFÍA