Acta Estrabológica

NÚÑEZ SÁNCHEZ A¹, GARCÍA DE ARRIBA S¹, FERNÁNDEZ ESCÁMEZ CS¹, GONZÁLEZ MANRIQUE M¹, RODRÍGUEZ SÁNCHEZ JM², MORENO LÓPEZ M¹

VISIÓN BINOCULAR EN PACIENTES OPERADOS DE ESTRABISMO DIVERGENTE

1. Médico Interno Residente. Hospital "Ramon y Cajal". Madrid.
2. Médico Adjunto. Sección de Motilidad Ocular. Hospital "Ramon y Cajal". Madrid.
* Comunicación presentada en el XV Curso Básico de Estrabología (Zaragoza, 1997).

RESUMEN

Objetivos: Estudiar la visión binocular en pacientes operados de estrabismo divergente por encima de los diez años, su influencia en el resultado motor y la evolución de la agudeza visual estereoscópica tras la cirugía. Métodos: Se estudiaron las historias de pacientes operados de estrabismo divergente en nuestro hospital entre 1992 y septiembre de 1996. Se eliminaron los que tenían antecedente de estrabismo convergente, enfermedad neurológica, patología orbitaria o reintervenciones. Se dividieron los pacientes entre los que tenían buena agudeza visual en ambos ojos y los que tenían uno con visión inferior a 0,4. Resultados: Entre los grupos establecidos inicialmente no se encontraron diferencias significativas en cuanto al buen resultado motor (tropía o foria inferior a 10 dioptrías). Entre los pacientes que presentaban fusión en la visión cercana (medida con Titmus) y los que nunca la tuvieron sí hay diferencias en cuanto a la proporción de éxitos (100% vs 68%, con p<0,05). La agudeza visual estereoscópica mejoró en 7 de los 8 pacientes en los que se midió antes y después de la cirugía. Conclusiones: En los pacientes con estrabismo divergente la presencia de estereopsis en la visión cercana aumenta las probabilidades de éxito motor y la agudeza visual estereoscópica mejora tras la cirugía.

PALABRAS CLAVE: Visión binocular, cirugía del estrabismo, exotropía, estereopsis.

BINOCULAR VISION IN PATIENTS WITH PREVIOUS EXOTROPIA SURGERY

SUMMARY

Purpose: To study binocular vision in patients with previous exotropia surgery after the age of ten year sold, and its influence in motor results and stereoscopic vision after surgery. Methods: Results obtained in 40 patients who had exotropia correction during the period 1992- september 1996 were collected from the charts. We excluded patients with previous esotropia, neurologic disease, orbital disease or reoperations. Patients were classified in group 1, with good visual acuity (VA) in both eyes, and group 2, with VA worse than 0,4 in one eye. Results: There was no significant difference in good motor results (final exophoria less than 10 diopters) between group I and group 2. We found significant difference in surgical success between patients with fusion at near vision and patients who never had binocular vision (100% vs. 68% p<0,05). Stereoscopic VA improved in 7 out of 8 patients who had it measured before and after surgery. Conclusion: Stereopsis at near vision increases the rate of surgical success in patients with exotropia, and stereoscopic VA improved after surgery.

KEY WORDS: Binocular vision, exotropia, surgery, stereopsis.

TÍTULO ABREVIADO: Visión binocular tras cirugía exotropía.

INTRODUCCIÓN

En los pacientes con estrabismo divergente la estabilidad del alineamiento tras la cirugía correctora depende de diversos factores, pero básicamente de la indicación y la técnica quirúrgica y de la situación sensorial del paciente.

El uso de suturas ajustables permite el alineamiento inmediato en la mayoría de los pacientes y su uso se ha sistematizado y estandarizado hace algunos años, al menos en nuestro hospital (1). La indicación de la técnica también está fijada hace tiempo (2-4).

Se pretende ver si la buena visión por ambos ojos, presencia de fusión o de algún grado de estereopsis en la visión cercana ayuda a dar estabilidad al alineamiento (5) y si, en cambio, la ausencia de binocularidad por tener una visión por un ojo inferior a 0,3, que hace desaparecer la estereopsis, o 0,1, que imposibilita la fusión, hace que la probabilidad de un resultado malo a largo plazo sea mayor.

Hemos hecho el estudio cuando se han fijado los mecanismos compensadores de la binocularidad, para evitar los cambios que se producen en el período de plasticidad de la visión binocular, y poder compararlo con otro grupo que no la tenga. Aunque este período se considera que acaba a los 7 u 8 años, el estudio y la evolución de los pacientes es más complejo cuanto más jóvenes son y hemos establecido la edad de corte en 10 años. Otros estudios sobre la fusión tras el alineamiento quirúrgico estudian pacientes corregidos (no necesariamente operados por primera vez) por encima de los ocho años.

En los pacientes que tenían visión estereoscópica previa a la cirugía, medida con el test de Titmus en la visión cercana, se compararon los valores con los posteriores a la intervención.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se hizo un estudio retrospectivo a partir de los informes de alta desde enero de 1992 hasta septiembre de 1996 del Hospital Ramón y Cajal de pacientes operados con el diagnóstico de "exotropía" o "estrabismo divergente". De un total de 149 se eliminan los operados antes de 10 años (40 casos), aquellos en los que figura en el informe que han sido intervenidos también sobre músculos oblicuos o rectos verticales (15 casos) y los pacientes con nistagmo (5 pacientes) o con exotropía consecutiva (13 pacientes). Estudiamos las historias clínicas del resto y se desechamos además:

• Pacientes con antecedentes neurológicos (esclerosis múltiple, TCE severo, retraso mental).
• Los que se encuentra que han tenido estrabismo convergente, operado o no.
• Estrabismos paralíticos, con patología restrictiva, distiroideos.
• Casos mal codificados o con historia no accesible.
• Operados previamente en otro centro.

Se establece así un grupo de estrabismos divergentes "puros" (40 pacientes), es decir, aquellos a los que se supone un origen sensoriomotor, por alteración de la binocularidad, de la acomodación-convergencia o del tono de los músculos horizontales. Se dividen en dos grupos: el primero con pacientes con buena visión en ambos ojos (21 pacientes) y el segundo, de aquellos en los que la visión de uno es menor de 0,4 (19 pacientes). Dentro del primer grupo hay pacientes con binocularidad clara (Titmus positivo) y otros que con las pruebas menos disociantes y corrigiendo con prismas no consiguen fusionar. Dentro de estos pacientes hay un espectro muy amplio y no se estudia de rutina previo a la cirugía, sobre todo si la exotropía es muy manifiesta. Por eso simplificamos al principio los grupos según la agudeza visual.

En el primer grupo se revisó a los pacientes para hacer pruebas de visión binocular y estereopsis. Usamos pruebas poco disociantes como los vidrios de Bagolini y Titmus y otras más disociantes como Worth, Maddox, cristal rojo, tanto de lejos como de cerca.

El seguimiento medio tras la cirugía fue de 15,33 meses en el primer grupo (rango 2 a 32) y de 10,25 (3 a 26) en el segundo.

Se comparan los resultados motores entre ambos grupos. Se define como éxito quirúrgico tropía o foria horizontal menor de 10 dioptrías, sin diplopía ni desviación vertical mayor de 5 dioptrías.

RESULTADOS

En el primer grupo (exotropías con buena visión en ambos ojos) se consiguió buen resultado motor en 17 (80%) y en el segundo grupo en 13 (68%). Las diferencias no son significativas estadísticamente.

Sin embargo, si se comparan los pacientes a los que se les ha encontrado estereopsis en algún momento antes o después de la cirugía (13, de los cuales todos tuvieron buen resultado), con aquellos que no la tenían (los del segundo grupo más los de buena visión en ambos ojos con Titmus negativo antes y después de la cirugía, 21 en total, de los que 7 fracasaron), sí hay diferencia significativa: 100% vs 66,66% (p<0,05).

No hemos encontrado ningún caso entre las historias y los pacientes revisados de aparición de fusión, demostrada con la prueba de Titmus, en alguien que previamente tuviera ausencia total de binocularidad demostrada con varias pruebas, al contrario de lo que aparece en algún trabajo (6).

Se observa mayor proporción de mujeres en el grupo de exotropías sensoriales (13 de 19, un 68%) respecto al otro (48% mujeres),lo que puede reflejar que éstas se operan más, por ser el motivo estético, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa.

Sólo se pudo estudiar la visión binocular postquirúrgica en 15 pacientes del primer grupo, de los cuales sólo 8 tenían alguna prueba de este-reopsis previa a la cirugía. Esto es debido a que no se hacen pruebas de estereopsis de rutina antes de la cirugía ni después. En 6 pacientes no se pudo completar el estudio por vivir fuera de Madrid o por no tener interés en revisarse tras un resultado satisfactorio.

De los 7 pacientes del total a los que no se les hizo cirugía ajustable sólo 1 fracasó (éxito 85%, similar al resultado global).

De los pacientes con estereopsis pre y postquirúrgica (en el Titmus veían la mosca o mejor), 7 la mejoraron (87,5%) y sólo 1 empeoró.

DISCUSIÓN

Según indican algunos trabajos, el resultado motor tras la cirugía del estrabismo divergente intermitente depende más de la hipercorrección en el postoperatorio inmediato que del grado de estereopsis (7, 8). Argumentan estos autores que la agudeza visual estereoscópica depende de la fusión central y es la fusión periférica la que ayuda a mantener el alineamiento. En nuestro estudio, el que todos los pacientes con estereopsis en la visión cercana tengan buen resultado indica que su estado sensorial global es bueno. Tener una buena agudeza visual monocular en ambos ojos no garantiza un buen resultado, pues puede haber una correspondencia anómala no detectada antes de la cirugía que la haga fracasar, como ocurrió en 3 pacientes.

No hemos tabulado el resto de pruebas porque sus resultados son complejos y variables dentro de un paciente. Por ejemplo, algún paciente con exotropía intermitente típica y buen resultado quirúrgico alternaba correspondencia retiniana normal, diplopía y supresión antes y después de la intervención. Estas pruebas (luces de Worth, Bagolini, Maddox), sirven para confirmar la ausencia total de fusión, ver la desviación máxima, o un convergente previo no recordado o una correspondencia anómala.

La mejoría en el test de Titmus tras la cirugía es casi constante. La fiabilidad y reproductibilidad de su escala está discutida (9) y sus valores en segundos de arco no varían de forma lineal, por lo que su estudio estadístico es difícil. Sin embargo, es la prueba que se hace de rutina en nuestro hospital y es la que se usa en la mayoría de los estudios. Si comparamos los casos que han mejorado con los que han empeorado, la diferencia es estadísticamente significativa (p<0,05).

CONCLUSIONES

1. El resultado motor en la cirugía del estrabismo divergente en los grupos que hemos comparado, por encima de los diez años, depende más de la indicación y la técnica quirúrgica que de la buena visión en ambos ojos.

2. La presencia de estereopsis en la visión cercana, antes o después de la cirugía, sí influye en la probabilidad de tener un buen resultado, y parece garantizarlo, pues no se ha tenido ningún fracaso.

3. La agudeza visual estereoscópica, si la hay, mejora tras la cirugía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodríguez Sánchez JM: Cirugía con suturas ajustables. Comunicación presentada en el Seminario de la Cátedra de Valladolid. Facultad de Medicina de Valladolid, abril de 1989.

2. Rodríguez Sánchez JM, Gómez de Liaño P: Estrabismos intermitentes divergentes: pautas del tratamiento. Acta Estrabólogica 1981: 19-22.

3. Muñoz Negrete FJ, Rebolleda Fernández G, Rodríguez Sánchez JM: Abordaje quirúrgico de las exodesviaciones en adultos. Acta Estrabológica. 1990; 18: 47-51.

4. Rayner JW, Jampolsky A: Management of adult patients with large angle ambliopic exotropía. Ann Ophthalmol. 1973; 5: 95-100.

5. Beneish R, Flanders M: The role of stereopsis and early postoperative alignment in long-term surgical results of intermitent exotropía. Can J Ophthalmol, 1994; 29: 119-124.

6. Morris RJ, Scott WE, Dickey CF: Fusion after surgical alignment of longstanding strabismus in adults. Ophthalmology. 1993; 100: 135-138.

7. Keech RV, Stewart SA: The surgical overcorrection of intermittent exotropía. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1990; 27: 218-220.

8. Caltrider N, Jampolsky A: Overcorrecting minus lens therapy for treatment of intermittent exotropía. Ophthalmology. 1983; 90: 1.160-1.165.

9. Delgado A, Zato Gómez de Liaño MA: Criterios de normalidad y moda. Estereoagudeza en niños. Acta Estrabológica. 1991; 19: 15-20.