Acta Estrabológica

AMORÓS GARCÍA S2, GONZÁLEZ MANRIQUE M2, CABRERA LÓPEZ F3, FERNÁNDEZ ESCÁMEZ C2, NÚÑEZ SÁNCHEZ A2, RODRÍGUEZ SÁNCHEZ JM4

PARÁLISIS DEL SEXTO PAR: FACTORES INFLUYENTES EN LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICA*,1

1. Servicio de Oftalmología. Hospital "Ramón y Cajal".
2. Licenciado en Medicina y Cirugía. MIR de Oftalmología. Hospital "Ramón y Cajal". Madrid.
3. Licenciado en Medicina y Cirugía. Médico Adjunto. Servicio de Oftalmología. Hospital Insular. Las Palmas de Gran Canaria
4. Licenciado en Medicina y Cirugía. Jefe de Sección de Motilidad Ocular. Hospital "Ramón y Cajal". Madrid.
* Comunicación presentada en el XV Curso Básico de Estrabología (Zaragoza, 1997).

RESUMEN

Objetivo: Analizar la relación entre distintas variables: tiempo de evolución, etiología, desviación inicial, función del recto lateral y edad, y la eficacia del tratamiento de las parálisis del sexto par mediante la inyección de toxina botulínica en el recto medio antagonista.

Métodos: Presentamos un estudio retrospectivo sobre 64 pacientes afectados de parálisis del sexto par, atendidos en el Hospital Ramón y Cajal entre Diciembre de 1990 y Junio de 1996, y tratados mediante la inyección de toxina botulínica en el recto medio ipsilateral. Fueron clasificados en distintos grupos. Según el tiempo de evolución, fueron clasificados en grupo I (menos de tres meses) y grupo II (más de tres meses). Las etiologías de las parálisis se agruparon en: vascular, traumática, neoplásica, idiopática y otras. La desviación inicial se midió en dioptrías prismáticas, estableciéndose varios grupos. La función abductora del recto lateral fue valorada de 0 (abducción completa) a -5 (no llega a línea media). Los pacientes fueron clasificados según su edad. Los resultados fueron analizados estadísticamente mediante una prueba binomial de comparación de proporciones.

Resultados: Se consiguió el éxito en el 67 2% de los pacientes tratados. El porcentaje de éxitos fue significativamente mayor en el grupo I (88%) que en el grupo II (47%) (p < 0,001). Los resultados fueron mejores en los grupos de causa idiopática y vascular (100% y 90% de éxitos, respectivamente) con respecto a los otros, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p< 0,001). Únicamente afectó los resultados, de forma negativa, una desviación inicial > 60 dioptrías prismáticas (p< 0,05). El porcentaje de éxitos en las parálisis totales (grado -5) fue del 43%, mucho menor que en los otros grupos (diferencias significativas, p< 0,001). La edad del paciente no influyó en los resultados.

Conclusiones: Podemos esperar una menor efectividad en el tratamiento con toxina botulínica en las parálisis del VI par en los siguientes casos: tiempo de evolución mayor de tres meses, origen traumático o neoplásico, desviación inicial mayor de 60 dioptrías prismáticas y función abductora del recto lateral grado -5 (parálisis total).

PALABRAS CLAVE: Sexto par, esotropía, toxina botulínica, parálisis

 

SIXTH NERVE PALSY: RELATED FACTORS TO THE EFFICACY OF TREATMENT WITH BOTULINUM TOXIN

SUMMARY

Objective: To assess the relationship between several variables: duration of palsy, etiology, initial deviation, lateral rectus function and age, and the efficacy of botulinum toxin injection to the antagonist medial rectus muscle for the sixth nerve palsy treatment.

Methods: Sixty-four patients with sixth nerve palsy, treated with botulinum toxin injection to the antagonist medial rectus muscle, entered a retrospective trial. Patients were classified in different groups. According to duration of the palsy, they were classified in group I (less than three months) and group ll (more than three months). The overall etiologies were vascular, trauma, neoplasic, idiopathic and others. Initial deviation was measured in prism diopters, and several groups were made. Lateral rectus function was graded from 0 (complete abduction) to -5 (cannot rotate eye from opposite field to midline). Patients were classiffied according to their age. Results were statiscally analysed by a binomial test of percentages compare.

Results:Success was achieved in 67,2% of treated patients. The success percentage was significantly higher in group I (87%) than in group ll (47%) (p< 0.001). Results were better in idiopa-thic and vascular groups (100% and 9O% success, respectively) (p< 0.001). An initial deviation >60 prism diopters affected negatively our results. In total palsies (-5 degree) the success percentage was 43% (significative differences, p< 0.001). The patient age didn t affect the results.

Conclusions: Less effectivity in the sixth nerve palsy treatment with botulinum toxin is related to following conditions: more than three months after the onset, traumatic or neoplasic origin, more than 60 prism diopters of initial deviation, and total palsies (-5 degree).

KEY WORDS: Abducens nerve, esotropia, botulinum toxins, paralysis.

INTRODUCCIÓN

Los primeros estudios sobre el efecto debilitante de la toxina botulínica (TXB) en los músculos extraoculares y su aplicación en el tratamiento del estrabismo fueron publicados en 1973 (1). En 1985, Scott (2) estableció las indicaciones de la TXB en los trastornos oculomotores, uno de los cuales era la inyección del la TXB en el recto medio antagonista en las parálisis del sexto par. La TXB tiene un efecto paralizante sobre el músculo, contrarrestando la contractura que aparece en el recto medio durante el tiempo en que el recto lateral está parético. El mantenimiento de esta contractura durante un largo período conlleva finalmente a la fibrosis del músculo, produciéndose una esotropía que permanece incluso tras la reinervación del recto lateral. La TXB actúa previniendo la contractura del recto medio, mejorando así la tasa de recuperación de función del recto lateral, y disminuyendo el número de pacientes que requerirán cirugía.

Desde los primeros casos de parálisis del sexto par tratados con TXB por Scott y Kraft en 1985 (3), varios autores han publicado sus series, demostrando la eficacia de este tratamiento en parálisis agudas (4, 6) y crónicas, en este último caso tanto en monoterapia (7-10), como coadyuvante de las técnicas quirúrgicas de suplencia (11-13).

La TXB, sin embargo, no es siempre totalmente efectiva, existiendo distintos factores que pueden influir en los resultados en cada caso. Presentamos un estudio retrospectivo sobre pacientes afectados de parálisis del sexto par agudas y crónicas, y que fueron tratados mediante la inyección de TXB en el recto medial antagonista. Pretendemos evaluar la relación entre el éxito o fracaso de este tratamiento y distintas variables, como son el tiempo de evolución de la parálisis, etiología, desviación inicial, función previa del recto lateral y edad del paciente.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Presentamos 64 pacientes que recibieron inyección de TXB en el recto medio por paresia del sexto par craneal, atendidos en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid en el período comprendido entre Diciembre de 1990 y Junio de 1996. Los pacientes fueron divididos en dos grupos principales según el tiempo de evolución de la paresia (tiempo transcurrido entre comienzo de los síntomas e inyección de la TXB): grupo I (menos de 3 meses) y grupo II (más de 3 meses). La edad media de los pacientes fue de 52,5 ± 18,4 años (rango 17-77 años), siendo la media ligeramente mayor en el grupo I (58,4 ± 17,3, rango 17-77 años) que en el grupo II (46,6 ± 17,5, rango 18-76 años). Se clasificó a los pacientes en 3 grupos de edad: <40 años (n=19, 30%), 40-60 años (n=13, 20%) y >61 años (n=32, 50%). La distribución por sexos fue de 26 varones (40,62%) y 38 mujeres (59,37%). Las etiologías de las paresias fueron vascular (n=20, 31,25%), traumática (n=19, 29,7%), neoplásica (n=13, 20, 3%), idiopática (n=9, 14%) y otras: esclerosis múltiple (n=1, 1,5%), congénita (n=1, 1,5%) y miastenia gravis (n=1, 1,5%) (Fig. 1). El OD y Ol se afectaron aproximadamente por igual, el OD en 27 casos (42,2%) y el Ol en 25 casos (39%). Hubo 12 casos (18,8%) de afectación bilateral. El tiempo de evolución medio de la parálisis fue de 21,6 ± 28,9 semanas (rango 1-144 semanas), en el grupo I de 4 ± 2,6 semanas (rango 1-12 semanas), y en el grupo II de 39,7 ± 32,28 semanas (rango 13-144 semanas). Consideramos parálisis crónicas aquellas de más de 6 meses de evolución (n=20, 62,5% del grupo II). La desviación inicial media medida en dioptrías prismáticas (DP) mediante el cover test alterno y cover test con prismas, fue de 36,6 ± 22,5 DP de esotropía, ligeramente menor en el grupo I (33,7 ±18,9 DP) que en el grupo II (39,5 ± 25,3 DP). Se clasificó a los pacientes en varios grupos según la desviación inicial: <20 (n=16, 25%), 20-39 (n=25, 39%), 40-60 (n=13, 20%) y >61 DP (n=10, 16%). La función abductora del recto lateral fue valorada de 0 (abducción completa) a -5 (no llega a línea media) (Tabla I). Tres pacientes tenían un grado 2 (4,7%), once grado -3 (17,2%), veinte grado -4 (31,2%), y treinta grado -5 (46,7%). Destaca el alto porcentaje de parálisis totales o grado -5 en el grupo II, un 69% del total de estas. Todos los datos de los pacientes aparecen recogidos en las Tablas II y III.

Las inyecciones de TXB (Oculinum®) se realizaron bajo control electromiográfico sonoro, con anestesia tópica (tetracaína 0,1% más oxibuprocaína 0,4%). Se pusieron una media de 1,4 ± 0,7 inyecciones por paciente (rango 1-5), 1,3 ± 0,8 inyecciones (rango 1-5) en el grupo I y 1,5 ± 0,7 inyecciones (rango 1-3) en el grupo II. La dosis en cada inyección osciló entre 2,5 y 20 Ul, con una media de 5,8 ± 2,4 Ul. El tiempo de seguimiento medio fue de 13 ± 10,5 meses (rango 0-42 meses).

Los resultados fueron analizados estadísticamente mediante una prueba binomial de comparación de proporciones, utilizando el programa informático PRESTA PC V2.0.

 

RESULTADOS

Consideramos como éxito la consecución de la ortotropía con desaparición de la diplopía en posición primaria de la mirada, así como la restitución total o casi total de la función abductora del recto lateral. Dicho éxito se consiguió en el 67,2% de los pacientes tratados.

El tiempo de evolución influyó de forma importante en los resultados. En el grupo I se consiguió un porcentaje de éxitos del 88% (28 casos), que cayó al 47% en el grupo II (15 casos) (Fig. 2). En este último grupo, el éxito para las parálisis crónicas fue del 45%. Las diferencias entre ambos porcentajes fueron estadísticamente significativas (p<0,001).

En cuanto a la etiología de la parálisis, los resultados fueron mejores en los grupos de causa idiopática y vascular (100% y 90% de éxitos, respectivamente), con respecto a los grupos de causa traumática (47,3% éxitos), neoplásica (38,5%) y otras (38,5%). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,001). Al observar la distribución de éxitos y fracasos según etiología por grupos (Fig. 3), destacan dos datos. En primer lugar, el 100% de fracasos obtenidos en el grupo I al tratar la parálisis de origen neoplásico. Fueron únicamente 2 casos, y en ambos la causa del fracaso fue la progresión de la neoplasia. En segundo lugar, el bajo porcentaje de éxitos en las parálisis de origen traumático en el grupo II (30,7%), que se explica al ser la mayoría de estas parálisis crónicas, aplicándose el tratamiento más de 6 meses después del comienzo de la parálisis.

La desviación inicial media en los pacientes en que finalmente se obtuvo el éxito fue de 32,3 ± 18 DP, mientras que en los fracasos fue de 45,5 ± 27,7 DP. El mayor porcentaje de éxitos se observó en el grupo de pacientes con un desviación previa a la TXB entre 20 y 39 DP (80% éxitos), si bien los resultados también fueron buenos en el grupo de <20 DP (68,7%) y de 40-60 DP (61,5%). El porcentaje de éxitos en pacientes con desviación inicial >61 DP fue de sólo el 40% (diferencias estadísticamente significativas, p<0,005). A este importante empeoramiento de los resultados contribuyeron sobre todo los pacientes pertenecientes al grupo II (16,6% éxitos), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Fig. 4).

En cuanto a la función del recto lateral previa a la inyección de TXB, se obtuvo una elevada tasa de éxitos si se trataba de grado -2, -3 (78,6%) y grado -4 (95%). Los resultados fueron significativamente peores en las parálisis totales o grado -5 (43,4% éxitos) (p<0,001), sobre todo en las del grupo II (36,3%) con respecto al grupo I (62,5% éxitos) (Fig. 5).

Los resultados no se vieron afectados por la edad del paciente, siendo el porcentaje de éxitos similar para todos los grupos: 68,4% en <40 años, 61,5% en grupo 40-60 años y 71,9% en >61 años (Fig. 6).

Los efectos secundarios del tratamiento fueron poco importantes, y la mayoría transitorios. Se observó blefaroptosis en 29 de los 64 casos (45,3%), en todos ellos autolimitada. En 27 casos (42,2%) apareció una desviación vertical secundaria, consistente en hipertropía en todos excepto uno de ellos (hipotropía). En 22 (81,4%)de los casos no fue necesario tratamiento, y los 5 restantes (18,16%) se resolvieron con cirugía o toxina en el recto superior ipsilateral. En ningún paciente se produjo perforación ocular ni hubo complicaciones sistémicas por la TXB.

 

DISCUSIÓN

La TXB se ha consolidado como un arma terapéutica útil y segura en el manejo de las parálisis del sexto par. En los últimos años se ha extendido su uso, y varios autores han publicado resultados favorables, recomendando la mayoría de ellos el tratamiento precoz.

Previamente a la aparición de este agente para su uso en los trastornos oculomotores, en las parálisis del sexto par se actuaba de un modo conservador, sometiendo a los pacientes a observación durante un período de seis meses en espera de una recuperación espontánea de la función abductora del recto lateral, y utilizando prismas o parches para aliviar la diplopía. Si tras este plazo persistía una importante esotropía, el paciente era sometido a intervención quirúrgica.

Si el músculo recto lateral permanece parético durante un tiempo, el recto medio sufre un proceso de contractura (pérdida de elasticidad y acortamiento), que puede demostrarse por la limitación en la abducción pasiva. La TXB actúa produciendo una denervación farmacológica del recto medio, al inhibir la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, y de este modo previene su contractura. El balance resultante de fuerzas facilita la recuperación del recto lateral parético. La recuperación de la función en el músculo inyectado se produce en 2-3 meses.

Son muchos los autores que preconizan el uso precoz de la TXB en las parálisis agudas. En 1991, Metz y Dickey (4) evitaron la cirugía en 27 de 29 pacientes tratados con TXB, con parálisis de menos de tres meses de evolución. Recomendaban este tratamiento para parálisis agudas, por su alta efectividad y bajo riesgo, si bien reconocían que la interpretación de los resultados obtenidos era difícil al no tratarse de un estudio randomizado ni prospectivo. En 1994 Lee et al. (6) realizaron este tipo de estudio sobre 47 pacientes, y no encontraron diferencias en cuanto a "no recuperación" (esotropía con diplopía persistente en ppm) entre el grupo tratado con TXB y el grupo control, por lo que se cuestionan la indicación profiláctica de la TXB en las parálisis del sexto par. Plantean, sin embargo, algunas objeciones a este estudio. Primero, la serie no es muy numerosa y esto podría enmascarar un efecto terapéutico real. Segundo, la desviación inicial media en el grupo control es de 10 DP menos que en el grupo tratado (diferencias estadísticamente significativas). Y tercero, la gran mayoría de los pacientes de su serie tienen origen microvascular o idiopático, en las que existe una alta tasa de recuperación espontánea. Murray (5) había publicado previamente una serie de 8 pacientes con parálisis agudas secundarias a traumatismo o accidente cerebrovascular, que no suelen resolverse espontáneamente, y había obtenido el éxito en 7 de los 8 casos.

En las parálisis crónicas (de más de 6 meses de evolución) raramente se produce una recuperación completa de la función abductora, por lo que estos pacientes suelen requerir tratamiento quirúrgico. Si existe algo de función residual del recto lateral (que puede valorarse midiendo la velocidad sacádica y mediante test de fuerzas generadas), suele ser suficiente una recesión del recto medio con resección del recto lateral. En parálisis totales (grado -4 ó -5), en que es nula la función del recto lateral, es necesario realizar una técnica de transposición total o parcial de los rectos verticales con debilitamiento del recto medio (técnicas de Jensen, Carlson-Jampolsky, transposición total del tendón de los rectos verticales, etc). Repka (10), en 1994, trata sólo con TXB 22 casos de parálisis crónicas, de origen traumático, neoplásico, inflamatorio o compresivo. Consiguió el éxito en 9 pacientes (41%): 7 fueron éxitos completos (sin desviación residual en ppm, ganando una media de 70· de campo horizontal sin diplopía en visión binocular), y 2 fueron éxitos parciales (disminución del ángulo de desviación mayor del 50%) que requirieron corrección quirúrgica posterior. En los fracasos (59%) el ángulo de desviación se redujo casi en un 20%, lo que facilitó la cirugía. Propone un tratamiento primario con TXB en las parálisis crónicas, antes de realizar una terapia más agresiva. La cirugía de transposición muscular se calcula tiene unas tasas de éxitos del 30-80%, y no está exenta de complicaciones. La más grave de ellas es el síndrome de isquemia del segmento anterior (SIA). Las arterias ciliares anteriores de los rectos verticales son más importantes que las de los horizontales en mantener una adecuada perfusión del polo anterior. El riesgo de SIA aumenta si, además de actuar sobre ambos rectos verticales, se hace recesión del recto medio. Una alternativa a esta es la aplicación de TXB en dicho músculo tras hacer la transposición de los rectos verticales. MacManaway (11) realizó en 6 pacientes transposición de los rectos verticales a la inserción del recto lateral más inyección intraoperatoria de TXB en el recto medio ipsilateral. Encontró resultados comparables con las técnicas de transposición más recesión del recto medio en cuanto a corrección del ángulo de desviación, obteniendo un campo de visión binocular sin diplopía más amplio y centrado, todo ello con una técnica más sencilla y con menor riesgo de SIA. Rosenbaum (12) realizó un estudio similar en 10 pacientes con parálisis crónicas, y mediante transposición total de los rectos verticales más TXB postoperatoria obtuvo un mayor campo de visión binocular sin diplopía (51·, en comparación con los 41· de media obtenidos mediante las otras técnicas). Fitzsimons (13) consiguió una reducción media de 46 DP en la esotropía utilizando este método, comparable con la conseguida con la cirugía convencional.

Los estudios publicados hasta el momento son la mayoría de tipo descriptivo. Debido al escaso número de pacientes en la mayoría de las series, no han podido realizarse estudios estadísticos fiables que valoren los resultados de la TXB en función de los distintos factores asociados a la parálisis. Garabito (8) en 1995 publica una serie de 33 pacientes tratados con TXB. Relaciona el éxito del tratamiento con distintos factores como son tiempo de evolución, función abductora previa del recto lateral y etiología, aunque no realiza análisis estadístico de los resultados.

Uno de los factores más directamente relacionados con el éxito en el tratamiento con TXB de las parálisis del sexto par es el tiempo de evolución, es decir, el tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y la inyección. Garabito (8) obtiene un 88,8% de éxitos en los pacientes tratados antes de los 3 meses, frente a un 54% si el tratamiento es más tardío. Los resultados obtenidos en nuestra serie son similares, 88% de éxitos en parálisis agudas y 47% en el resto, siendo estas diferencias estadísticamente significativas. La menor efectividad en los tratamientos más tardíos se debe al establecimiento de contractura mantenida en el recto medio, que aboca finalmente en fibrosis muscular con incapacidad para recuperar una función normal.

En cuanto a la función abductora previa del recto lateral, Garabito (8) encuentra que todos los fracasos en el grupo de parálisis de más de tres meses de evolución se producen en parálisis de grado -5. Cabrera (9) en 1996 realiza un estudio sobre 26 pacientes con parálisis totales o grado -5, y encuentra un 100% de éxito con la TXB en las parálisis de menos de tres meses de evolución, frente a un 39% si el tratamiento es más tardío. Por ello, recomienda la aplicación de la TXB en el primer mes si estamos ante una parálisis total. Nosotros hemos obtenido un 43% de éxitos en las parálisis totales, encontrando una diferencia estadísticamente significativa con respecto a los otros grados de parálisis (78% éxitos en grado -2-3, 95% en grado -4), observando asimismo que al empeoramiento de los resultados contribuyen fundamentalmente las parálisis totales crónicas (sólo 36% éxitos).

La desviación inicial media no influyó en los resultados excepto para esotropías de ángulo muy importante, mayor de 60 DP, que se asoció con mayor número de fracasos sobre todo en parálisis de más de tres meses de evolución.

De siempre se ha sabido que determinadas etiologías de las parálisis del sexto par conllevan un peor pronóstico. Se ha calculado que se recuperan espontáneamente un 50% de las parálisis del sexto par. Aquellas causadas por enfermedad microvascular (diabetes, hipertensión, arterosclerosis) suelen recuperarse espontáneamente en 3 meses. Las de origen traumático, inflamatorio, infiltrativo o compresivo no siempre se recuperan. Como ya hemos comentado, Metz (4) y Murray (5) obtuvieron buenos resultados en estos últimos casos si el tratamiento era precoz. Wagner y Frohman (7) aplican TXB en 8 pacientes con parálisis del sexto par de mal pronóstico (origen tumoral o por hemorragia intracraneal), consiguiendo en 7 de ellos la desaparición de la diplopía y evitando la cirugía. Garabito (8) encuentra un 87,5% de éxitos en las parálisis de origen microvascular conocido, y un 100% en las idiopáticas (en estas suele asumirse un origen microvascular no filiado), frente a un 55% en las tumorales y un 45% en las traumáticas. El porcentaje de éxito por etiologías en nuestra serie es muy similar. Hemos obtenido diferencias estadísticamente significativas en los resultados en los grupos de causa idiopática y vascular (100% y 90% de éxitos respectivamente) con respecto a los de causa traumática (47% éxitos) y neoplásica (38,5%). Los malos resultados en estos últimos grupos se deben al mal pronóstico de la enfermedad de base en las de origen neoplásico, y cuya progresión suele ser la causa del fracaso en el tratamiento; y en lo tardío de dicho tratamiento en las parálisis traumáticas, ya que frecuentemente han transcurrido más de 6 meses desde el comienzo cuando la TXB es inyectada.

 

CONCLUSIONES

Podemos considerar factores de mal pronóstico en el tratamiento con TXB de las parálisis del VI par los siguientes:

BIBLIOGRAFÍA

1. Scott AB, Rosenbaum AL, Collins CC: Pharmacologic weakening of extraocular muscles. Invest Ophtalmol Vis Sci 1973; 12: 924.

2. Scott AB: Botulinum toxin therapy of eye muscle disorders. Safety and effectiveness. Ophtalmic procedures assessment recommendations. American Academy of Ophtalmology, 1985.

3. Scott AB, Kraft SP: Botulinum toxin injection in the management of lateral rectus paresis. Ophtalmology 1985; 92: 676.

4. Metz HS, Dickey CF: Treatment of unilateral acute sixth-nerve palsy with botulinum toxin. Am J Ophtalmol 1991; 112: 381-384.

5. Murray AD: Early botulinum toxin treatment of acute sixth nerve palsy. Eye 1991; 5: 45-47.

6. Lee J, Harris S, Cohen J, Cooper K, MacEwen C, Jones S: Results of a prospective randomized trial of botulinum toxin therapy in acute unilateral sixth nerve palsy. J Pediatr Ophtalmol Strabismus 1994; 31: 283-286.

7. Wagner RS, Frohman LP: Long term results: botulinum for sixth nerve palsy. J Pediatr Ophtalmol Strabismus 1989; 26: 106-108.

8. Garabito I, Cabrera F, Rodríguez JM: Tratamiento de la parálisis del sexto par con toxina botulínica. Acta Estrabológica 1995; 24: 159-166.

9. Cabrera F, Garabito I, Rodríguez JM: Tratamiento precoz de las parálisis totales del sexto par con toxina botulínica. Acta Estrabológica 1996; 25: 127-131.

10. Repka MX, Lam GC, Morrison NA: The efficacy of botulinum neurotoxin A for the treatment of complete and partially recovered chronic sixth nerve palsy. J Pediatr Ophtalmol Strabismus 1994; 31: 79-83.

11. McManaway JW, Buckley EG, Brodsky MC: Vertical rectus muscle transposition with intraoperative botulinum injection for treatment of chronic sixth nerve palsy. Graefes Arch Clin Exp Ophtalmol 1990; 228: 401-406.

12. Rosenbaum AL, Kushner BJ, Kirschen D: Vertical rectus muscle transposition and botulinum toxin (Oculinum) to medial rectus for abducens palsy. Arch Ophtalmol 1989; 107: 820-823.

13. Fitzsimons R, Lee JP, Elston J: Treatment of sixth nerve palsy in adults with combined botulinum toxin chemodenervation and surgery. Ophtalmology 1988; 95: 1.535-1.542.