Acta Estrabológica
CORREDERA SALINERO E1, GONZÁLEZ MANRIQUE MM2, RODRÍGUEZ SÁNCHEZ JM3
GRADO DE DOLOR CON ANESTESIA SUBTENONIANA EN CIRUGíA DE ESTRABISMO. ESTUDIO PRELIMINAR*
1. Oftalmólogo.
Hospital Clínico Universitario de San Carlos. Madrid.
2. Médico Residente de Oftalmología. Hospital "Ramón y
Cajal". Madrid.
4. Oftalmólogo. Jefe de Sección. Hospital "Ramón y
Cajal". Madrid.
* Comunicación presentada en el XV Curso Básico de
Estrabología (Zaragoza, 1997).
RESUMEN
Presentamos un estudio preliminar de la valoración del grado de dolor en la cirugía de estrabismo con anestesia local subtenoniana.
Para ello, hemos utilizado una cánula roma ligeramente curvada para infundir lidocaína al 2% más bicarbonato (10:1) en el espacio posterior de la cápsula de Tenon.
Pretendemos con el presente trabajo describir las estructuras anatómicas implicadas, la técnica y nuestra experiencia con la misma.
Este procedimiento podría desplazar otros métodos de anestesia local, dada su seguridad, rapidez y eficacia.
PALABRAS CLAVE: Estrabismo, cirugía, anestesia sub-tenoniana.
GRADUATION OF DISCONFORT WITH SUB-TENON'S ANESTHESIA FOR STRABISMUS SURGERY. PRELIMINARY STUDY
SUMMARY
We present a preliminary study of evaluation of patient disconfort with sub-Tenon's anesthesia for strabismus surgery.
We have used a blunt and curved cannula to deliver a lidocaine and bicarbonate mixture (10:1) in the sub-Tenon's posterior space.
We propose to describe the technique, anatomy, references revision and our experience with it.
This type of local anesthesia could replace other methods because it is safe, effective and quick.
KEY WORDS: Strabismus, surgery, sub-Tenon's anesthesia.
INTRODUCCIÓN
En 1884, Koller utiliza cocaína al 4% como anestesia tópica en cirugía oftalmológica. En ese mismo año, Knapp describe la técnica retrobulbar para una enucleación (1).
Pero es Atkinson quien primero protocoliza la técnica de anestesia retrobulbar, y, aunque en primera instancia recomienda hacerla con el paciente mirando hacia arriba, luego le añade modificaciones como ponerla con la mirada en posición primaria, usar una aguja de longitud más corta, etc., exponiendo con ello menos al nervio óptico a ser lesionado durante el procedimiento (1).
Con la anestesia retrobulbar han sido referidas numerosas y graves complicaciones como hemorragia retrobulbar, oclusiones arteriales y venosas retinianas (por compromiso de espacio debido a la presencia de un volumen añadido en una cavidad virtual) (2), trauma del nervio óptico, perforaciones del globo ocular, amaurosis contralateral, inyección accidental en vasos sanguíneos, parálisis de músculos extraoculares, anestesia cerebral, parada cardiorrespiratoria y muerte (1, 3-5).
La anestesia peribulbar pretendió sustituir a la retrobulbar con el fin de disminuir los riesgos que ésta entraña, pero también han sido descritas con ella perforaciones oculares, mayor tensión orbitaria por mayor volumen de anestésico requerido e incluso muerte (1, 5). Además, este tipo de anestesia produce mucha quemosis, lo cual dificulta en la cirugía de estrabismo la disección de la conjuntiva y la cápsula de Tenon.
La anestesia tópica no está exenta de cierto grado de dolor para el paciente, requiriendo mucha colaboración por su parte así como una exquisita manipulación del cirujano y la no utilización de una fuente de luz directa, pudiéndose prolongar así el tiempo operatorio (4). No obstante, tiene sus indicaciones en caso de cirugías muy cortas y con una adecuada selección de los pacientes. Su gran ventaja es la posibilidad del ajuste intraoperatorio por no producir aquinesia muscular.
La anestesia subtenoniana en el espacio retrobulbar ha sido descrita para cirugía de estrabismo con muy buenos resultados y escasas complicaciones (4, 6, 7).
La idea original de este tipo de anestesia parece ser de Turnbull (5). Mein y Woodcock utilizan los cuatro cuadrantes (2). Hansen et al. utilizan los dos cuadrantes superiores a la vez (8), en general para varios tipos de cirugía. Mein la describió como suplemento anestésico intraoperatorio fácil de aplicar en cirugía vitreorretiniana iniciada con otro tipo de anestesia local (8).
Para cirugía de estrabismo, sin embargo, la infusión de anestésico en el cuadrante junto al músculo que va a ser intervenido parece ser lo más eficaz (4).
TÉCNICA
Para llegar al espacio subtenoniano se utiliza una cánula roma rígida de 19 a 21 gauges, de punta achatada y ligeramente curvada para seguir el contorno del globo, ya descrita para este uso (9), aunque antes de ser diseñada específicamente se utilizó para este fin una cánula de las empleadas para irrigar la córnea durante la cirugía convencional de cataratas (8). Antes de disponer de la cánula específica, nosotros utilizamos el abocat usado normalmente para coger vías intravenosas.
En el antequirófano se le instila al paciente una gota de Anestésico Doble® cada 5 minutos en 5 ocasiones. A continuación, en el quirófano se prepara el campo operatorio esterilizándolo de la forma habitual, con Povidona®, y colocando los paños estériles.
El cirujano, en nuestro caso siempre el mismo, realiza una incisión a 45 mm. del limbo quirúrgico en el cuadrante adyacente al músculo que va a ser intervenido, con unas tijeras de Wescott o un cuchillete, levantando el plano conjuntival con unas pinzas dentadas (Fig. 1). Esta incisión ha de ser un corte a través de conjuntiva, fascia de Tenon y septo intermuscular (5) para llegar a la esclera desnuda (Fig. 2).
Seguidamente, se aplica la cánula en la incisión con una solución anestésica, levantando el borde con una pinza y dirigiéndonos hacia la parte posterior del globo (Fig. 3).
Podemos conseguir la disección de los planos con movimientos laterales suaves de la cánula a la vez que soltamos fluido, siguiendo el contorno del globo.
Es posible encontrar una resistencia por detrás del ecuador que ha de ser vencida con cuidadosa presión para poder llegar así al espacio retrobulbar. Si no, nos quedaremos en el espacio de Tenon anterior, siendo la anestesia subconjuntival y produciendo quemosis y falta de efectividad (5). Dicha resistencia puede deberse a la adherencia de la parte posterior de la fascia de Tenon a la esclera (5), aunque en el acceso a través del cuadrante temporal inferior, pensamos que quizás sea el músculo oblicuo inferior el responsable de esta dificultad.
Finalmente, seguros de estar en el espacio retrobulbar, se inyectan de 2 a 4 ml. de solución anestésica, prácticamente hasta que ésta refluye.
Una vez sacada la cánula y antes de comenzar la cirugía, podemos comprobar el efecto casi inmediato de la anestesia pinzando la conjuntiva o el músculo recto junto al cual hemos puesto la mezcla anestésica (10).
Se puede utilizar la misma vía para añadir anestesia intraoperatoria en caso de ser preciso, bastando para ello una sencilla maniobra.
A continuación, sin tiempo de espera, comenzamos la cirugía.
ANATOMÍA
La cápsula de Tenon es una capa de fascia o tejido conectivo que se extiende desde el limbo al nervio óptico y separa la grasa orbitaria de los músculos y del globo.
Los músculos han de penetrar la cápsula de Tenon antes de insertarse en el globo. Los cuatro rectos lo hacen a nivel del ecuador y los oblicuos por delante.
La cápsula se divide en una porción anterior y otra posterior. La anterior abarca desde la penetración de los músculos rectos hasta el limbo, uniéndose fuertemente a conjuntiva a 1 mm. de éste. La posterior, desde la parte donde penetran los músculos rectos hasta el nervio óptico.
A nivel de la inserción de los músculos, el septo intermuscular, que es una fascia que constituye una extensión de la cápsula de Tenon posterior, une los músculos formando un anillo alrededor del globo.
El septo se fusiona con la cápsula de Tenon a 3 mm. del limbo y ésta con conjuntiva a 1 mm. del limbo y a la altura de éste a esclera (11).
Por tanto, para poner la anestesia en espacio subtenoniano posterior ha de hacerse una incisión a través de las tres capas, es decir, conjuntiva, cápsula de Tenon anterior y septo intermuscular, lo cual resulta fácil a 3 mm. del limbo al estar unidas a este nivel.
La solución puede difundir hacia atrás al espacio intraconal desde el espacio posterior de Tenon (5). Aumentaría esta difusión si se añade hialuronidasa (Thiomucase®) al anestésico, ya que su mecanismo de acción es despolimerizar el ácido hialurónico del tejido conjuntivo. Al estar integrada por este tipo de tejido la fascia de Tenon posterior, sí estaría justificado su uso (12).
La situación de las venas vorticosas en el espacio retroecuatorial ha de ser tenida en cuenta a la hora de aplicar esta técnica, sobre todo la de la vorticosa temporal inferior, que se encuentra 8 mm. posterior a la inserción del músculo recto inferior, si abordamos el cuadrante temporal inferior. Una maniobra intempestiva podría lesionar estos vasos, produciéndose una profusa hemorragia, por lo cual recomendamos movimientos suaves y controlados (5).
Para producir anestesia hemos de bloquear las fibras del dolor, lo que parece conseguirse al actuar en el espacio posterior de Tenon sobre los nervios ciliares cortos y largos posteriores. Estos últimos aportan la inervación sensorial del cuerpo ciliar, iris y córnea (recordemos que dicha inervación procede de la rama nasociliar del nervio oftálmico del trigémino que acaba en el ganglio ciliar). No está claro si el anestésico, por difusión, afecta al ganglio ciliar, situado posteriormente en la órbita 1 cm. anterior al foramen óptico, entre el nervio óptico y el músculo recto lateral, dentro de la zona intraconal (5).
El bloqueo muscular que produce aquinesia puede lograrse porque se bloquee, bien el ganglio ciliar o bien, más anteriormente, las raíces de los nervios oculomotores que penetran en los músculos en la unión de su mitad y el tercio posterior (5). Parece más probable este último mecanismo, explicando así las diferencias entre el bloqueo de los distintos músculos según el cuadrante elegido.
La midriasis de aparición inmediata ocurre por el bloqueo de las fibras parasimpáticas que llevan los nervios ciliares y nos indica que, efectivamente, nos encontramos en este espacio.
Otro punto importante es la posible inhibición del reflejo oculocardíaco a través de esta anestesia, como también ocurre con la retrobulbar. Dicho reflejo está mediado por un brazo aferente a través de los nervios ciliares cortos, vía rama oftálmica hasta el ganglio de Gasser. El brazo eferente lo constituye el nervio vago, que conduce los impulsos al corazón. Así, bloqueando el brazo aferente por medio de la anestesia subtenoniana, parece disminuir la posibilidad de desencadenar el reflejo durante la manipulación muscular en la cirugía de estrabismo (12). Esto no ocurre, por ejemplo, en la anestesia tópica ni en la general.
MATERIAL Y MÉTODOS
Utilizamos esta técnica en más de 15 ojos intervenidos en la Sección de Estrabismo del Hospital Ramón y Cajal durante el año 1996. Presentamos los resultados de los primeros pacientes, esperando en un futuro ampliar el estudio para así obtener validez estadística.
Los pacientes que seleccionamos cumplían las condiciones necesarias para cualquier tipo de anestesia local. Se descartaron por ello los niños, los pacientes con problemas de comunicación (sordos), las personas con alteraciones psíquicas, etc.. Se eligieron, además, casos en los cuales habría de manipularse un solo músculo por ojo.
En algunos individuos usamos una sedación preoperatoria de midazolam asociada a una infusión intraoperatoria de fentanilo, de forma que se mantuvieran relajados pero respondieran a estímulos verbales.
No utilizamos bloqueo facial.
Se instilaban previamente gotas de Anestésico Doble® (1 cada 5 minutos durante 20 minutos).
Se infundían entre 1,5 y 3,5 cc. de una mezcla de Lidocaína al 2% y bicarbonato (10:1), utilizando el cuadrante adyacente al músculo que iba a ser intervenido.
El paciente era interrogado acerca del grado de dolor al colocar la anestesia, midiéndolo en una escala de 1 a 10.
Intraoperatoriamente era de nuevo preguntado sobre del grado de dolor durante maniobras como la disección conjuntival y la tracción muscular.
También valoramos nosotros el grado de dolor en las maniobras anteriores y, además, en la cauterización, al cortar el músculo y al suturar conjuntiva (con puntos o diatermia). El paciente no fue interrogado acerca de todos los pasos, porque pensamos que un número excesivo de preguntas podría disminuir su grado de relajación así como nuestra concentración.
Medimos el grado de quemosis e hiposfagma en cruces (de 1 a 4) según se afectasen 1, 2, 3 ó 4 cuadrantes.
Finalizado el acto operatorio, antes de salir del quirófano el sujeto era preguntado de nuevo para dar una estimación global de su grado de dolor.
La colaboración del paciente fue valorada y también nuestro grado de comodidad durante la cirugía.
Por otra parte, determinamos la aparición del reflejo oculocardíaco midiendo la tensión arterial y la frecuencia cardíaca al inicio y al final de la intervención y anotando cualquier bradicardia intraoperatoria menor de 50 latidos por minuto.
RESULTADOS
Ningún paciente refirió dolor al poner la anestesia.
En un paciente tuvimos que poner 2 cc. más de mezcla anestésica intraoperatoriamente por molestias (no obstante, en él la cantidad inicial fue de 1,5 cc., volumen inferior, quizás, al requerido).
En todos los sujetos se observó midriasis a los 60 segundos.
El mayor grado de disconfort fue referido y notado además por nosotros durante la tracción del músculo con el gancho, aunque en ningún caso llegó a ser intenso o insoportable.
Ninguno manifestó dolor con otro tipo de maniobras como cortar y suturar el músculo o cerrar conjuntiva, ya fuera con puntos de sutura o con diatermia.
Pudimos observar cierto grado de aquinesia, sobre todo en el músculo del cuadrante afecto, que aumentaba globalmente cuando infundíamos más volumen.
No hubo modificaciones significativas de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca, pudiendo apoyar la utilidad de esta técnica para inhibir el reflejo oculocardíaco.
En general, la colaboración de los pacientes fue aceptable y todos volverían a repetir la experiencia.
DISCUSIÓN
Creemos oportuno hacer una serie de puntualizaciones sobre el empleo de esta técnica en nuestros pacientes y en la bibliografía consultada.
No hemos usado adrenalina como vasoconstrictor para evitar un mayor sangrado. Este ha sido escaso y no ha superado un cuadrante de extensión (13).
Algunos autores provocan inicialmente con una inyección de 11,5 ml. de anestésico una ampolla en la conjuntiva para facilitar luego la disección y proceder con la cánula para llegar al espacio subtenoniano posterior (2, 8, 10) En nuestra experiencia, levantar con pinza y cortar con la tijera de Wescott o el cuchillete los tres planos a 4 mm. del limbo nos ha permitido disecar hasta esclera y colocar en el plano adecuado la cánula.
No creemos necesario disecar con tijera hasta casi llegar al espacio subtenoniano posterior (14). El movimiento lateral de la cánula y la inyección lenta de fluido con suave y controlada presión evita la distorsión de la anatomía que se produce con la tijera.
Ciertos autores recomiendan esperar entre 10 y 15 minutos desde que se pone la anestesia hasta que comienza la cirugía (4, 13). Nosotros, como otros (6), pensamos que la acción del anestésico (lidocaína) es casi inmediata, por lo que no esperamos entre ambos pasos. Aun así, comprobamos sobre conjuntiva y/o músculo con una pinza dentada que el efecto se ha producido.
Otra manifestación de su acción inmediata y de estar correctamente en el espacio retrobulbar es la aparición de una midriasis entre 1 y 5 minutos tras la administración del anestésico, fenómeno observado por nosotros y por otros autores (7).
Utilizamos lidocaína al 2% más bicarbonato (10:1), porque al alcalinizar el pH de la solución creemos hacerlo más similar al de los tejidos, consiguiendo así disminuir aún más todo tipo de disconfort. No obstante, otros trabajos hablan de la menor disponibilidad del fármaco en caso de subir el pH (12).
Los autores revisados utilizan diferentes sustancias anestésicas: una solución de tetracaína, bupivacaína más lidocaína, lo anterior más hialuronidasa, prilocaína, etc... Nosotros creemos en la mayor efectividad de los anestésicos tipo amida.
Por otra parte, inyectamos anestésico hasta que éste refluye, lo cual suele ocurrir tras un volumen de 3,5 ó 4 ml. El exceso fluye libremente por la misma vía (8), obviándose los problemas de compromiso de espacio en la zona retrobulbar, situación que puede ser la causa de oclusiones vasculares aparecidas con anestesia retrobulbar (2).
Es muy fácil el acceso a nuevas reinyecciones intraoperatorias por la misma vía en caso de disconfort del paciente.
No hemos observado ninguna infección a través de la incisión conjuntival, aunque el riesgo potencial haya sido descrito (5).
La quemosis que puede ocurrir no interfiere en la cirugía (3, 5). Mayor interferencia puede causar la creada por la anestesia subconjuntival (15-17).
El test de ducción forzada lo realizamos con la anestesia tópica que ya trae puesta el paciente, y a continuación aplicamos la anestesia subtenoniana, con lo que esta última no tiene ninguna influencia (7) para dicho test.
La duración del bloqueo no la hemos medido pero la suponemos similar a la de la anestesia retrobulbar por utilizar teóricamente el mismo espacio (2).
No es recomendable su uso en niños, sordos o pacientes que no colaboren nada, como ocurre para cualquier otra técnica de anestesia local (10).
En altos miopes es muy beneficiosa, pues desaparece el riesgo de la perforación por aguja del estafiloma posterior gracias a la utilización de una cánula roma (10).
No hay que confundir la técnica descrita aquí como subtenoniana con la paralimbar, subconjuntival o confusamente llamada también subtenoniana (1, 16), que consiste en crear "ampollas" de anestésico con una aguja cerca de las inserciones musculares anteriores con objeto de bloquear los nervios ciliares posteriores largos (17). Este procedimiento se utiliza más en la cirugía de catarata y glaucoma.
Se desaconseja esta técnica ante la posibilidad de una futura cirugía filtrante (14), aunque la conjuntiva cicatriza en 3 semanas. Si aun así surgen dudas, se pueden utilizar los cuadrantes inferiores.
Esta técnica nos parece tan efectiva como la retrobulbar pero de menor riesgo (11) y más eficaz que la peribulbar. Así mismo, los antibióticos y antiinflamatorios del final de la cirugía pueden administrarse por esta vía (11).
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