Acta Estrabológica

NÚÑEZ SÁNCHEZ A², FERNÁNDEZ ESCÁMEZ CS², AMORÓS GARCÍA S², RODRÍGUEZ SÁNCHEZ JM³, MORENO LÓPEZ M², GARCÍA DE ARRIBA S²

TENECTOMÍA CENTRAL EN HERRADURA^*,1

1. Hospital "Ramón y Cajal".
2. Médico Interno Residente.
3. Médico Adjunto. Sección de Motilidad Ocular.
* Comunicación presentada en el XV Curso Básico de Estrabología (Zaragoza, 1997).

RESUMEN

Objetivo: Presentar una técnica de debilitamiento muscular que puede ser útil en reintervenciones o desviaciones de pequeño ángulo. Se trata de resecar la parte central del tendón muscular formando una herradura, con lo que se consigue afilar el resto de tendón, alargar el vientre muscular y debilitar la acción en conjunto. Métodos: Durante dos reintervenciones de estrabismos complejos (un nistagmo con tortícolis operado con retroinserciones máximas y una endotropía con DVD) se planteó la necesidad de aumentar las recesiones sin crear más yatrogenia. Se resecó la parte central del tendón y una porción de músculo adyacente. Resultados: En ambos casos el resultado fue favorable y no se necesitaron nuevas intervenciones. Conclusiones: La técnica de debilitamiento que presentamos, que no requiere sutura, se puede realizar fácilmente con anestesia local y en la que no se desinserta totalmente el músculo, puede ser de gran utilidad en reintervenciones o desviaciones de pequeño ángulo.

PALABRAS CLAVE: Debilitamiento muscular, tenectomía en herradura, reintervención, miectomía.

HORSE-SHOE CENTRAL TENECTOMY

SUMMARY

Purpose: To describe a new technique of muscle weakening that can be used in small angle deviations or reinterventions. Methods: One patient with congenital nystagmus who had previous maximum retroinsertion of two horizontal rectus muscles, and one patient with endotropia and DVD, were reoperated with the main aim of increasing muscle weakening without causing extra iatrogenia. Surgical precedure was to remove the central portion of the muscle tendon and a small amount of muscle next to the tendon. Results: Good surgical results were achieved in both patients, and no further operation was needed. Conclusions: This technique can be useful in small angle deviations and reoperations; it requires no suture and can be easily performed under local anesthesia. Moreover, muscle desinsertion is not necessary.

KEY WORDS: Muscle weakening, horse-shoe tenectomy, reoperations, myectomy.

TÍTULO ABREVIADO: Debilitamiento en herradura.

INTRODUCCIÓN

Presentamos una técnica de debilitamiento muscular que puede ser útil en reintervenciones o desviaciones de pequeño ángulo.

Se trata de resecar la parte central del tendón incluyendo una porción de vientre muscular formando una herradura. La acción de debilitamiento se debe al afilamiento y alargamiento del tendón restante, a la pérdida de inserción directa de las fibras centrales y, probablemente, la destrucción de las terminales propioceptivas de las uniones músculotendinosas (1). Esto se ha invocado como mecanismo de acción en las miectomías marginales (2). En conjunto parece una combinación de miectomía lateral y debilitamiento con asa colgante, popularizado en los últimos años (2-4).

SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS

La técnica de debilitamiento en herradura fue usada por nosotros por primera vez durante la reintervención de un paciente con nistagmo congénito, según la sugerencia de la doctora Joa, que la usa en Cuba. aunque nunca lo había comunicado. Se trataba de un varón de 30 años con nistagmo congénito con bloqueo en dextroversión, que presentaba un tortícolis con cara a la izquierda de 40 grados. Fue intervenido inicialmente con retroinserción máxima del recto lateral del ojo derecho y del recto medial del ojo izquierdo, con asa colgante. El paciente mejoró notablemente pero quedaba un tortícolis residual de 15 grados y se decidió reintervenir pensando que los músculos habían quedado por delante de la inserción planeada. Se encontraron los tendones correctamente retroinsertados en ecuador y la esclera muy adelgazada. Se decidió eliminar la parte central del tendón en los músculos dextroversores. Se quitó una porción de 2 x 6 milímetros aproximadamente, liberando en lo posible adherencias y se retroinsertó la conjuntiva. El segundo caso se trata de una niña de 6 años con endotropía y DVD, intervenida de rectos mediales y superiores, que tenía una desviación residual de +7 grados. Animados por el resultado del anterior caso se reintervino aumentando la retroinserción del recto medio del ojo no dominante mediante una herradura. Se hizo con una apertura conjuntival mínima y cortando con el cauterio, como en las miectomías del oblicuo inferior.

(fig. 1) / (fig. 2)

RESULTADOS

En ambos casos el resultado fue satisfactorio. En el primero quedó un tortícolis de 5 grados y en el segundo una endotropía de +1, +2 grados.

DISCUSIÓN

En las reintervenciones de estrabismos complejos la técnica quirúrgica se decide muchas veces tras la exploración con anestesia general y con los músculos al descubierto, mientras que en las cirugías de primera intención se suele cambiar poco la indicación . En el primer caso no se hicieron resecciones de los antagonistas porque pueden provocar un aumento de la intensidad del nistagmo, incluso disminución de agudeza visual (5), a pesar de mejorar la desviación. Entre las opciones que había se desechó la de retroinsertar con suturas por el peligro de perforación, y la de desinsertar y dejar libres los músculos por lo imprevisible del resultado y la posibilidad de que apareciera desviación vertical. En el segundo caso se corría el riesgo de hipercorregir con una retroinserción de pocos milímetros. También se desecho usar la toxina porque a esa edad es poco efectiva y también había peligro de descompensar la DVD durante el período de exotropía.

El tendón y la porción muscular se pueden cortar con un cauterio, con lo que se evita el sangrado. Existe el peligro de cortar completamente el tendón y perder el músculo.

Aunque en las reintervenciones se eliminan adherencias, y algunos autores dicen que con eso puede bastar, creemos que en estos casos la acción debilitante contribuyó decisivamente al buen resultado.

CONCLUSIONES

La técnica de debilitamiento que presentamos no requiere sutura y se realiza con una manipulación mínima. Se puede realizar de forma planeada en desviaciones de pequeño ángulo, con anestesia local subtenoniana.

AGRADECIMIENTOS

A la doctora Elena Joa Miró, de La Habana, Cuba, que nos sacó de un apuro sugiriéndonos esta técnica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Breinin GM: Electromyographic evidence for ocular muscle proprioception in man. Arch Ophthalmol, 1957; 57: 176.

2. Jolou J, Espinasse Berrod MA, Fournier M, Kupper S, Kampichi R: Two techniques of muscular weakening: the Recul-avec-arc, the nasal myectomy. Bull Soc Ophthalmol Fr 1987; 88: 729-731.

3. Gobin MH: Recession ofthe medial rectus muscle with a loop. Ophthalmologica 1968; 156: 25-27.

4. Boulad L et al.: Operation du strabisme avec anses. Bull Soc Ophthalmol Fr 1980; 80: 239-242.

5. Fernández Escámez CS, Bilbao Calabuig R, Núñez Sánchez A, Ureña Avilés G, Rodríguez Sánchez JM: Tratamiento del nistagmo congénito mediante retroinserción amplia de dos o cuatro músculos rectos horizontales. Acta Estrabológica 1996; 25: 133-139.