Acta Estrabológica

GONZÁLEZ MANRIQUE MM2, AMORÓS GARCÍA S2, MORENO LÓPEZ M2, DÍAZ ORRO B2, RODRÍGUEZ SÁNCHEZ JM3, CABRERA LÓPEZ F4

DESVIACIÓN VERTICAL SECUNDARIA A TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICA DE LA PARÁLISIS DEL SEXTO PAR CRANEAL*,1

1. Hospital "Ramón y Cajal". Madrid.
2. Médico Residente.
3. Médico Adjunto. Jefe de la Sección de Motilidad Ocular.
4. Oftalmólogo.
* Comunicación presentada en el XV Curso Básico de Estrabología (Zaragoza, 1997).

RESUMEN

Se realiza un estudio retrospectivo sobre 69 ojos de 64 pacientes tratados con toxina botulínica por parálisis del Vl par craneal para determinar el porcentaje de aparición de desviación vertical secundaria a dicho tratamiento, así como las características de la misma.

26 (38,42%) de los 69 ojos presentaron una hipertropia y en 1 (1,47%) se observó hipotropía. La magnitud inicial de la desviación vertical fue de 16,22 ± 10,5 _ y la final de 4,15 ± 6,9 _. En 15 ojos (55,55%) se resolvió por completo y sólo 4 (14,8%) de los 12 restantes presentaban diplopía vertical al final del seguimiento. El tiempo medio de duración de la desviación fue de 7,66 ± 2,52 meses.

De los 27 casos, 22 (81,4%) no requirieron tratamiento para la corrección del problema, 13 (48,14%) por haberse resuelto totalmente la desviación y 9 (33,32%) porque a pesar de existir una hipertropia residual final había desaparecido la diplopía vertical. De los 5 (18,16%) ojos restantes, 1 (3,07%) requirió cirugía, otro (3,07%) una inyección de toxina en el recto superior ipsilateral y 3 (11,1%) quedaron en espera de una u otra actitud.

No hemos observado menor porcentaje de recuperación en los ojos que presentaron mayores desviaciones verticales, ni tampoco mayor índice de fracaso del componente horizontal en los 27 pacientes afectados. Sí hemos podido demostrar que en aquellos ojos donde la parálisis del recto medio conseguida por la toxina fue menor, la desviación vertical debida a la difusión de la misma fue de mayor magnitud.

Nuestra conclusión es que la desviación vertical secundaria al tratamiento con toxina botulínica en la parálisis del Vl par es un efecto colateral bastante frecuente, aunque transitorio en la mayoría de los casos, por lo que no debe ser planteado un tratamiento específico hasta al menos 1 año después de su aparición.

PALABRAS CLAVE: Desviación vertical, oculinum, efectos adversos, sexto par craneal, parálisis oculomotoras.

 

SECONDARY VERTICAL DEVIATION AFTER TREATMENT WITH BOTULINUM TOXIN IN SIXTH CRANIAL NERVE PALSY

SUMMARY

Sixty-nine eyes of sixty-four patients treated with botulinum toxin for sixth nerve palsy entered a retrospective study to assess the vertical deviation percentage after this treatment, as well as some characteristics of that deviation.

26 (38.42%) eyes developed hypertropia after the toxin administration, and there was 1 case (1.47%) of hypotropia. The mean initial vertical deviation was 16.22 ± 10.5 PD, and the final one was 4.15 ± 6.9 PD. In 15 eyes (55.5%) the hyper / hypotropia was completelly resolved, and only 4 (14.8%) of the other 12 eyes had vertical diplopia at the end of the follow-up period. The mean palsy duration was 7.66 ± 2.52 months.

22 (81.4%) of those 27 cases didn't required treatment to correct the deviation, 13 (48.14%) because they had completelly resolved, and 9 (33.2%) because there was not vertical diplopia despite the hypertropia. One case (3.07%) required surgery, one (3.07%) was resolved with a toxin injection in the ipsilateral superior rectus, and 3 (11.1%) are going to receive one or another solution.

We have not observed either less percentage of recovery in those eyes with more vertical deviations, nor more failures rate in the treatment of horizontal deviation in those 27 affected patients. We have noticed that, in those eyes with a less medial rectus palsy after the toxin treatment, the vertical deviation own to its diffusion was more intense.

We conclude that the vertical deviation after the sixth nerve palsy treatment with botulinum toxin is a frequent adverse effect, but it uses to be transitory, so it mustn t be considered an specific treatment for this problem at least one year after its onset.

KEY WORDS: Vertical deviations, oculinum, adverse effects, sixth cranial nerve, oculomotor palsy.

INTRODUCCIÓN

Son muchas las alteraciones de la motilidad ocular extrínseca que desde hace ya dos décadas se vienen beneficiando del tratamiento quimiodenervador con toxina botulínica tipo A, bien con su completa resolución o bien con una reducción en la magnitud de la cirugía subsiguiente cuando ésta es imprescindible. Un tercer beneficio de esta técnica se obtiene en los casos con parálisis oculomotoras, donde a la propia limitación que supone el déficit muscular se añade la contractura de músculos previamente no implicados. Así, la inyección de toxina en estos últimos permite en muchos pacientes una mejor recuperación del cuadro.

En las parálisis del Vl par craneal es el recto medio ipsilateral, antagonista del recto lateral afecto, el que desarrolla una hiperfunción. La inyección de toxina en estos casos viene seguida con frecuencia de un efecto secundario consistente en una desviación vertical del ojo tratado. Con este trabajo pretendemos estudiar las características de esta desviación, su incidencia y evolución, así como elaborar hipótesis sobre el mecanismo por el cual se produce.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

En nuestro estudio, retrospectivo, hemos incluido un total de 69 ojos de 64 pacientes tratados con toxina botulínica por parálisis del Vl par craneal entre diciembre de 1989 y noviembre de 1996.

Se hizo una clasificación de los ojos en dos grupos en función del tiempo transcurrido desde la parálisis hasta el momento de la administración de la toxina: grupo I (menos de 3 meses de evolución), 34 ojos (49,27%); grupo II (3 o más meses de evolución), 35 ojos (50,73%). Se estableció un subgrupo dentro de este último, integrado por parálisis de 6 o más meses de evolución (lo que llamaríamos formas crónicas), que estaba constituido por 21 ojos (30,44% del total). La media global del tiempo de evolución fue de 5,38 ± 7,22 meses; en el grupo I de 1 ± 0.66 meses y en el II, de 9,92 ± 8,07 meses (excluyendo el caso 23, congénito).

La media de edad de los pacientes era de 52,54 ± 18,41 años (58,46 ± 17,31 años en el grupo I y 46,63 ± 17,54 años en el grupo II). La distribución global por sexos fue de 26 hombres (40,62%) frente a 38 mujeres (59,37%); en el grupo I fue de15 hombres (46,87%) y 17 mujeres (53,13%), y en el grupo II, de 11 hombres (34,37%) y 21 mujeres (65,62%).

En cuanto a la etiología de la parálisis, la distribución fue la siguiente: vascular, 20 pacientes (31,25%), 16 en el grupo I y 4 en el grupo II; traumática, 19 pacientes (29,68%), 6 en el grupo I y 13 en el II; tumoral, 13 pacientes (20,31%), 2 en el grupo I y 11 en el II; idiopática, 9 casos (14.06%), 7 en el grupo I y 2 en el II; otras causas, 3 pacientes (1 esclerosis múltiple (3,125%) en el grupo 1, 1 miastenia gravis (3,125%) en el II y una forma congénita (3,125%) también en el II).

El tiempo medio de seguimiento de los pacientes fue de 13,45 ± 10,45 meses, siendo de 9,7 ± 6,91 meses en el grupo I y de 17,19 ± 11,94 meses en el grupo II.

De los 64 pacientes, además de los datos ya referidos de edad, sexo, tiempo de evolución de la parálisis y tiempo de seguimiento, fue recogido el resultado del tratamiento de dicha parálisis, definido como éxito (= ortotropía en posición primaria de la mirada, no diplopía o diplopía sólo en lateroversión extrema) o fracaso (= no ortotropía, diplopía en ppm o en mínima lateroversión) (Tabla I).

De los pacientes que presentaron una desviación vertical secundaria al tratamiento administrado se recogieron, además de los anteriores, los siguientes datos:

 

RESULTADOS

27 (39,13%) de los 69 ojos experimentaron una desviación vertical secundaria al tratamiento con toxina (Fig. 1), 26 (96,3%) una hipertropia y 1 (3,7%) una hipotropía, por afectación del recto inferior y el recto superior, respectivamente. 13 (48,15%) eran ojos derechos y 14 (51,85%) izquierdos.

La media de edad de los pacientes afectados fue de 61,29 ± 15,31 años, y la distribución por sexos de 11 hombres (40,74%) frente a 16 mujeres (59,26%).

En cuanto a la etiología de la parálisis, 13 casos (48,1%) fueron de causa vascular (11 de origen isquémico, 1 por ACVA y 1 por una fístula carótido-cavernosa), 6 (22,2%) idiopáticos, 5 (18,5%) de causa tumoral y 3 (11,1%) traumáticos.

El tiempo de evolución (desde el inicio de la parálisis hasta la administración de la toxina) fue, globalmente, de 6,68 ± 10,54 meses. 15 de los casos (55,5%) pertenecían al grupo I y 12 (44,5%) al grupo II. En este último había 9 ojos con una parálisis crónica.

 

DISCUSIÓN

Creemos que son muchos los datos que aporta este trabajo a la hora de valorar las características de un efecto adverso tan frecuente como es la desviación vertical secundaria en pacientes tratados con toxina botulínica por una parálisis del Vl par craneal. En la bibliografía consultada no hemos encontrado estudios monográficos sobre el tema, si bien son varios los autores que mencionan este efecto en el tratamiento quimiodenervador con toxina de los problemas estrabológicos en general (1, 2, 6) o en estudios sobre la parálisis del Vl par (3-5). Así, Shippman, en 1986, presenta una serie de 17 pacientes de los que un 53% desarrolla una desviación vertical por difusión de la toxina inmediatamente después de su administración (1).

En nuestro trabajo, en un 39,13% de los casos se produce esta situación, lo cual podría parecer ciertamente alarmante; sin embargo, sólo un 14,8% continuaba con diplopía vertical al final del seguimiento, valor que podría ser considerado como nuestro índice de fracaso respecto a este efecto adverso. Quizás debiéramos, no obstante, hacer la puntualización de que en el grupo de 23 pacientes sin diplopía final fueron incluidos una mujer con amaurosis de un ojo y otro sujeto que precisó cirugía para la resolución del cuadro. Si excluyéramos estos dos casos del grupo de éxito, encontraríamos una ausencia de diplopía vertical final en el 77,7%.

También es importante señalar que el tiempo medio de duración de la desviación vertical en los 15 pacientes en que ésta se resolvió por completo fue de 7,66 ± 2,52 meses. Esto implica la necesidad de esperar un tiempo prudencial antes de tomar decisiones terapéuticas agresivas, pues aunque el problema a veces parece no tener una evolución favorable, son muchos los casos que presentan mejorías bruscas muchos meses después de la administración de la toxina.

Por otra parte, a la vista de los resultados obtenidos, planteamos una serie de hipótesis sobre la relación de ciertos parámetros entre sí. La primera de todas, que nos parecía más obvia, fue la de intentar relacionar la dosis de toxina con el grado de desviación vertical detectado. Pues bien, hubo una mínima correlación entre estas dos variables, y la intensidad de la desviación parecía ser, así, independiente de la cantidad inyectada.

En segundo lugar, pudimos demostrar que había una diferencia estadísticamente significativa entre la magnitud inicial de la desviación vertical y la final, excluyendo los casos que habían requerido cirugía o toxina como tratamiento, así como aquéllos que estaban en espera de una u otra actitud. Esto implica que no sólo mejora el problema en los casos resueltos por completo, sino también en aquéllos con desviaciones residuales finales.

No encontramos mayor fracaso del componente horizontal en los pacientes que habían tenido una desviación vertical secundaria, pues, de hecho, la tasa de éxito en el grupo no desviado (n= 42) fue del 64,28% (27 ojos), menor que la del grupo de 27 pacientes afectos, con un 66,6% (18 ojos).

En cuanto al grado de parálisis del recto lateral, se encontraron 5 casos (18,5%) de grado -2,10 (37%) de grado -3, 5 (18,5%) de grado -4 y 7 (26%) de grado -5.

La desviación horizontal en posición primaria fue de 30,11 ± 17,51 _.

El tiempo medio de seguimiento de los 27 pacientes fue de 14,94 ± 11,39 meses.

En lo referido a la administración de la toxina, la dosis acumulativa media fue de 7,8 ± 5,89 unidades. La dosis puesta con mayor frecuencia fue de 5 unidades.

La parálisis conseguida en el recto medio fue nula en 4 casos (14,8%), leve en 5 (18,5%), moderada en 10 (37%) e intensa en 8 (29,7%). Hubo blefaroptosis en 8 casos (29,7%), frente a 19 (70,3% restante) en que ésta no se produjo.

La desviación vertical secundaria tuvo una magnitud media inicial de 16,22 ± 10.5 _ y final de 4,1 ± 6,92 _ (Fig. 2).

No requirieron tratamiento alguno 22 casos (81,4%), en 9 de los cuales persistía al final del seguimiento desviación residual pero no diplopía. Requirieron terapia específica 2 ojos (7,4%), 1 de ellos una inyección de toxina en el recto superior ipsilateral y el otro una retroinserción del recto inferior de 6 mm. Quedaron pendientes de uno u otro tratamiento 3 pacientes (11,1%), aunque en 2 de ellos creemos que el tiempo de seguimiento es insuficiente y que aún es posible en ambos la resolución espontánea de la hipertropia o, al menos, de la diplopía.

Al final del estudio, sólo 4 (14,8%) de los 27 pacientes presentaban diplopía vertical, uno de ellos muy ocasional. De los 23 (85,1%) casos sin diplopía, uno no la tenía por presentar amaurosis de un ojo, y otro había requerido cirugía para la resolución del cuadro.

En cuanto a la duración de la desviación vertical, en los 15 casos (55,55%) en que ésta desapareció por completo, el tiempo medio fue de 7,66 ± 2,52 meses. De los 12 restantes (44,45%), en que persistió, sólo 3 tenían diplopía vertical incapacitante que quedó en espera de tratamiento y 1 la presentaba únicamente de forma ocasional.

El resultado del tratamiento sobre la parálisis del recto lateral en el grupo de 69 ojos fue de éxito en 45 casos (65,21%) y de fracaso en 24 (34,78%). En el subgrupo de 27 pacientes, la parálisis horizontal se resolvió con toxina en 18 casos (66,6%) y persistió en 9 (33,3%) (Fig. 3).

Tampoco se demostró que aquellos pacientes con mayores desviaciones verticales tuvieran mayor persistencia de diplopía vertical final. Para ello, hicimos una división de los casos en tres grupos: A (desviación entre 1 y 10 D.P.), integrado por 12 ojos (44,4%); B (desviación entre 11 y 20 D.P.), con 5 ojos (18,5%); y C (desviaciones mayores de 20 D.P.), con 10 ojos (37%). Sólo un caso de cada uno de los tres grupos presentaba diplopía vertical final, lo que constituía un 8,33% en el grupo A, un 20% en el B y un 10% en el C, cuando, según nuestra hipótesis inicial, el porcentaje mayor debería haberlo tenido este último (Fig. 4).

De manera semejante, nuestra hipótesis sobre una correlación entre la magnitud inicial de la desviación y el tiempo de duración de la misma no pudo ser demostrada. Es decir, no siempre las mayores desviaciones tardaban más tiempo en resolverse.

Por último, quedaba pendiente elaborar una teoría que explicara el mecanismo de producción de la hiper / hipotropía. Para todos los autores consultados, es la difusión de la toxina a los músculos vecinos la que motiva la desviación vertical secundaria (1-6). Nosotros hemos conseguido demostrar estadísticamente que cuanto mayor es la parálisis conseguida en el recto medio, menor es la magnitud de la desviación vertical, hecho en el que podrían estar implicados dos factores: en primer lugar, la habilidad del cirujano, que cuanto mejor inyecte la toxina dará lugar a una menor difusión de la misma fuera del músculo, y, en segundo lugar, el papel que quizás juegue la gravedad en el desplazamiento de la toxina hacia la parte inferior (recordemos que el 96,3% de los casos presentaban hipertropia). En cuanto al primero, al igual que Shippman y cols. (1), no creemos en su influencia en este estudio a la vista de los resultados, pues la resolución del componente horizontal ha sido similar en los grupos desviado y no desviado, lo cual parece implicar que la toxina ha sido inyectada correctamente en ambos grupos. En lo que respecta al segundo factor, puesto que en nuestro trabajo todos los pacientes pasaban a la bipedestación inmediatamente después del tratamiento y que incluso en muchos casos la toxina había sido administrada con el sujeto sentado, quedaría pendiente un estudio en el que los pacientes se mantuvieran en reposo absoluto durante un tiempo después de la inyección, para demostrar la influencia de la postura sobre la difusión de la toxina. En dicho estudio también sería importante introducir una nueva variable, el volumen en el que va disuelta la dosis de toxina, pues creemos firmemente en la hipótesis de que cuanto mayor es este volumen mayor es la difusión, sin embargo, no hemos podido analizar la influencia de este factor con los datos del estudio que nos ocupa.

 

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

1. Shippman S, Weseley AC, Cohen KR, Wang F: Secondary vertical deviations after Oculinum injection. Am. Orthoptic Journal 1986; 76: 120-123.

2. Osako M, Keltner JL: Botulinum A toxin (Oculinum) in ophthalmology. Surv Ophthalmol, Jul-Aug 1991; 36(1): 28-46.

3. Metz, Dickey: Treatment of unilateral acute sixth nerve palsy with botulinum toxin. Am J Ophthalmol 1991; 112: 381-384.

4. Retka, Lam, Morrison: The efficacy of botulinum neurotoxin A for the treatment of complete partially recovered cronic sixth nerve palsy. J Pediatric Ophthalmol Strabismus 1994; 31: 79-83.

5. Cabrera F, Garabito I, Rodríguez Sánchez JM: Tratamiento de la parálisis de sexto par con toxina botulínica. Acta estrabológica 1995; 24: 159-166.

6. Scott AB: Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmol 1981; 87: 1.044-1.049.