Acta Estrabológica

FONOLLÁ GIL M2, PUERTAS BORDALLO D3, SÁNCHEZ APARICIO JA4, JIMÉNEZ SERRANO C3, RODRÍGUEZ CALVO PP2

ESOTROPÍA SECUNDARIA A METÁSTASIS EN UN RECTO LATERAL*,1

* Comunicación presentada en el XV Curso Básico de Estrabología (Zaragoza, 1997).
1. Hospital General de Asturias, Oviedo. Hospital Infantil "Niño Jesús". Madrid.
2. Licenciado en Medicina y Cirugía. Médico residente de Oftalmología.
3. Doctor en Medicina y Cirugía. Médico especialista de Oftalmología.
4. Licenciado en Medicina y Cirugía. Médico especialista de Oftalmología.

RESUMEN

Se expone el caso de una paciente diagnosticada de carcinoma indiferenciado de cérvix estadio II B, con estudios de extensión pretratamiento negativos, que en la evolución de su enfermedad presentó una diplopía súbita. En las pruebas de imagen se objetivó una masa en el tejido del recto lateral. La paciente falleció poco después debido a metástasis multiorgánicas y a toxicidad de los fármacos empleados para el tratamiento de las mismas.

PALABRAS CLAVE: Tumores orbitarios, metástasis en músculos extraoculares, diplopía.

 

ACQUIRED ESOTROPIA IN LATERAL RECTUS METASTASIS

SUMMARY

We report the case of a patient with a history of cervix carcinoma without sistemic extension who suddenly developed diplopia. Neuroimaging demonstrated nodular enlargement of right lateral rectus. The patient died shortly due to sistemic metastasis and farmacologic toxicity.

KEY WORDS: Orbital tumors, extraocular muscle metastasis, diplopia.

CASO CLíNICO

Presentamos el caso de una paciente de 53 años de edad que en julio del 94 comenzó con pérdidas sanguíneas genitales, por las que consultó poco después. Se evidenció un tumor de cérvix con afectación vaginal y por tanto inoperable. Entre las pruebas diagnósticas se realizaron biopsia, legrado y estudios de extensión que incluyeron ecografía pélvica y abdominal, TC, RM y linfografía. Con el diagnóstico de carcinoma escamoso de cérvix poco diferenciado estadio IIB, es remitido al servicio de Oncología Radioterápica para radioterapia curativa

Se realizó irradiación externa con Co60 y posteriormente aplicación de implantes de radium intracavitario. El primer implante se colocó el 8-2-95 y dos días después se solicita valoración a nuestro servicio por diplopía que había comenzado 7-10 días antes y que se había agudizado en las últimas 24 horas.

La exploración del 10-2-97 fue la siguiente:

Se solicitaron TC orbitaria y craneal y valoración por el servicio de Neurología. La TC craneal y la valoración por el servicio de Neurología, no evidenciaron alteraciones. En la TC orbitaria se observó en los cortes axiales, un engrosamiento nodular en la parte media y posterior del recto lateral derecho (Fig. 1 y Fig. 2) y en los coronales, una masa en pleno tejido del recto lateral (Fig. 3). Se planteó a la familia de la paciente la posibilidad de una punción-aspiración de la masa y fue rechazada.

Se pidieron pruebas tiroideas que resultaron normales y se inició tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día con mejoría de la diplopía.

El 22-2-95 se realizó la segunda aplicación de radium intracavitario y dos días después la paciente fue alta.

El 28-2-95 acude al servicio de Urgencias por malestar general, dolor abdominal y vómitos. En la analítica aparece la amilasa muy elevada llegándose al diagnóstico de pancreatitis por corticoides. Se practica una ecografía abdominal que revela múltiples metástasis hepáticas por lo que la paciente ingresa a cargo del servicio de Oncología Médica para tratamiento quimioterápico, falleciendo al mes del ingreso (2-4-95), por un cuadro de fracaso multiorgánico.

 

DISCUSIÓN

Las metástasis orbitarias son menos frecuentes que las oculares siendo la proporción de metástasis oculares:orbitarias de 7:1 (1). Entre todos los tumores orbitarios, los debidos a metástasis directas y no a extensión de un tumor vecino, suponen un 0,4-10,5% (1). La afectación de los músculos extraoculares es aún menos frecuente y generalmente se debe a la extensión de un tumor sólido próximo, siendo las metástasis aisladas sin cambios asociados en otras estructuras orbitarias, un fenómeno raro.

Sin embargo, es frecuente pasar por alto esta posibilidad y confundir una metástasis muscular con otra patología, debido a la respuesta parcial a diversos tratamientos. La mejoría subjetiva de la diplopía tras tratamiento esteroideo, no permite distinguir una metástasis de una miositis; la respuesta positiva a agentes anticolinesterásicos generalmente es diagnóstico de miastenia gravis pero también puede mejorar la diplopía en una parálisis muscular metastásica. Por lo tanto, es fundamental la realización de una TC en cortes finos, coronales y axiales que constituye un excelente método diagnóstico (la RM no añade datos a la información proporcionada por la TC) (1).

La primera consideración diagnóstica en un paciente con un agrandamiento de la musculatura extraocular, es la oftalmopatía de Graves. En estos casos la TC suele mostrar engrosamiento fusiforme y uniforme de todo el vientre muscular respetando el tendón, con afectación de varios músculos generalmente de forma bilateral aunque puede ser asimétrica en el 30% de los casos y unilateral en 6-10% (2, 3), Aparecen cambios en otras estructuras con aumento de la grasa orbitaria, prolapso del septum orbitario, edema de las glándulas lagrimales y de los párpados (1, 2, 4). Cuando el engrosamiento muscular predomina en el ápex orbitario, aparecen compresión del nervio óptico y distensión de la vena oftálmica. La combinación de engrosamiento muscular bilateral con respeto del tendón de inserción, proptosis y afectación de la glándula lagrimal, es altamente sugestivo de enfermedad de Graves 4.

Una de las enfermedades más difíciles de distinguir de la enfermedad de Graves por TC, es la miositis orbitaria que cursa con dolor, diplopía, edema palpebral y responde a esteroides. En la TC aparece engrosamiento fusiforme irregular del músculo generalmente incluyendo el tendón de inserción, con participación de uno o varios músculos extraoculares y aumento de la grasa orbitaria (1, 2, 4). Los hallazgos radiológicos que ayudan a diferenciarla de la enfermedad de Graves son: 1) la proptosis y el engrosamiento muscular son menores 2) la afectación del tendón de inserción se ve sólo en la miositis 3) el prolapso de la grasa orbitaria es menor en la miositis 4) tras tratamiento esteroideo, la TC muestra gran regresión de las anomalías musculares de la miositis (4).

Las infecciones vecinas pueden producir miositis, pero el foco de infección suele ser bastante evidente en la TC. En la mayor parte de los casos, la causa es una celulitis orbitaria provocada por una sinusitis (2, 4), aunque también se ve en celulitis orbitarias asociadas a mucormicosis, infestaciones por Trichinella spiralis, tuberculosis, sífilis y cisticercosis (2).

La acromegalia produce engrosamiento uniforme bilateral de los músculos extraoculares aunque no tan marcado como en la enfermedad de Graves, con menor afectación de la grasa orbitaria y poca o ninguna proptosis. Típicamente no aparece engrosamiento apical de los músculos por lo que no hay compresión del nervio óptico ni distensión de la vena oftálmica superior (2, 4).

Las causas vasculares incluyen malformaciones arteriovenosas, fístula carótido-cavernosa, shunts duro-venosos y angiomas. Causan engrosamiento muscular moderado, uniforme, de varios músculos respetando el tendón de inserción y generalmente unilateral, con ingurgitación de la vena oftálmica superior debido a la presión venosa elevada y en el 40% de los casos con engrosamiento de la vaina del nervio óptico (2, 4).

Los tumores primarios de los músculos extraoculares o localmente invasivos, incluyen: rabdomiosarcoma, liposarcoma, tumor de células granulares, sarcoma de partes blandas, linfomas, meningiomas, tumores de senos, tumores del ápex orbitario (2). El aumento del tamaño muscular puede ser debido a compresión del drenaje venoso produciendo aumento moderado de varios músculos, con bordes definidos y edema orbitario (4). En casos de invasión directa, se suele afectar un solo músculo, aparecen engrosamientos nodulares con bordes abruptos, tienen mayor tamaño que en cualquier otra patología y aparece generalmente erosión ósea; el músculo afectado depende del tipo de tumor: en tumores del seno maxilar el recto inferior, el recto lateral en meningiomas, el recto superior y los laterales en los linfomas.

Los tumores metastásicos producen lesiones típicamente unilaterales, afectan uno o dos músculos adyacentes, son de forma nodular con márgenes agudos, y a diferencia de los tumores primarios, no suelen producir cambios óseos y el tamaño medio del músculo es menor. Se afectan con más frecuencia los rectos horizontales que los verticales u oblicuos debido a su mayor vascularización (1). En los adultos las fuentes más frecuentes de metástasis son el cáncer de mama, melanoma, pulmón, tracto gastrointestinal y próstata y en los niños, el neuroblastoma, sarcoma de Ewing y tumor de Wilms (1, 2, 5). La supervivencia media desde la presentación oftálmica hasta la muerte del paciente, es de 5,5 meses. Cuando se demuestra una metástasis orbitaria por biopsia o existe una fuerte sospecha por la clínica y pruebas de imagen, el tratamiento es paliativo con esteroides sistémicos y en ocasiones radioterapia en dosis de 20 a 30 Gy para reducir el tamaño de la masa y mejorar las molestias del paciente.

BIBLIOGRAFíA

1. Capone A Jr, Slamovits TL.: Discrete Metastasis of Solid Tumors to Extraocular Muscles. Arch Ophthalmol, Feb 1990; 108(2): 237-243.

2. Patrinely JR, Osborn AG, Anderson RL, Whiting AS.: Computed Tomographic Features of Nonthyroid Extraocular Muscle Enlargement. Ophthalmology 1989; 96(7): 1.038-1.047.

3. Trokel SL, Jakobiec FA.: Correlation of CT scanning and pathologic features of ophthalmic Graves' disease. Ophthalmology 1981; 88: 553-564.

4. Rothfus WE, Curtin HD.: Extraocular Muscle Enlargement: a CT Review. Radiology 1984; 151; 677-681.

5. Van Der Heidjen A, Twijnstra A, Lamers WP, Hupperets PS, Freling G.: An Unusual Case on Diplopia in a Cancer Patient. Eur J Cancer, 1991; 27(10): 1.315-1.316.