Acta Estrabológica
TARRUS DE VEHÍ J1, SARMIENTO TORRES B2, PUERTAS BORDALLO D3, JIMÉNEZ SERRANO C3
TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO PEDIÁTRICO CON TOXINA BOTULÍNICA. RESULTADOS PRELIMINARES*
* Recibido el
30/05/97. Sección de Estrabología. Servicio de Oftalmología.
Hospital "Niño Jesús". Madrid.
1. Licenciado en Medicina y Cirugía. Hospital Universitario de
la Princesa. Madrid.
2. Licenciado en Medicina y Cirugía. Hospital "Doce de
Octubre". Madrid.
3. Doctor en Medicina y Cirugía. Hospital "Niño
Jesús". Madrid.
RESUMEN
Objetivo: La inyección de toxina botulínica en los rectos medios ha sido recomendada por varios autores como alternativa a la cirugía convencional para el tratamiento de pacientes con esotropía congénita. Presentarnos un estudio retrospectivo preliminar sobre los resultados obtenidos con esta técnica en el Hospital "Niño Jesús".
Sujetos, material y métodos: Cuarenta niños de edades comprendidas entre los 8 y los 70 meses recibieron toxina botulínica en ambos rectos medios durante el primer semestre de 1996 como tratamiento de su esotropía congénita. Se revisaron las historias de dichos pacientes tras un año de seguimiento.
Resultados: La edad media de inoculación de la toxina botulínica fue de 25,5 meses. La desviación media inicial observada fue de 26·. Se obtuvo mejoría en todos los pacientes excepto 3 que no cambiaron. El porcentaje de alineamiento óptimo (menor de 7·) fue de 27%. Se constató la presencia de ptosis transitoria en el 41% de las inyecciones.
Conclusiones: Ratificamos la utilidad de esta técnica aunque nuestros resultados sean inferiores a otras series, puesto que algunos de estos niños están a la espera de una segunda inoculación de toxina botulínica y debe considerarse este estudio como preliminar e incompleto.
PALABRAS CLAVE: Toxina botulínica, esotropía, estrabismo, denervación química.
BOTULINUM TREATMENT OF CHILDHOOD STRABISMUS. PRELIMINARY STUDY
SUMMARY
Objective: Botulinum toxin injection into the medial rectus has been recommended by several authors as an alternative to incisional surgery for treatment of patients with congenital esotropia. We report initial results of botulinum toxin chemodenervation treatment of horizontal strabismus in children in Hospital "Niño Jesús".
Patients and methods: Forty children of ages between 8 and 70 months received botulinum toxin in both medial rectus in the first semester of 1996 for treatment of their congenital esotropia.
Results: The mean age of botulinum toxin inoculation was of 25.5 months. The mean observed initial deviation was of 26·. We obtained improvement in all patients except for 3 that did not change. The percentage of best alignment (less of 7·) was of 27%. We computed transient ptosis in 41% of injections
Conclusions: We ratify the utility of this technique besides our results are inferior to those of other series, since some of these children are waiting for a second inoculation of botulinum toxin.
KEY WORDS: Botulinum toxin, esotropia, strabismus, chemodenervation.
TÍTULO ABREVIADO: Esotropía pediátrica y toxina botulínica.
INTRODUCCIÓN
La técnica de denervación química mediante la inoculación de diluciones de toxina botulínica en los músculos extraoculares para variar su alineamiento fue originalmente descrita por Scott en 1980 (1). Desde entonces diversas publicaciones han aparecido en la literatura oftalmológica.
En los últimos años, debido a una mejor selección de pacientes, al perfeccionamiento de la técnica y, principalmente, a su aplicación en la población infantil, esta forma terapéutica plantea una buena alternativa a la cirugía. Su eficacia es conocida, aunque muchos parámetros que influyen en su resultado están todavía por dilucidar y estudiar (2, 3).
La toxina inhibe la liberación de las vesículas de acetilcolina e induce una parálisis muscular por bloqueo de la unión neuromuscular. La recuperación de la función muscular requiere una renovación completa de dicha unión, por lo que la parálisis inducida dura de 1 a 6 semanas, siendo a su vez dosis dependiente (4). Durante el período de parálisis el músculo inyectado se alarga debido a la acción sin oposición del músculo antagonista, que a su vez, se acorta. Por tanto, los cambios mecánicos producen un cambio de larga duración en la alineación de los ojos que persiste después de que la parálisis se haya resuelto. También pueden influir las modificaciones sensoriales que facilitan el anclaje en una nueva posición, así como la liberación de espasmos preexistentes (5, 6).
El objetivo de este trabajo es presentar un estudio preliminar de los resultados obtenidos en el Hospital "Niño Jesús" con la aplicación de toxina botulínica A como tratamiento de una serie de esotropías infantiles no paralíticas. Asimismo, comentamos las complicaciones observadas y algunos factores que hayan podido influir.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se revisaron cuarenta historias consecutivas de niños con estrabismo convergente no paralítico que habían recibido como tratamiento toxina botulínica entre octubre de 1995 y mayo de 1996. Se tomaron datos obtenidos tras una o dos inyecciones de toxina con seguimiento completo hasta un año postinyección para asegurar la uniformidad del resultado. En caso de reinyección se consideró el resultado de la última. Las reinyecciones que no superaran los 11 meses de seguimiento no se consideraron para el estudio.
La medición de la desviación previa y posterior a la inyección se realizó con la corrección óptica óptima y mediante el método de Hirschberg y Cover Test para fijación lejana y cercana.
La técnica de inyección fue básicamente la descrita por Scott, siguiendo las indicaciones del protocolo del Smith-Kettlewell Institute of Visual Science (7), con control electromiográfico mediante aguja-electrodo monopolar para asegurar la correcta localización del inoculo. Se inocularon de cinco a siete unidades de toxina botulínica americana (Botox) en una dilución de 0,10,15 ml en función de la desviación inicial.
La similitud de las dosis iniciales de toxina botulínica inyectadas en niños de diferentes edades y pesos contrasta con los procedimientos habituales pediátricos. Ello es debido a dos factores: el primero es que el ojo y sus estructuras adyacentes tienen un desarrollo precoz, alcanzando el 50% de la talla adulta al año de edad, y el segundo es que el número de fibras musculares y uniones neuromusculares es incluso mayor en la infancia que en los adultos (2).
Consideramos una respuesta adecuada del músculo inyectado la obtención de una parálisis suficiente para producir una sobrecorrección de la desviación inicial en posición primaría de la mirada (8).
Se denomina porcentaje de desviación residual a la desviación final dividida por la desviación inicial. El porcentaje de corrección se calcula restando a 100 el porcentaje de desviación residual.
El estudio estadístico se efectuó con la ayuda del programa Microsoft Excel.
RESULTADOS
De los pacientes estudiados el 50% (20) eran niños y el otro 50% (20) eran niñas. La edad media en la primera inoculación de toxina botulínica fue de 25,47 ± 13,22 meses. El niño de menor edad inyectado tenía 8 meses y el mayor 70 meses.
La desviación inicial observada variaba entre 15 y 45 grados de cerca, con una media de 26 ± 8,48 grados, y entre 10 y 45 grados de lejos, con una media de 22,89 ± 8,53. Hallamos además un estrabismo vertical manifiesto en 8 pacientes, 7 de ellos por hiperfunción de los oblicuos inferiores y uno por DVD. Ningún paciente había sido operado anteriormente.
Se obtuvo corrección en el 85% (35) de los pacientes, 2 no modificaron el ángulo previo y 3 empeoraron. Se consiguió una desviación final menor de 7 grados de esotropía en el 27% (11) de los pacientes con 1,3 inyecciones por paciente, habiéndose reinyectado el 30% (12) de los niños con una media de 6,58 ± 3,85 meses tras la primera inyección. El porcentaje de desviación residual medio fue de 59,67 ± 32,37%. El porcentaje de corrección medio fue de 40,32 ± 32,37%. Los fracasos fueron por hipocorrección de la desviación y sólo uno de los pacientes quedó con una exotropía persistente de -1 grado. Un total de 26 pacientes presentaban alguna forma de bloqueo que se corrigió en 1 mes después de la inyección en todos los casos excepto 3, dos de los cuales tenían un Sd. de Duane tipo I.
Estudiamos los factores implicados en la corrección excluyendo del análisis los cinco pacientes que no consiguieron mejoría. Observamos entonces que influye de forma clara en el resultado la desviación inicial del paciente, dándonos un coeficiente de correlación de -0,81548248 (Fig 1). Cuanto mayor es el ángulo de desviación inicial, menor es el porcentaje de corrección.
La edad no se ha mostrado como un factor influyente en este grupo infantil (todos menores de 6 años) (Fig. 2), presentando un coeficiente de correlación con el porcentaje de corrección de 0,12994259 y una dispersión de los datos importante (R2= 0,0169).
Analizando la refracción, hemos dividido los pacientes en 5 grupos (Fig. 3), con un tamaño de 5 a 8 pacientes cada uno, y hemos realizado las medias de porcentaje de corrección respectivas. Al correlacionar los grupos hipermétropes, se observa una menor corrección a medida que aumenta el defecto refractivo, con un coeficiente de correlación de 0,81548248. No obstante, el único paciente que tenía más de +4,00 D, tuvo una corrección del 85%. El grupo miope también se ve que corrige menos, en general, que el grupo hipermétrope. Por tanto, la refracción se nos muestra como probable factor influyente.
En todos los casos la inyección ha sido bimedial por lo que no se ha podido comparar con inyecciones monoculares.
No se objetivaron complicaciones sistémicas ni locales salvo ptosis transitoria que apareció en el 41% [22] de las 56 inyecciones que se pusieron. Dicha ptosis se mantuvo más de 1 mes en un 12% [7], corrigiéndose en todos los casos pasados los 6 meses. Las desviaciones verticales observadas al principio se modificaron poco y aparecieron 2 nuevos casos que, a diferencia de la ptosis, no se corrigieron durante el tiempo de seguimiento. No se produjeron manifestaciones sistémicas directamente relacionadas con la inoculación de toxina botulínica A.
DISCUSIÓN
La toxina botulínica A plantea una alternativa a la cirugía convencional del estrabismo. Es una técnica menos yatrogénica (9, 10), más rápida de ejecución, se realiza de forma ambulatoria y parece ser de importante ayuda diagnóstica facilitando el tratamiento de la esotropía precoz. Las principales desventajas son que no permite, como de la cirugía, combinar sin dificultad procedimientos verticales y horizontales a la vez, y que pierde eficacia en las grandes desviaciones, sobre todo en los adultos (10, 11).
Como refieren varios autores (8, 12, 13), los pacientes con estrabismo horizontal responden bien al tratamiento con inyección de toxina botulínica A. Por regla general, las inyecciones de toxina botulínica A reducen la desviación en un 65% de los pacientes y consiguen un ángulo menor a 57 grados en un 40%. Las hipercorrecciones se dan en menos de un 1%. Una sola inyección puede reducir la desviación a menos de 57 grados en un 3035% de los pacientes. Sin embargo, la mayoría requieren más de una inyección, variando según el autor (12, 13) entre 1,3 y 2.
Los resultados preliminares obtenidos en este estudio son superponibles a los anteriormente mencionados. Aunque el porcentaje de niños con corrección óptima (menor a 7 grados) es inferior, puesto que nos da un 27%, ello puede ser debido a que la media de inyecciones por niño es menor que en la mayoría de los otros estudios, que refieren medias por encima de 1,7 inyecciones en sus series mientras que la nuestra es de 1,3. La razón es que algunos de nuestros niños están a la espera de una segunda inoculación de toxina botulínica o no cumplían los meses de seguimiento requeridos. Por ello, este estudio debe considerarse preliminar e incompleto. Es necesaria una ampliación a dos o tres años para comunicar datos definitivos.
Por otra parte, algunos de los posibles factores influyentes que hemos encontrado concuerdan con los citados por otros (3, 14), pero difieren en algún aspecto. Encontramos una clara correlación entre ángulo de desviación previa y porcentaje de corrección, como ya había sido mencionado. No obstante, en nuestra serie la edad no parece ser importante, a diferencia de otros estudios. Puede ser debido a la escasa edad de los pacientes, todos por debajo de los 70 meses y con una media de 25,47 ± 13,22 meses. De ello se podría deducir que por debajo de los 5 años influye poco en el porcentaje de corrección la edad a la que se inyecte la toxina. Tampoco coinciden nuestros resultados respecto al papel de la refracción. Observamos que a medida que aumenta el número de dioptrías de hipermetropía el porcentaje de corrección es menor, a diferencia de lo citado por otros autores que sostienen que los pacientes de más de dos dioptrías de hipermetropía son candidatos a obtener mejores resultados.
Las complicaciones derivadas de la inyección de toxina botulínica A suelen ser transitorias. La complicación más frecuente que hemos encontrado ha sido la ptosis palpebral, que en la mayoría de los niños ha remitido antes del primer mes postinyección y en ningún caso ha perdurado más de 6 meses. Es importante conocer esta complicación para avisar al paciente y, en este caso, a los padres de su posible aparición y para pautar las oclusiones convenientes ante la aparición de una ambliopía secundaria a ella. Cabe señalar además los dos estrabismos verticales persistentes que detectamos después de las inyecciones y que probablemente fueron provocados por ellas. Según lo referido por otros autores (11), estas alteraciones verticales son pasajeras en la mayoría, pero un pequeño porcentaje (2%) no revierten.
CONCLUSIONES
1. La toxina botulínica A plantea una seria alternativa terapéutica para el estrabismo, dado el elevado número de buenos resultados.
2. La obtención de buenos resultados parece estar determinada por algunos factores como son la desviación previa, la refracción, la edad y la inyección bimedial.
3. En los niños, debido a su menor yatrogenia, se considera el tratamiento de elección, siempre que no se quiera corregir un estrabismo vertical al mismo tiempo.
4. La cirugía quedaría reservada para aquellos pacientes con una desviación importante, de mayor edad y en los que se deba intervenir también el estrabismo vertical.
BIBLIOGRAFÍA
1. Scott AB: Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology 1980; 87: 1.044-1.049.
2. Scott AB, Magoon E, McNeer K, Stager D: Botulinum treatment of childhood strabismus. Ophthalmology 1990; 97: 1.434-1.438.
3. Gómez de Liaño R, Mompean B, Gómez de Liaño P et al.: Tratamiento del estrabismo infantil mediante Toxina botulínica. Acta Estrabológica 1993; 21: 3-8.
4. Cordonnier M, Van Nechel C, Van Den Ende P, Zumaran C, Benammar L: Le traitement du strabisme par la toxine botulique. J. Fr. Ophtalmol. 1994; 17: 755-768.
5. Magoon E, Scott AB: Botulinum toxin chemodenervation in infants and children: An alternative to incisional strabismus surgery. J-Pediatr. 1987; 110: 719-722.
6. Zato MA, Gómez de Eiaño R: Toxina botulínica en oftalmología. Arch-Neurobiol Madr. 1991; 54: 219-222.
7. Scott AB: Botulinum injection treatment of congenital esotropia. In: Lenk-Shafer, Ed. Orthoptic Horizons: Transactions of the Sixth International Orthoptic Congress, Harrogate, Great Britain, June 29-July 2, 1987. London: British Orthoptic Society, 1988: 294-299.
8. Biglan A, Burnstine R, Rogers G, Saunders R: Management of stabismus with botulinum A toxin. Ophthalmology 1989; 96: 935-943.
9. Spencer RF, McNeer KW: Botulinum toxin paralysis of adult monkey extraocular muscle. Structural alteration in orbital singly innervate muscle fibers. Arch Ophthalmol 1987; 105: 1.703-1.711.
10. Gómez de Liaño R, Rodríguez Sánchez JM, De Andrés ML, Gómez de Liaño P: Tratamiento del estrabismo convergente con cirugía o con toxina botulínica. Acta Estrabológica, 1996; 25: 147-153.
11. Gómez de Liaño R, Rodríguez Sánchez JM, Gómez de Liaño P et al: Toxina botulínica en el tratamiento del estrabismo. Resultado sensorial y motor. Acta Estrabológica . 1995; 24: 183-188.
12. Bernstein JM, Lee JP: Botulinum toxin: An alternative to surgery in symptomatic exodeviations. Br. Orthoptic J. 1990; 47: 31.
13. Scott A: Botulinum toxin treatment of strabismus. In: Focal Points 1989: Clinical Modules for ophthalmologists. San Francisco, American Acaderny of Ophthalmology. 1989; 7: 1-11.
14. Gómez de Liaño R, Rodríguez JM, Gómez de Liaño P, De Andrés ML: Botulinum toxin in esotropic patients up to three years of age. In: Lennerstrannd G. Update on Trabismus and Pediatric Ophthalmology. CRC Press, Boca Raton, Florida. 1994: 429-432.
15. Magoon E: Chemodenenrvation of strabismic children. Ophthalmology 1989; 96: 931-934.
16. Gómez de Liano R, Rodríguez JM, Gómez de Liaño P: Tratamiento del estrabismo con toxina botulínica. Encuentro Estrabológico Iberoamericano. O.N.C.E. Industria gráfica ALTAÍR, S.A. Seseña (Toledo) 1994: 203-207.