VELASCO CABRERA J, BERMÚDEZ RODRÍGUEZ FJ

La presencia de anomalías de la visión binocular es muy frecuente en niños pequeños y no siempre es posible obtener medidas exactas de los test realizados (3), presentamos en este trabajo la evolución de un niño estrábico y pruebas realizadas según la edad para adquirir la visión binocular.

El protocolo realizado consiste en la observación de las aberturas palpebrales, estudio del fondo de los ojos mediante la oftalmoscopia, realizada con el oftalmoscopio de Heine HSR2. Determinación del error de refracción mediante retinoscopia con el retinoscopio de Heine Beta 200.

Se estudia la fijación monocular en posición primaria de mirada, mediante la luz puntual de una linterna o muñeco preferido. Con el estudio de las pupilas determinamos el tamaño pupilar, el reflejo fotomotor directo y el reflejo consensual.

El análisis de seguimientos binoculares y monocular se realiza con la luz de la linterna, a 50 cm del niño, deben ser suaves, precisos, extensos y completos, además la apertura palpebral no debe variar. El estudio de movimientos sacádicos monoculares se realiza en todas las direcciones de mirada, deben ser suaves, rápidos y certeros. Los reflejos corneales se estudian mediante el test de Hirschberg (4). Con el covert test evaluamos la presencia y magnitud de una foria o estrabismo.

Analizamos la acomodación y convergencia mediante su muñeco preferido. La agudeza visual la realizamos con el balón de Stycar, juguetes acoplables, símbolos de Flooks y test de animales y letras. La visión binocular de cerca y lejos se evalúa mediante un prisma de 10 D o las luces de Worth.

Realizamos la estereopsis mediante el Titmus Stereo Test (5) y la visión de los colores se determina mediante el test de Ishihara.

Como el bebé presenta un estrabismo manifiesto del OI tenemos que determinar como mínimo si el error de refracción de ambos ojos es igual, si la agudeza visual corregida es normal para su edad y existe visión binocular (3).

La observación de las aperturas palpebrales eran iguales y simétricas. La oftalmoscopia demostró que la observación de los medios y del fondo de ojo eran normales. El error de refracción obtenido por la retinoscopia, demostró que presentaba una hipermetropía de +10 D en ambos ojos. La agudeza visual se intentó realizar mediante muñecos y balón de Stycar (6), observando su reacción, vimos que a 3 metros miraba el muñeco favorito. Hall, Pugh y Hall en 1982 efectuaron un estudio de estos métodos, utilizando un grupo control de adultos para comparar la precisión del método y demostraron que estas pruebas no son fiables y estiman por exceso la agudeza visual (7). Por esto nosotros consideramos que, aunque no son pruebas fiables, son orientativas para la determinación de la agudeza visual. Se compensó el bebé con unas gafas de +10 D y comprobamos a las 2 semanas de llevar sus gafas la vision binocular colocando un prisma de 10 D base externa y observamos un movimiento de convergencia funcional para compensar el prisma, esto indica que su visión binocular es buena. Los reflejos corneales eran buenos con la compensación. El Cover test, con compensación, demostró que no había desviación y los reflejos corneales eran normales presentando una desviación en ambos ojos de aproximadamente 0,5 mm. Por tanto, consideramos que, el estrabismo es acomodativo refractivo, pues con la compensación desaparece.

El análisis de la fijación demostró tanto con su muñeco como con la luz de la linterna que era de 1" en el OD, mientras que el OI no presentaba fijación. Consideramos que la fijación era prácticamente nula, pero observamos una evolución en las revisiones posteriores aumentando hasta los 6 años siendo de 12" y 11" para el OD e izquierdo respectivamente. En la Tabla I vemos la evolución de la fijación desde los 3 meses hasta los 6 años, apreciamos un aumento del tiempo de fijación llegando a los 5 años a un valor normal. Aslin, en 1981, considera que la fijación de los objetos suelen aparecer entre las 6 y 12 semanas de vida, aumentando rápidamente en calidad. Consideramos que en el bebé, objeto de nuestro estudio se inició a los 6 meses para evolucionar hasta los 6 años, alcanzando unos valores normales a los 5 años.

Los movimientos de seguimiento a los 3 meses son malos en ambos ojos, a los 6 meses ya es capaz de seguir su muñeco preferido y la luz de la linterna con ambos ojos. Con la edad, aumenta la calidad en estos movimientos de seguimientos, aunque son poco importantes para tareas finas como lectura, sin embargo son importantes en tareas groseras y deportes.

Los movimientos sacádicos tanto en el OD como en el izquierdo son secuencias repetidas de movimientos seguidos de pausa conforme el bebé se desarrolla y evoluciona observamos que estos movimientos sacádicos van disminuyendo, siendo a los 6 años suaves, extensos y completos aunque, todavía no son precisos. Aslin, en 1981, demostró que estos movimientos aparecen de 6 a 12 semanas, aumentando en precisión con el tiempo.

Estos movimientos se controlan de los 3 meses a los 3 años, mostrándole un muñeco y luego presentándole otro, desde los 3 años a los 5 años y medio mediante dos munecos y le decimos que mire a uno y luego al otro y a los 6 años se controla con una tarjeta donde ponemos números que el niño conoce y le pedimos que pase de un número a otro observamos el seguimiento en todas las posiciones de mirada. Los movimientos sacádicos son muy importantes para las tareas de cerca (lectura, dibujo, escritura) del niño. A los 6 años consideramos que los movimientos sacádicos son buenos en ambos ojos, indicando buena motilidad oculomotora.

En los primeros momentos se valoró la desviación mediante el test de Hischberg que es un test grosero de valoración de la desviación y que está indicado en pacientes no colaboradores, demostró que existía una desviación en los reflejos corneales de 3 milímetros (1 mm de desviación se corresponde con 7 grados) (4). Cuando el paciente colaboró se valoró el ángulo de desviación sin corrección para lejos y cerca mediante el método de Krimsky (Cover test y colocando prisma de poder creciente hasta que cesa el movimiento) y observamos que presenta un ángulo de desviación de 35 Dp para lejos y 40 Dp para cerca. La relación AC/A era normal, la esquiascopia reveló hipermetropía de +10 D. El niño fue compensado totalmente de su error de refracción y el covert test reveló ortoforia por lo que concluimos que se trata de endotropía acomodativa refractiva. Fondo de ojo normal.

Se siguen las revisiones cada 6 meses y cuando tiene 2 años y medio es capaz de ver las alas de la mosca del Titmus test estereoscópico, mostrando una repulsa hacia la mosca vista en tres dimensiones, presentando, por tanto, 3.000 seg. de arco. En la Tabla II vemos la evolución de la estereopsis mediante el Titmus test. A los 3 años, es capaz de coger las alas de la mosca. La estereopsis va evolucionando con la edad, a los 5 años ve los 3 animales (100 seg. de arco) del test de los animales y en el test de puntos llega a 100 seg. de arco, a los 6 años alcanza 80 seg. de arco. Algunos investigadores recomiendan la inclusión de pruebas estereoscópicas en el estudio de la visión binocular infantil (Reinecke y Simmons, 1974); pero otros consideran que no es posible aplicarlas de forma adecuada (Ingram y cols., 1986) pues la respuesta de los distintos niños es variable, sin embargo, consideramos que el Titmus stereo test es bueno para evaluar la visión binocular, sobre todo cuando el niño no sabe leer ni escribir, estando de acuerdo con Reinecke y Simmons, 1974.

Además, a los 3 años, distingue los símbolos de Flooks, diferenciando entre un círculo, un triángulo y un cuadrado y a los 5 años responde a los Kit de los animales y a las letras de Snellen, pero como suelen confundir la derecha y la izquierda (, por eso la valoración de la agudeza visual solo debe basarse en las orientaciones verticales. Keith, Diamond y Stansfield (1972) (8) comprobaron que la rentabilidad de la prueba, de la mano de Sjögren basada en el principio de Snellen, era escasa en un grupo de niños de 3 a 6,5 años de edad, por la confusión entre derecha e izquierda, por esto, sólo valoramos las lentes en posición vertical.

A los 5 años, el niño ya responde a los test mucho mejor. La fijación realizada con la luz de la linterna, es de 10" en OD y 9" en OI, siendo estos valores normales. La estereopsis alcanzada es de 100 seg. de arco.

Finalmente a los 6 años continúa con el mismo error de refracción, un ligero aumento de la fijación monocular, alcanza una agudeza visual de lejos de 0,9, en la escala decimal y de 1 en visión de cerca. Mejoran los movimientos sacádicos y responde al salto de convergencia mediante un movimiento rápido y suave desde la fijación de lejos a cerca. Sin embargo no pudimos medir la acomodación ni la convergencia, por falta de colaboración del niño.

Además evaluamos, la visión cromática, mediante las láminas pseudoisocromáticas de Ishihara, no presentando a los 6 años, ningún defecto del rojo y verde, es capaz de leer todos los números de las láminas y seguir todos los caminos de los laberintos sin error. Esto indica que los fotopigmentos de los conos son normales. Los defectos adquiridos de la visión cromática ocurren como manifestaciones secundarias de estados patológicos, tanto oculares como sistémicos. Además la patología ocular puede pravocar un deterioro de la visión cromática (9).

Con las 4 luces de Worth evaluamos la habilidad de fusión del paciente de lejos y cerca y observamos que no hay supresión.

Por tanto en un estrabismo acomodativo es fundamental la determinación exacta del error de refracción, la compensación cuanto más temprana mejor y comprobar el desarrollo de su visión binocular. En nuestro estudio este desarrollo ha sido normal tanto en el ojo estrábico como en el no estrábico.

2. Aslin RN:The development of smooth pursuit in human infants. In: Eye Movements: Cognition and Visual Perception, edited by Fisher DF, Monty RA, Senders JW, Hillsdale. NJ. Erlbaum. 31-55.

3. Ingram RM, Traynar MJ, Walker C, Wilson JM: Screening for refractive errors at age 1 year a pilot study. Br J Ophthalmol. 1979; 63: 243-250.

4. Jones R, Eskridge JB: Reevaluation of the Hirschberg Test. Am J Optom Arch Am Acad Optom. 1971; 47: 105-114.

5. Reinecke RD, Simons K: A new stereoscopic test for amblyopia screening. Am J Ophthalmol. 1974; 78: 714-721.

6. Ingram RM, Walker C, Wilson JM, Arnold E, Lucas J, Dally S: Screening for visual defects in preschool children. Br J Ophthahnol. 1986; 70: 16-21.

7. Hall SM, Pugh AG, Hall DMB:Vision screening in the under. Br Med J. 1982; 285: 1.096-1.098.

8. Keith CG, Diamond D, Stansfield A: Visual acuity testing in young children. Br J Ophlhalmol. 1972; 56, 827-832.

9. Birch J, Hamilton AM, Gould ES: Colour vision in relation to the clinical features and extent of field loss in diabetic retinopathy. Colour Deficiencies V. Bristol: Adam Hilger. 83-88.