Acta Estrabológica 1998

En 1874 Schweiger (1) describió la forma vertical del estrabismo disociado, y en 1895 Stevens (2) aporta una publicación sobre esta forma de estrabismo. En el presente siglo aparecen numerosas publicaciones describiendo un cuadro clínico consistente en hipertropía que se presenta espontáneamente, o a veces provocada por la oclusión, siendo lo característico un movimiento disociado del otro ojo, haciendo caso omiso a la ley de Hering la cual es muy estricta en la movilidad vertical de ambos ojos. Otros hechos descritos como característicos de este cuadro son: movimiento de descenso lento del ojo recién desocluido pasando debajo de la línea media y recuperando el nivel vertical con el otro ojo, nistagmo de oclusión (3, 4), y fenómeno de Posner (5) consistente en descenso del ojo ocluido, al ocluir el segundo ojo, o fenómeno de Bielschowsky (6) consistente en cambios en la posición vertical del ojo compañero (ocluido o desocluido), al colocar un filtro de densidad variable delante del ojo fijador. En 1970 Raab (7) propuso la denominación de Desviación Vertical Disociada (DVD) para este cuadro, mencionando (8) que junto con el movimiento vertical se presenta también movimiento torsional (exciclotorsión) y horizontal (abducción).

Se incluyen en este reporte 152 casos etiquetados como Desviación Horizontal Disociada (DHD) a partir del 15 de octubre de 1988 hasta el 15 de febrero de 1998. Las atribuciones previamente descritas para el diagnóstico de Desviación Horizontal Disociada (DHD) son: ángulo variable con grados intermedios de desviación, asimetría de la desviación, nistagmo de oclusión, DVD concurrente, y supresión profunda. De estos 152 casos correspondían a Exotropía 125 y a Endotropía 27.

La DHD puede manifestarse como una exotropía de ángulo variable, pero actualmente hemos encontrado que también puede manifestarse como una endotropía de ángulo variable.

En su manifestación de exotropia de ángulo variable puede semejar gruesamente al cuadro de exotropía intermitente, pero tiene características que la hacen diferente, y éstas son:

• Variabilidad con ángulos intermedios.
• Asimetría.
• Nistagmo de oclusión
• Desviación Vertical Disociada (DVD) concurrente.
• Supresión binocular permanente

La variabilidad es común a todos los casos, teniendo como puntos extremos desde la ortoposición hasta el máximo grado de exotropía, presentando ángulos intermedios entre estos dos puntos extremos. La variabilidad de la desviación de este cuadro podría confundirse a primera vista con la exotropía intermitente, sin embargo la diferencia fundamental entre los dos cuadros es que en la DHD la exodesviación puede ir desde la ortotropía hasta el extremo de la desviación, pongamos por ejemplo 60º de exotropía teniendo ángulos intermedios, por ejemplo de 15º, 30º, 45º (Figs. 1A y 1B). En cambio la exotropía intermitente presenta únicamente dos posibilidades, ortotropía o la desviación máxima, por ejemplo 35º; podríamos decir que la exotropía intermitente responde a la ley del "todo o nada" es decir o la desviación máxima o la ortoposición sin presentar nunca ángulos intermedios. La frecuencia en este sub-grupo es del 100%.

Fig. 1. Paciente con DHD con exotropía de ángulo variable con variabilidad de orto a 60A con ángulos intermedios: A) Una de las desviaciones intermedias: Exotropía (DHD) de 45D. B) Desviación máxima: Exotrpía (DHD) de 60DA.

Con bastante frecuencia se encuentra diferente grado de exodesviación en un ojo con respecto al otro ojo, por ejemplo en un ojo puede existir 15º de exotropía y en el otro 45º de exotropía; esta diferencia del grado de desviación no es debido a la presencia de limitación de la aducción en un ojo por hipofunción del recto medial o por el factor restrictivo sobre el recto lateral que originará desviación mayor en el ojo contralateral por ley de Hering (desviación primaria/secundaria); en los casos de DHD la aducción en ambos ojos es normal. Existen incluso algunos casos en que la asimetría es tan marcada que en un ojo existe exotropía (DHD) y en el otro ojo existía hipertropía (DVD) (Figs. 2A y 2B). En la exotropía intermitente no existe asimetría, ya que el grado de exotropía en un ojo con respecto al otro es siempre la misma. La frecuencia en este subgrupo es del 65%.

Fig. 2. Paciente con DHD con exotropía de ángulo variable, asimetría: A) Fijando ojo izquierdo: Exotropía (DHD) de 60D. B) Fijando ojo derecho: Hipertropía (DVD) de 10D.

La oclusión de uno de los ojos desencadena nistagmo el cual es visible en el ojo no ocluido, y puede también observarse en el ojo ocluido por detrás del oclusor. Aproximadamente la mitad de los casos de DHD con exotropía de ángulo variable presentan este signo. En los casos de DVD también se presenta con bastante frecuencia (3, 4). La existencia de este signo parece estar ligado de manera preferente a los estrabismos disociados. En la exotropía intermitente no se presenta nistagmo de oclusión. La frecuencia en este subgrupo es del 41%.

La DVD acompaña con mucha frecuencia a la DHD. En algunos casos se observa en el mismo ojo DHD en mayor proporción y DVD en menor proporción, o bien DHD en un ojo y DVD en el otro ojo (Figs. 3A y 3B). La concurrencia de DHD y DVD en el mismo paciente enfatiza el origen común de estas dos entidades, siendo la expresión del complejo de estrabismo disociado. En la exotropía intermitente no se presenta DVD. La frecuencia en este sub-grupo es de 77%.

Fig. 3. Paciente con DHD con exotropía de ángulo variable con DVD concurrente: A) Fijando ojo izquierdo: Exotropía (DHD) de 30D e Hipertropía (DVD) de 15D. B) Fijando ojo derecho: Hipertropía (DVD) de 30D con Exotropía (DHD) de 15D.

En la DHD con exotropía de ángulo variable se presenta supresión binocular intensa, aun en los momentos de ortotropía. Para documentar la presencia o ausencia de fusión efectuamos la prueba de "barra de prismas" (18) que consiste en lo siguiente: haciendo fijar de cerca al paciente se coloca una barra de prismas con la base externa en uno de los ojos iniciando por 1º y se va recorriendo verticalmente con lo cual va aumentado el poder dióptrico hasta 20º; si hay fusión el ojo por detrás de los prismas va haciendo un movimiento de convergencia (fusional) mientras el ojo libre se mantiene quieto, y luego cuando se retira la barra se sorprende a ese ojo en endotropía y efectúa un movimiento de restitución en divergencia (fusional) mientras el otro ojo sigue permaneciendo quieto; cuando hay supresión pueden observarse dos cosas: si la barra coincide con el ojo fijador éste se mueve hacia adentro, y el otro ojo se mueve hacia fuera (movimiento de versión), o bien si la barra está frente al ojo no fijador, no hay ningún movimiento de ese ojo ni tampoco del otro. En la exotropía intermitente existe supresión en los momentos de desviación y existe fusión en los momentos de ortoposición. La frecuencia en este sub-grupo es del 100%.

Existen datos suficientes para establecer el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades en lo referente a: variabilidad, asimetría, nistagmo de oclusión, DVD concurrente, y estado sensorial binocular (Tabla I).

La DHD por ser una exotropía de ángulo variable la tratamos mediante retroinserción y faden del recto lateral. El faden es una operación que disminuye las variaciones de la desviación, sin originar cambios estáticos en la posición primaria; esto ha sido preconizado por Cüppers (19), von Noorden (20), Castiella y col. (21-24), Gómez de Liaño y col. (25-27), Noguer y col (28), Martínez-Oropeza y col. (29) La retroinserción mediana (4-5 mm) se efectúa para potencializar el efecto del faden sobre la variabilidad de la desviación (Tabla I). En los casos con desviación asimétrica efectuamos cirugía en un solo recto lateral, y en los casos simétricos cirugía sobre ambos rectos laterales. Hemos operado con esta estrategia quirúrgica a 83 casos, con resultados muy aceptables, no originando sobrecorrección en ninguno de ellos.

La endotropía de ángulo variable ha sido descrita ampliamente: Murillo-Murillo y col. (30, 31, 34), García de Oteyza y col. (32), Quintana-Pali (33), Susín Bravo y col. (35-36). El cuadro de endotropía de ángulo variable lo hemos observado en casos con relación al factor acomodativo, que hemos llamado "atípico" debido a que tienen un grado de hipermetropía pequeña y que responden al tratamiento con lentes de manera muy lenta. También hemos visto casos sin factor acomodativo a los cuales hemos tratado quirúrgicamente mediante retroinserción de uno o ambos rectos mediales aunados a faden (miopexia retroecuatorial), en algunos de estos casos encontramos que en el postoperatorio presentaban sobrecorrección inexplicable en forma de exotropía de ángulo variable, y curiosamente todos ellos tenían DVD concurrente, por lo que nos hizo pensar que los casos con endotropía de ángulo variable aunada a DVD podrían corresponder a un cuadro de DHD en endotropía de ángulo variable; a partir de ese momento hemos identificado 27 casos con estas características. De este modo existirían tres subgrupos de endotropía de ángulo variable: a) Endotropía no acomodativa de ángulo variable. b) Endotropía acomoditiva "atípica" de ángulo variable. c) DHD en endotropía de ángulo variable. Hemos presentado previamente una serie de estos casos (37). Wilson y col. (38) han mencionado el cuadro clínico de DHD en endotropía acomodativa, y Wheeler y col. (39) lo han descrito en endotropía no acomodativa. También presenta analogía en sus características con la DHD en Exotropía de Angulo Variable:

• Variabilidad con ángulos intermedios.
• Asimetría.
• Nistagmo de oclusión.
• Desviación Vertical Disociada (DVD) concurrente.
• Supresión binocular permanente.

La variabilidad es común a todos los casos, teniendo como puntos extremos desde el máximo grado de endotropía, hasta la ortoposición, presentando ángulos intermedios entre estos dos puntos extremos (Figs. 4A y 4B). La variabilidad de la desviación de este cuadro podría confundirse a primera vista con la endotropía no acomodativa de ángulo variable (30-36), o con la endotropía acomodativa "atípica" de ángulo variable; la diferencia se establece por la presencia de DVD acompañando a la endotropía de ángulo variable en los casos de DHD. La frecuencia en este subgrupo es del 100%.

Fig. 4. Paciente con DHD con endotropía de ángulo variable: A) Endotropía de 45D. B) Ortotropía D. Se provocaba DVD al efectuar oclusión.

Con bastante frecuencia se encuentra diferente grado de endodesviación en un ojo con respecto al otro ojo; por ejemplo en un ojo puede existir 20º de endotropía y en el otro 45º de endotropía, esta diferencia de medidas no es debida a limitación de abducción en el ojo de menor desviación que pudiera propiciar desviación primaria-secundaria. La frecuencia en este sub-grupo es de 71%.

La oclusión de uno de los ojos desencadena nistagmo el cual es visible en el ojo no ocluido, y puede también observarse en el ojo ocluido por detrás del oclusor. Aproximadamente la mitad de los casos de DHD con endotropía de ángulo variable presentan este signo. En los casos de DVD también se presenta con bastante frecuencia (34). La existencia de este signo parece estar ligado preferencialmente a los estrabismos disociados. La frecuencia en este sub-grupo es de 41%.

La DVD acompaña siempre a la DHD en endotropía de ángulo variable y constituye el dato ineludible para poder hacer el diagnóstico de este cuadro. El diagnóstico diferencial puede establecerse mediante este signo clínico con la endotropía no acomodativa de ángulo variable, y con la endotropía acomodativa "atípica" de ángulo variable, las cuales no presentan DVD. La frecuencia en este sub-grupo es del 100%, y se convierte en definitoria del cuadro clínico de DHD en endotropía.

En la DHD en endotropía de ángulo variable, se presenta supresión binocular intensa, aun en los momentos de ortotropía. Para documentar la presencia o ausencia de fusión efectuamos la prueba de "barra de prismas" anteriormente descrita (18). La frecuencia en este sub-grupo es del 100%.

(en endotropía de ángulo variable), endotropía no acomodativa de ángulo variable y endotropía acomodativa atípica de ángulo variable

Partimos de la base de que el movimiento horizontal disociado tiene una dirección hacia fuera. y de esta manera en la forma de exotropía de ángulo variable la posición básica es ortotropía o exotropía de ángulo pequeño y de ahí tiende al aumento de la exodesviación, y en la forma de endotropía de ángulo variable la posición básica es endotropía la cual tiende a la disminución de su ángulo al presentarse el movimiento disociado hacia fuera. Por lo tanto el planteamiento quirúrgico en esa forma de DHD lo formulamos de la siguiente manera: a) Corregir la endotropía de base mediante retroinserción de los rectos mediales b) Corregir la exotropía de ángulo variable que habremos creado con la cirugía de rectos mediales, efectuando faden (retromiopexia) de los rectos laterales (Tabla II). Esta estrategia quirúrgica la hemos efectuado en 10 pacientes con buenos resultados, presentándose exotropía consecutiva de ángulo variable menor de 10_ en sólo dos casos.

1. Schweiger C: Die Erfolge der Schieloperation. Arch Augenheilkd. 1894; 29: 207.