PUIG GALY J, GALÁN A, CALATAYUD M, FREIXES S, ALFORJA S, GARAT M

El término pseudoestrabismo se refiere a las situaciones en las que una ectopia macular condiciona un ángulo kappa anormal y, por lo tanto, aunque los ejes visuales sí se cruzan sobre el objeto de fijación, la malposición de los ejes ópticos simula un estrabismo verdadero (Fig. 1).

Fig. 1. Izq.: Pseudoexotropía unilateral secundaria a desplazamiento temporal de la fóvea. Los ejes visuales que parten de la fóvea normal y de la ectópica se cruzan sobre el objeto de fijación. Dcha.: Pseudoexotropía bilateral.

Cualquier patología retiniana, vascular o cicatricial, capaz de traccionar y desplazar la propia retina puede producir una ectopia macular. En la edad infantil la primera causa es la retinopatía del prematuro (R.O.P.) (1-6), mientras que en el adulto destacan la retinopatía diabética proliferativa, membranas epirretinianas, proliferación vitreorretiniana (P.V.R.), traumatismos, cirugía... (7). En ocasiones el desplazamiento traccional de la fóvea puede dar lugar a un pseudoestrabismo, y la mala visión que conlleva puede inducir, a su vez, la aparición de un estrabismo (1, 4, 5) (Fig. 2). En estos casos en los que ambas entidades coexisten resulta imprescindible su distinción clínica, sobre todo a la hora de establecer una estrategia terapéutica (8).

Fig. 2. Pseudoexotropía unilateral asociada a endotropía alternante. Uno de los ojos fija normalmente y el otro lo hace con la fóvea desplazada temporalmente.

Presentamos cinco casos clínicos de pacientes afectos de ectopia macular, de diversas etiologías, a la que se asociaban diferentes alteraciones de la motilidad ocular extrínseca.

Caso 1: Paciente de 27 años de edad con antecedente de perforación del ojo izquierdo (O.I.) a los 22 años, que requirió corrección quirúrgica. Un año más tarde presentó desprendimiento de retina y P.V.R., por lo que se practicó vitrectomía, extracción de P.V.R. e inyección de aceite de silicona. En la siguiente exploración se apreció que la retina estaba aplicada pero con una rotación en sentido horario de 60· aproximadamente (Fig. 3). Su A.V. era de 8/10 en el ojo derecho (O.D.) y de movimiento de mano en el O.I. En la motilidad ocular extrínseca (M.O.E.) destacaba una exotropía del O.I. de 10· y una exciclotorsión subjetiva con la varilla de Maddox de 23·. Se decidió intervenir a la paciente con fines estéticos, practicándose un retroceso de 5 mm. del recto lateral (R.L.) del O.I. con desplazamiento inferior de la inserción de 8 mm y una resección de 5 mm del recto medial (R.M.) del O.I. con desplazamiento superior de la inserción de 8 mm En el postoperatorio la exotropía se había reducido a menos de 5· y la exciclotorsión a unos 15·, con franca mejoría estética de la paciente.

Fig. 3. Ectopía macular en O.I., secundaria a traumatismo perforante con desprendimiento de retina, con rotación horaria de toda la retina superior a 60".

Caso 2: Paciente de 13 años de edad que a los pocos meses de nacer fue diagnosticada de (R.O.P.) de predominio en O.D. A los 7 años fue intervenida en A.O. por endotropía alternante, mediante retroceso de 4.5 mm de ambos R.M. En el momento de ser visitada en nuestro Servicio presentaba un fondo de ojo compatible con R.O.P. en A.O., con tracción macular temporal (mayor en el O.D.), siendo su A.V. de 4/10 en A.O. El defecto refractivo era de 4,25 D en O.D.y de 3,75 D en O.I. La exploración de la M.O.E. reveló la presencia de una endotropía alternante de 20· y una pseudoexotropía del O.D. de 10· (Figs. 4 y 5), debida a la mayor tracción macular temporal en dicho ojo, así como una hiperacción de ambos oblicuos inferiores. El fijador preferencial era el O.I. Con el fin de mejorar su aspecto estético se le practicó un retroceso de 4 mm de ambos R.M. Actualmente presenta una endotropía alternante de 10· que corrige estéticamente la pseudoexotropía de 10· del O.D. cuando fija con el O.I.

Fig. 4. Endotropía alternante y pseudoexotropía de O.D. Cuando fija con O.D. lo hace en situación de pseudoexotropía del O.D. y endotropía del O.I.

Fig. 5. El mismo caso de la figura anterior pero fijando con el O.I.: la endotropía del O.D. está minimizada por la pseudoexotropía asociada.

Caso 3: Paciente de 37 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus insulinodependiente diagnosticada a los 15 años. Entre sus antecedentes oftalmológicos destaca una retinopatía diabética proliferativa en A.O., cirugía escleral por desprendimiento de retina en O.D.y vitrectomía vía pars plana, delaminación de proliferación y endofotocoagulación en O.I. Fue remitida a nuestro Servicio para valorar una posible intervención quirúrgica de su estrabismo. La funduscopia reveló una ectopia macular en O.I. con desplazamiento nasal e inferior de la fóvea (Fig. 6). La A.V. era de contar dedos a 2 m en O.D. y de 4/10 en O.I. Así mismo, presentaba una pseudoendotropía de 5-7· y pseudohipotropía de 2-3· del O.I. y una exotropía del O.D. de 10·. Se decidió practicarle un retroceso de 5 mm de R.L. y una resección de 5 mm de R.M. de O.D. En el resultado quirúrgico se aprecia una persistencia de la pseudoendotropía y pseudohipotropía del O.I. y una reducción importante de la exotropía del O.D. (2-3· aproximadamente).

Fig. 6. Funduscopía de O.I.: ectopía macular con desplazamiento traccional nasal de la fóvea, secundario a retinopatía diabética proliferativa.

Caso 4: Paciente de 6 años de edad que en el momento de su nacimiento pesaba 850 gr, por lo que fue sometido a cuidados intensivos en el período neonatal, siendo diagnosticado de R.O.P. En el momento de ser visitado en nuestro Servicio presentaba una tracción macular temporal e inferior en O.D., siendo el O.I. prácticamente normal (discreta ectopia macular inferior). La A.V. era de 0,16 en O.D. y de 0,3 en O.I. La exploración demostró la presencia de pseudoexotropía y pseudohipotropía del O.D. (Fig. 7), pseudohipotropía del O.I. y exotropía de 10· del O.D., déficit para la adducción y elevación de A.O., nistagmus horizontal y rotatorio y tortícolis con cara girada a la derecha. Debido a la diferencia de A.V entre A.O. (aunque bastante aceptable en el peor ojo), a la edad del paciente y a la presencia de un componente de pseudoestrabismo en A.O. se decidió no intervenirlo quirúrgicamente.

Fig. 7. Fijación del O.D. en situación de pseudoexotropía y pseudohipotropía, debido al desplazamiento temporal e inferior de la fóvea.

Caso 5: Paciente de 16 años de edad, diagnosticado de R.O.P. (930 gr de peso al nacer) y miopía de 5,00 D en A.O. En el examen de fondo de ojo se aprecia una tracción temporal de toda la retina con compromiso de las papilas y ectopia macular (Fig. 8). Su A.V. es de 1/10 en O.D. y de 4/10 en O.I. En posición primaria de la mirada presenta un marcado aspecto de desviación en A.O., situándose el O.D. en adducción y el O.I. en abducción. Mediante el cover test se aprecia que fija con A.O. simultáneamente, por lo que se trata de una pseudoendotropía del O.D. y de una pseudoexotropía del O.I. (Fig. 9). El estudio de fijación mediante oftalmoscopia directa demuestra que en el O.D. fija con un punto extrafoveal yuxtapapilar y en el O.I. con la fóvea ectópica desplazada temporalmente.

Fig. 8. Funduscopía de O.D.: tracción retiniana temporal secundaria a retinopatía del prematuro, que ocasiona ectopía macular.

Fig. 9. Posición primaria de la mirada: aspecto de endotropía de O.D. y exotropía de O.I. Cover test: ambos ojos fijan simultáneamente, por lo que se trata de pseudoendotropía del O.D. y pseudoexotropía del O.I.

Dos de los cinco pacientes presentados en este trabajo no fueron tratados mediante cirugía. Uno de ellos rechazó la cirugía debido a que ésta sólo pretendía fines estéticos y presentaba una buena A.V. en A.O., sin diplopía.

En los otros tres pacientes se decidió intervenir quirúrgicamente. En dos de ellos debido a la gran diferencia de A.V. entre A.O. y a la franca posibilidad de mejoría estética. En el tercero, la A.V. era similar en A.O. pero, además de la pseudoexotropía del O.D., presentaba una endotropía alternante de 20· que resultaba poco estética cuando fijaba con el O.D. Postoperatoriamente sigue presentando pseudoexotropía del O.D. pero la endotropía se ha reducido considerablemente, compensando estéticamente el pseudoestrabismo del O.D. En todos aquellos casos en los que se recurrió a la cirugía el resultado fue satisfactorio para el paciente y no requirió reintervención.

Como en la mayoría de los casos el planteamiento quirúrgico sólo persigue la mejoría estética, para valorar la corrección que debemos hacer hemos de considerar el pseudoestrabismo asociado (que en ocasiones se sumará al estrabismo y en otras se restará), basándonos en el reflejo corneal y no en la totalidad del movimiento al cover test (8).

Con la corrección del estrabismo no se suele conseguir una visión binocular, debido a la edad avanzada y a la mala A.V. de los pacientes, sino una mejoría estética. El tratamiento quirúrgico del pseudoestrabismo lo reservaremos para pacientes mayores de 7 años y sólo en ojos amblíopes, ya que sacrificaremos su visión macular por el beneficio estético (1).

2. Bianchi PE, Salati R, Guagliano R, Traselli GP, Rondini G, Trimarchi F: Review of experience with retinopathy of prematurity from the Pavia registry (1990-1993). Eur J Ophthalmol 1996; 6(2): 187-191.

3. Bianchi PE, Guagliano R, Salati R, Traselli GP,Trimarchi F: Esotropia and pseudoexotropia in acute ROP sequelae: clinical features and suggestions for treatment. Eur J Ophthalmol 1996; 6 (4): 446-450.

4. Buysse S, Casteels I, Dieltiens M, Eggermont E, Missotten L: Ocular findings in prematurely born children at the age of 12. Bull Soc Belge Ophthalmology. 1994; 254: 71-78.

5. Fledelius HC: Pre-term delivery and subsequent ocular development. A 7-10 year follow up of children screened 1982-84 for ROP. Acta Ophthalmol Scand. 1996; 74(3): 294-296.

6. Damms T, Damms C, Schulz E, Haase W: Pseudoesotropia caused by nasal dislocation of the macula in patients with high infantile myopia? Ophthalmologe. 1994; 91(1): 77-80.

7. Hwang JM, Wright KW: Combined study on the causes of strabismus after the retinal surgery. Korean J Ophthalmol. 1994; 8(2): 83-91.

8. Simonsz HJ, Bour LJ: Covering one eye in fixation-disparity measurement causes slight movement of fellow eye. Doc Ophthalmol. 1991; 78(3-4): 141-152.