ESPAÑA GREGORI E, BUENO I, PONS A, DÍAZ LLOPIS M, MENEZO ROZALÉN JL

A nivel ocular se le ha prestado toda la atención a las infecciones, fundamentalmente en forma de retinitis, la más común de ellas la producida por el citomegalovirus, que llevaba a la ceguera a un elevado número de pacientes (2). Con el uso de nuevos tratamientos, la supervivencia de los pacientes con SIDA se ha prolongado y el número de infecciones oculares ha disminuido. Todo ello ha llevado a una mayor preocupación por otros aspectos de la salud ocular, de los que se quejan con frecuencia estos pacientes, como son visión borrosa, fotofobia, nictalopía y dificultad en la lectura (3).

Entendemos como acomodación la capacidad de cambio de potencia dióptrica que presenta el ojo para enfocar imágenes de objetos situados más cerca que su punto remoto. Existe un punto más alejado y otro más próximo a cada ojo en que la visión es todavía nítida y a partir de los cuales la visión se hace borrosa. Llamamos punto remoto al primero y punto próximo al segundo. El recorrido o amplitud de acomodación, será la distancia entre el punto remoto y el punto próximo.

El desencadenante más efectivo de una respuesta acomodativa es el desenfoque (4-6). La luz desenfocada sobre la fóvea, actúa como un estímulo para alterar la acomodación, con lo cual se autorregula para reducir dicha borrosidad. Otros estímulos que inician la acomodación son cambios en las distancias, la aberración cromática, y/o la aberración esférica (7, 8). Como se sabe, la edad determina una reducción continua del intervalo máximo de enfoque por la acomodación hasta aproximadamente los 60 años (9). A partir de ese momento, las determinaciones realizadas en ojos emétropes demuestran que el punto próximo de visión clara se sitúa casi siempre mas allá de 1 m. y representa sólo una manifestación de la profundidad del campo visual. En otras palabras, se acaba la capacidad para variar el foco por medio del mecanismo de acomodación (10).

El objetivo del presente estudio es confirmar si existe una base objetiva sobre la que justificar los problemas en la lectura, a través del análisis de la Amplitud de Acomodación en pacientes con SIDA y bajo recuento linfocitario.

Se dividió a los enfermos en grupos de edades: 15-20, 21-25, 26-30 (media y DE 28,5±1,0 años), 31-35 (33,5±1,3 años), 36-40 (38,5±1,4 años) y 41-45 (43,0±2,8 años).

El grupo comprendido entre 15-25 años, dado que estaba compuesto por dos pacientes, no se trató estadísticamente, aunque sí valoramos los resultados. Esto es debido a que en esa edad es menos frecuente que la enfermedad esté desarrollada. Se descartó también la población infantil.

No hubo pacientes con anisometropías ni elevados defectos de refracción.

Tras el examen refractivo, se valoró la Amplitud de Acomodación, la cual se midió por dos métodos: el del acercamiento y el de la lente negativa. Ambos se midieron monocularmente para evitar la influencia de las vergencias, que pueden influir en los resultados.

Las medidas de la Amplitud de Acomodación se hicieron con gafas de prueba, con la compensación subjetiva de lejos. Se realizaron 3 medidas para cada dato.

Método del acercamiento (11): se acerca lentamente una tarjeta al sujeto, éste se fija en una línea inferior a la máxima AV corregida (ya que facilita la detección de un grado de desenfoque mínimo), hasta el momento en que vea borroso de manera consistente. Entonces se mide la distancia (representa el punto próximo de acomodación), y su recíproco en metros será la Amplitud de Acomodación en Dioptrías.

Método de la lente negativa (12): se pide al sujeto que lea a 40 cm. un test de cerca una línea inferior a su máxima AV. Se interponen lentes cóncavas de valor creciente en pasos de 0,25 D hasta que informe ver el test consistentemente borroso. Al valor obtenido se suma 2,50 D, que es la acomodación que está usando a esa distancia de trabajo (demanda acomodativa a 40 cm). El valor medido con este método es generalmente 2 Dp menor que con el acercamiento, ya que falta el estímulo de proximidad (13).

El valor resultante se comparó con los valores habituales de personas de la misma edad, para saber si se hallaba dentro de los límites normales. Ello se puede valorar utilizando los datos obtenidos por algunos autores como Donders (9), Duane (14), Sheard (15) y los más recientes de Turner (16). Cuando se compara la amplitud con la normal para la edad, hay que recordar que los diferentes valores se basan en técnicas distintas.

Así, Donders y Duane utilizaron el método del acercamiento, mientras que los valores de Sheard se obtuvieron con la técnica de la lente negativa. La relación entre edad y amplitud se puede caracterizar con una línea recta, por eso Hofstetter (17) sugirió el uso de una simple fórmula lineal basada en los datos de Donders y Duane.

Tablas para ayudar a predecir clínicamente la Amplitud de Acomodación para una determinada edad.

Fórmulas de Hofstetter:

Amplitud máxima (D) = 25 - 0,4 x edad años.
Amplitud media (D) = 18,5 - 0,3 x edad años.
Amplitud mínima (D) = 15 - 0,25 x edad años.

Hokoda y Ciuffreda (18), identificaron un componente proximal de la respuesta acomodativa durante la técnica del acercamiento, que se reduce con el método de la lente cóncava de cerca. Este factor facilita la respuesta de convergencia para objetos próximos (19).

Para comparar los valores obtenidos mediante los dos métodos, se hizo un análisis estadístico de los resultados comparando las medias de las poblaciones y sus DE con la función T de Student.

En el grupo de 15-25 años no lo consideramos estadísticamente en este estudio, aunque sí evaluamos los resultados, y comparando su amplitud de acomodación (17 y 23 años) con un sujeto normal a esa edad, hay una reducción considerable, la cual es mucho mayor por el método de la lente negativa (3,0 D en el sujeto de 17 años; y de 2,75 D en el sujeto de 23 años), estando los valores del acercamiento dentro de los valores considerados como mínimos a esa edad.

En general se encontraron disminuciones de la Amplitud de Acomodación en todos los grupos de edad, tal y como se muestra en la Tabla I.

Según la Tabla I, se observa una disminución mayor de la Amplitud de Acomodación para los grupos más jóvenes (I y II) que para los más cercanos a la presbicia (III y IV). También observamos una disminución mayor por el acercamiento que por la lente negativa, lo cual indica que pueden tener problemas de convergencia acomodativa (19).

En la Tabla II vemos representados los valores medios de la Amplitud de Acomodación según los dos métodos evaluados.

Se determinó un grado de confianza del 95%, obteniendo un valor de H= 1 para los grupos I y II al compararlos con la amplitud mínima dada por las fórmulas de Hofstetter para esos grupos de edad, lo que significa que ambas distribuciones tienen diferencias con significación estadística.

En los grupos III y IV, no se encontraron diferencias significativas en los valores de Amplitud mínima, aunque siempre estaban por debajo de los considerados como mínimos, tal y como se muestra en la Tabla I. Al comparar estos grupos con los valores de Amplitud media, encontramos diferencias significativas (H= 1).

Estos datos coinciden Grosvenor (20) que argumenta que se evidencia una disminución mayor en los grupos más jóvenes cuando aparece una merma en la amplitud de acomodación.

La Fig, 1 representa la Amplitud de Acomodación según el método del acercamiento, comparando los valores resultantes con los obtenidos por las fórmulas de Hofstetter para cada grupo de edad.

Fig. 1. Amplitud de acomodación según el método del acercamiento, dividido en grupos de edad y comparado con los valores normales dados por las fórmulas de Hofstetter.

La Fig. 2 representa la Amplitud de Acomodación según la lente negativa, comparando los valores resultantes con los obtenidos por las fórmulas de Hofstetter para cada grupo de edad.

Fig. 2. Amplitud de acomodación según el método de la lente negativa, dividido en grupos de edad y comparado con los valores normales dados por las fórmulas de Hlfstetter.

La reducción de la Amplitud de Acomodación es debida a la disminución de plasticidad de las fibras del cristalino, a la esclerosis de éste y a una reducción en la elasticidad del mismo (23-24). Fisher demostró que también puede ser debida a la pérdida de la fuerza del músculo ciliar (25).

Cuando el paciente no puede acomodar, se queja de borrosidad, lagrimeo, dolor de cabeza, sensación de tirantez, fatiga ocular y pérdida de concentración.

Estos síntomas son comunes a un conjunto de anomalías que se dividen en: anomalías debidas a errores refractivos, relación AC/A anormal, esclerosis del cristalino, insuficiencia acomodativa, dificultad para mantener la acomodación, inercia acomodativa, parálisis de la acomodación y espasmos acomodativos.

A pesar del bajo recuento linfocitario característico de los estadios avanzados del SIDA y de todas las infecciones presentes debidas a la enfermedad, la supervivencia se ha alargado debido a los nuevos tratamientos. Esto obliga a prestar una mayor atención a los problemas de salud ocular de estos pacientes.

Es frecuente que los pacientes afectos de SIDA presenten problemas visuales como los propios de una insuficiencia acomodativa, así como otras manifestaciones típicas de la enfermedad. A las edades en que se presenta el SIDA en un grupo importante como el nuestro (26-40 años), no suele haber problemas de acomodación en un paciente sano. La caquexia (debilidad) que sufren con el deterioro inmunológico podría desencadenar las manifestaciones propias de la presbicia a una edad anterior a la habitual, sobre la que podría influir no tanto la esclerosis del cristalino, como la alteración del músculo ciliar. No se ha demostrado aumento en la incidencia de cataratas directamente relacionado con la edad en pacientes con SIDA (26), por lo que es poco probable un aumento de la resistencia del cristalino a la acomodación. Otros estudios han encontrado que no hay significación estadística en la correlación entre la disminución del recuento de linfocitos CD4 y la disminución de la Amplitud de Acomodación (27), aunque sí que es evidente que a medida que disminuyen los linfocitos CD4 aumenta el debilitamiento muscular general y la frecuencia de infecciones, como son por CMV y Mycobacterias.

La disminución de la Amplitud de Acomodación en pacientes con SIDA, debe tenerse en cuenta en la exploración oftalmológica, ya que es un hallazgo estadística y clínicamente significativo, como se ha demostrado en este estudio. Todo esto nos llevará a solucionar fácilmente con lentes positivas, un problema que puede producir muchas molestias a unos pacientes, que de por sí, ven limitados gran parte de las funciones habituales.

Se puede por tanto objetivar que los pacientes con SIDA en estados avanzados presentan una disminución en la Amplitud de Acomodación medida con los dos métodos más utilizados (acercamiento y lente negativa).

Podemos concluir diciendo que en cualquier examen visual de pacientes con SIDA, debería ser imprescindible la medida de la AV de cerca y la prescripción adecuada de lentes positivas, si procede, para facilitar la lectura, ya que evitaríamos muchas molestias debidas a la insuficiencia acomodativa que pueden padecer.

2. España E, Díaz M: Retinitis por Citomegalovirus: Clínica y diagnóstico diferencial. En: M. Díaz Llopis. SIDA en Oftalmología. Madrid: Tecnimedia Ed. 1996: 259-285.

3. Rodríguez Galietero A, Navea A, Díaz M: Problemas refractivos de acomodación y otras molestias visuales. En: M. Díaz Llopis. SIDA en Oftalmología. Madrid: Tecnimedia Ed. 1996: 187-189.

4. Phillips SR, Stark L, Blur: a sufficient accommodative stimulus. Doc Ophthalmol. 1977; 43: 65-89.

5. Fincham E: The accommodative reflex and its stimulus. Br J Ophthalmol. 1951; 35: 381-93.

6. Heath GG: The influence of visual acuity on accommodative responses of the eye. Am J Optom. 1956; 33: 513-524.

7. Fincham E: Defects of the colour-sense mechanism as indicated by the accommodation reflex. J Phisiol. 1953; 121: 570-580.

8. Toates F: Accommodation function ofthe human eye. Physiol Rev. 1972; 52: 828-863.

9. Donders FC: On the anomalies of accomodation and refraction of the eye. London: New Sydenham Society. 1864: 173-225.

10. Alpern M: Accomodation. In: The eye. De: Davson H. Academic, New York: Academic Press. 1969; 3: 217-254.

11. Atchison et al.: Critical Subjective Measurement of Amplitude of Accommodation. Optometry and Vision Science. 1994; 11: 699-706.

12. Borish IM: Clinical refraction. Chap 20 3ed de. Chicago: Professional Press. 1970.

13. Kragha IKOK: Measurement of Amplitude of Accommodation. Ophthal Physiol Opt. 1989; 9: 342-343.

14. Duane A: Normal values of accomodation at all ages. J Am Med Assoc. 1912; 59: 1.010-1.013.

15. Sheard C: Dynamic ocular test. Columbus: Lawrence, reimpreso en The Sheard volume (1957). Philadelphia: Chilton Book Co. 1917: 90-112.

16. Turner MJ: Observations on the normal subjective amplitude of accomodation. Br J Physiol Opt. 1958; 15: 70-100.

17. Hofstetter HW: A useful table for age and amplitude. Optom World 1950; 38: 42-45.

18. Hokoda SC, Ciuffreda KJ: Theoretical and clinical importance of proximal vergence and accommodation. En: Schor CM. and Ciuffreda KJ: Vergence Eye Movements: Basic and Clinical Aspects. Boston; Butterworths. 1983: 75-97.

19. Hofstetter HW: The relationship of proximal convergence to fusional convergence and accommodative convergence. Am J Optom. 1951; 28: 300-308.

20. Grosvenor ThP: Primary care optometry. 2ª ed. Boston; Butterworth-Heinemann. 1989; 290-291.

21. Coats WR: (1955) Amplitude of Accommodation in South Africa. Br J Physiol Opt. 1986; 12: 76-81.

22. Kragha IKOK: Factors in the determination of the age of onset of presbyopia. PhD thesis, Indiana University, Bloomington. 1985.

23. Fisher RF: The significance of the shape of the lens and capsular energy changes in accommodation. J Physiol. 1969; 201: 21-47.

24. Fisher RF: Presbyopia and the changes with age in the human crystalline lens. J Physiol. 1973; 228: 765-779.

25. Fisher RF: The force of contraction of the human ciliary muscle during accommodation. J Physiol. 1977; 207: 51-74.

26. Newsome DA: Noninfectious ocular complications of AIDS. Int Ophthalmol Clin. 1989; 29: 95-97.

27. Wu P, Williams JG, Phillips J et al.: Loss of accommodative amplitude in AIDS patients. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997; 38: 1.101.