GARCÍA GARCÍA N, GÓMEZ VILLAESCUSA F, ARIAS LÓPEZ C

El estudio de los estrabismos disociados se inicia en 1895 por Stevens (1) describiendo los fenómenos de disociación vertical; y en 1930 por Bielschowsky (2) Es en 1970 cuando Raab (3) lo denomina Desviación Vertical Disociada.

Así como vemos que el estudio del fenómeno de disociación vertical se inicia a finales del siglo pasado, la Desviación Horizontal Disociada ha sido una gran desconocida hasta fechas recientes. Las primeras referencias las encontramos en 1974 con Raab (4) que señala que la torsión externa y la abducción puede ser la parte prominente de la DVD. El primer autor que denomina a este cuadro Desviación Horizontal Disociada (DHD) es Kaar (5) en 1986. En los años 1990 y 1991 aparecen las primeras comunicaciones que estudian casos clínicos (Zubcov (6), Romero-Apis (7), Quintana-Pali (8), Wilson (9)).

Se ha definido como "una desviación lenta hacia fuera, asimétrica o unilateral, que puede ser manifiesta o latente, pero siempre es disociada, no obedeciendo a la ley de Hering de igual inervación" (9) (Fig.1).

Fig. 1. Caso de DHD en el que se aprecia la variabilidad de la desviación y la concurrencia de DVD: en la figura de la izquierda: DHD de pequeño ángulo; a la derecha DHD mayor asociada a DVD.

Se han dado otras definiciones haciendo referencia a las características clínicas: "es una expresión especial del estrabismo disociado que se caracteriza por variabilidad en el ángulo de exodesviación, asimetría, nistagmus de oclusión, DVD en el otro ojo, y supresión binocular profunda aun en ortotropía" (10) (Fig. 2).

Fig. 2. Paciente en el que se aprecia la asimetría de la DHD: derecha: al ocluir el OD con la pantalla traslúcida no se manifiesta la desviación; izquierda: al ocluir el OI se manifiesta la exodesviación.

Dos teorías han buscado la causa de la DHD:

• En 1990 Zubcov (6) atribuye el fenómeno a un síndrome de bloqueo de nistagmus asimétrico.
• En 1991 Wilson (9) habla del "Complejo del Estrabismo Disociado", que incluye componentes verticales (elevación), horizontales (abducción) y torsionales (extorsión); sugiere que la DHD sería la misma entidad que la DVD pero con un predominio del componente horizontal; ambas pueden coincidir en un ojo. La teoría de Wilson es más aceptada.

Generalmente aparece la DHD asociada a endotropía (ET) congénita intervenida quirúrgicamente y/o DVD

Sospechar una DHD cuando nos hallamos ante una exotropía con características de intermitencia, pero que es espontáneamente consecutiva a ET congénita (11).

Al ser un cuadro clínico poco estudiado nos hemos interesado por él, en su diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Exponemos nuestros resultados en 8 casos.

Todos los pacientes fueron estudiados e intervenidos por la misma persona. En todos se realizó de forma sistemática:

• Examen del polo anterior, para descartar patología orgánica.
• Refracción bajo cicloplejía.
• Estudio completo de la motilidad, observando: la variabilidad de la exodesviación; la asimetría dependiendo de si fijaba un ojo o el otro; las ducciones horizontales para descartar paresias o restricciones que pudieran enmascarar el estudio; la coexistencia de DVD y/o hiperacción de oblicuos inferiores.
• Valoración de la existencia de nistagmus de oclusión.
• Estudio de la visión binocular al sinoptóforo.

Consideramos la cirugía previa que se había realizado (Tabla I).

La cantidad de DHD fue registrada como el máximo componente horizontal disociado, medido con prismas y cover test. La medida se repitió en varias visitas.

Establecimos unos criterios de exclusión del estudio:

• Seguimiento inferior a 5 meses.
• Enfermedades neurológicas (p.e. PCI,...)

Patología ocular asociada (p.e. afaquia,...)

• Limitación de la motilidad ocular por paresias y restricciones que nos darían una asimetría según se tratara de la desviación primaria o secundaria.
• Grandes anisometropías que podrían dar un alineamiento binocular desigual debido al esfuerzo acomodativo asimétrico.

Se realizó cirugía en los 8 pacientes estudiados (Tabla I):

• En 7 se realizó cirugía clásica de retroinserción de recto lateral: en 5 casos fue unilateral y en 2 bilateral. La cantidad de retroinserción osciló entre 6-8 mm.
• En un caso utilizamos toxina botulínica en el músculo recto lateral; se inyectaron 7 unidades según la técnica habitual y con control electromiográfico.

En las visitas postoperatorias se siguieron los mismos criterios de estudio que en las preoperatorias.

En la Tabla II se resumen todos los hallazgos preoperatorios y la cirugía realizada.

En la Tabla III los hallazgos postoperatorios.

La edad media de los pacientes en el momento de su intervención era de 9,15 años (Rango 4,5-14 años).

Con respecto a la refracción el 50% eran emétropes, el 25% hipermétropes, el 12,5% miopes y el 12,5% tenían un astigmatismo miópico. Sólo en el caso de la paciente miope la cuantía del defecto de refracción era importante, pero sin anisomiopía.

No encontramos nistagmus de oclusión en 5 casos (62,5%); estaba presente en 3 (37,5%).

Sí que existía una asimetría importante, era > 15 dioptrías prismáticas en 7 casos (87,5%), y menor en un caso (12,5%).

Al estudiar la visión binocular encontramos supresión en el 100% de los casos, incluso en situación de ortotropía.

La DVD estaba presente en 7 pacientes (87,5%), siendo bilateral en 5 casos (62,5%) y unilateral en 2 (25%). En dos casos la DVD apareció en el segundo ojo tras realizar cirugía en el primero. En las DVD unilaterales no pudimos evidenciar, ni siquiera después de intervenir la DVD, la desviación disociada vertical en el otro ojo. No encontramos DVD en un paciente (12,5%).

La hiperacción de oblicuos inferiores estaba presente en 4 casos (50%) y no se evidenció en los 4 restantes (50%). En todos los casos en los que estaba presente se controló tras la cirugía.

Con respecto a la DVD encontramos que el ángulo de desviación medio preoperatorio era de 18,75 dioptrías prismáticas (Dp) (Rango 10-25 Dp); y el ángulo medio postoperatorio de 2,58 Dp (Rango 2-10). En todos los casos se realizaron retroinserciones amplias del Recto Superior (8-12 mm).

En las DHD vimos que el ángulo de desviación medio preoperatorio era de 26,5 Dp (Rango 18-42), y que el ángulo medio postoperatorio de 2,12 Dp (Rango 0-8). Desaparición completa en 5 casos y reducción significativa (< 8 Dp) en los 3 restantes. El tiempo medio de seguimiento fue de 10 meses (Rango 5-25 meses); el paciente con un seguimiento de 25 meses ya estaba intervenido antes de iniciar la recogida de datos.

En la Figura 3 se ven los ángulos pre y postoperatorios.

Fig. 3. Ángulos pre y postoperatorios en la DVD y DHD.

Obtuvimos buenos resultados en todos los pacientes (100%) con DHD y también en las DVD La toxina botulínica nos resultó eficaz para corregir la DHD en la paciente en que la utilizamos, controló totalmente su exodesviación (Fig. 4).

Fig. 4. La misma paciente anterior tras la cirugía: al ocluir con la pantalla traslúcida, tanto el OD como el OI, no se manifiesta ninguna desviación.

Otros tests que nos ayudan a diferenciar la DHD de la X(T) han sido utilizados por otros autores; así el fenómeno de Bielschowsky (9) en el plano horizontal (al colocar delante del ojo fijador un filtro de densidad creciente, "barra de filtros rojos de Bagolini", se aprecia que el otro ojo ,que está ocluido, se va desplazando, lentamente y en relación con la densidad del filtro, desde la posición de exotropía hacia la posición de endotropía sobrepasando la línea media); y la neutralización con prismas (9) de la DHD produce una endodesviación en el otro ojo.

La frecuencia de aparición en el conjunto de las ET congénitas es bastante parecido al de otros autores que dan cifras del 5% (13); otros muestran una incidencia del 4,5%, pero estos solo intervienen quirúrgicamente el 2% aproximadamente (12). En cambio, algunos que han realizado estudios amplios de DVD (111 pacientes con DVD) no hacen referencia a la DHD (14).

Las características diagnósticas esenciales en las que coinciden todos son la asimetría y la variabilidad.

Con respecto al sexo nuestras cifras son parecidas a las de otros autores (10) que refieren un 65% de mujeres y un 35% de varones.

La A.V. era simétrica en nuestros pacientes, lo mismo que refiere Wilson (9); y no existían defectos de refracción importantes, sólo en un caso.

El nistagmus de oclusión sólo lo encontramos presente en el 37,5% de los pacientes; cifra menor que el de unos (10) 60%, y mayor que la de otros (9) 16%.

La asimetría, importante, > 15 Dp., la encontramos en el 87,5%; en cambio, otros en el 100% (10). Wheeler (12) habla de asimetría con diferencias de 5 Dp. Entre un ojo y el otro; nos parece muy poco para hablar de asimetría.

La visión binocular estaba alterada en todos los casos (100%), existía una supresión incluso en situación de ortotropía, coincidimos con los resultados de Romero-Apis (10); y son parecidos a los de Wilson (9). No todos los autores han estudiado la visión binocular.

La asociación con DVD estaba presente en el 87,5% de los pacientes. Wilson y Parks (15) encuentran DVD en el 62% de los pacientes con ET congénita; Romero-Apis (10) la encuentra en el 80% de los pacientes que tenían DHD, pero veía más casos que eran unilaterales, al contrario de lo que encontramos en nuestro estudio.

En el 50% de los casos encontramos hiperacción de oblicuos inferiores; el mismo porcentaje que encuentran otros (9); algunos dan unas cifras inferiores (30%) (10).

Estamos de acuerdo con quienes afirman que generalmente la DHD aparece asociada a ET congénita intervenida quirúrgicamente y/o DVD (9, 12).

Existe unanimidad en relación al tratamiento, hay que actuar sólo sobre el recto lateral, retroinsertándolo. La mayoría de autores (9, 12) realizan retroinserciones de un solo músculo recto lateral y, cuando el ángulo de desviación es muy grande, la retroinserción del recto lateral es bilateral. En cambio, otros autores (16, 10) han sugerido la adición de suturas de fijación posterior (miopexia retroecuatorial) en el músculo recto lateral; defienden esta forma de actuación porque utilizan la misma técnica en el tratamiento de la DVD, actuando sobre el recto superior. Romero-Apis (10) realiza una retroinserción pequeña, de 5 mm, asociada a miopexia retroecuatorial, sea cual sea la cantidad de desviación.

Nosotros hemos realizado retroinserciones unilaterales en el 62,5% de los casos y bilaterales en el 25%; las cantidades de debilitamiento que hemos empleado han oscilado entre 6-8 mm. Otros utilizan mayor variabilidad en las cifras, entre 3-8 mm (9, 12).

La cantidad de retroinserción del recto lateral se basará en: la cantidad de DHD, la presencia de ET o XT superpuesta, y si se ha realizado cirugía previa de ET congénita.

Prieto-Souza (17) aconsejan que el retroceso de los rectos laterales debe ser menor al que ,ante igual magnitud de desviación, se indica en la X(T) pues en la exodesviación por DHD no se debe intentar hipercorregir quirúrgicamente ya que sería permanente y seguramente se incrementaría con el tiempo. Nosotros creemos lo mismo, al igual que casi todos los que han publicado trabajos sobre el tratamiento de la DHD (9, 10, 12).

No hemos utilizado miopexias en el recto superior para el tratamiento de la DVD y hemos obtenido buenos resultados; preferimos las retroinserciones amplias con suturas flotantes (8-12 mm) del recto superior. Por el mismo motivo tampoco las hemos utilizado en el recto lateral para el tratamiento de la DHD; además la zona de anclaje de la miopexia queda muy próxima al área macular.

Hemos obtenido buenos resultados en todos nuestros pacientes; las cifras de corrección de ángulo de desviación tanto en la DVD como en la DHD son similares a las de Wheeler (12) y parecidas a las de Romero-Apis (10).

En un caso utilizamos la inyección de toxina botulínica, 7 unidades en el recto lateral, y obtuvimos un resultado excelente, corrección total del ángulo de exodesviación. No es significativo porque se trata de un solo caso, pero puede ser un punto de partida para otra alternativa en el tratamiento de la DHD; vamos a seguir estudiando en esta línea para poder llegar a conclusiones significativas sobre su utilidad.

2.- Se ha llegado a su diagnóstico tras mucha cirugía previa.

3.- Se obtienen buenos resultados tras la cirugía.

4.- Es importante su diagnóstico correcto para no confundirla con la exotropía intermitente y poder tratarla adecuadamente; ya que en la DHD se realiza menos cantidad de cirugia (casi siempre se actúa sobre un solo músculo).

5.- No hemos utilizado la miopexia retroecuatorial en el recto lateral porque en la DVD no la utilizamos y obtenemos buenos resultados, y porque el lugar de anclaje de la sutura queda próximo al área macular.

6.- Aunque sólo la utilizamos en un caso, obtuvimos una resolución total de la exodesviación con la inyección de toxina botulínica en el recto lateral (7 unidades); seguiremos esta línea de estudio por si puede ser una alternativa al tratamiento de la DHD.

2. Bielschowsky A: Die einseitigen und gegensinnigen ("dissoziierten") vertikalbewegungen der Augen. Greafes Arch. Ophthalmol. 1930; 125: 493-553.

3. Raab EL: Dissociate vertical deviation. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1970; 7: 146-151.

4. Raab EL: Dissociate vertical deviation in combined motor anomalies. In: Proceeding of the Second Congress of the Intemetional Strabismological Association. Marseille: Diffusion Generale de Libraire. 1974: 149-151.

5. Kaar DJ, Sott WE, Reese PD: Dissociated horizontal deviation: a case Presentation. Paper presented at the AAPOS meeting, Hawaii. 1986.

6. Zubcov AA, Reinecke RD, Calhoun JH: Asymetric horizontal tropías, DVD, and manifest latent nistagmus: An explanation of dissociated horizontal deviation. J.Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1990; 27: 59-64.

7. Romero-Apis D, Castellanos-Bracamontes A: Desviación Horizontal disociada (DHD). Rev. Mex. Oftalmol. 1990; 64: 169-173.

8. Quintana-Pali L: Desviación horizontal disociada. Bol. Oftalmol. Hosp. De la Luz. 1990; 42: 91-94.

9. Wilson ME, McClatchey SK: Dissociated horizontal deviation. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1991; 28: 90-95.

10. Romero-Apis D, Castellanos-Bracamontes A: Dissociated horizontal deviation: clinical finding & surgical results in 20 patients. Binocular Vision. 1992; 7: 173-178.

11. Zabalo S, Giret C, Domínguez D, Ciancia A: Exotropía intermitente con desviación vertical disociada. Arch. Oftalmol. B. Aires. 1993; 68: 11.

12. Wheeler DT, Enke ES, Scott WE: Surgical management of dissociated horizontal deviation associated with congenital esotropia. Binocular vision & strabismus. 1996; 11: 256-262.

13. Enke ES, Stewart SA, Scott WE, Wheeler DT: The prevalence of dissociated horizontal deviations in congenital esotropia. Am. Orthoptic J. 1994; 44: 109-111.

14. Helveston EM: Dissociated vertical deviation: a clinical and laboratory study. Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1980; 78: 734-779.

15. Wilson ME, Parks MM: Primari inferior oblique overaction in congenital esotropia, accommodative esotropia and intermittent exotropia. Ophthalmology. 1989; 96: 950-957.

16. Prieto-Díaz J, Souza-Dias C: Divergencia Vertical Disociada. En: Estrabismo, 3ª edición. La Plata. 1996: 293.