GÓMEZ DE LIAÑO SÁNCHEZ P, MERINO SANZ P, ZAMORA J, ISASI M, GÓMEZ DE LIAÑO SÁNCHEZ R

Clínicamente se caracteriza por una hipertropía en posición primaria de la mirada, que se acentúa en la infraversión. La hipertropía no es inmediata sino que aparece a las 4 o seis semanas de la intervención. En ocasiones aparece una retracción del párpado inferior (2).

Desde el punto de vista etiopatogénico la hipercorrección ha sido atribuida a la relación que existe entre el oblicuo-recto inferior y ligamento de Lockwood (3) y con menor probabilidad al empleo de suturas ajustables (4). Los pacientes con patología tiroidea suponen un factor de riesgo alto ya que el 50% presentaron una hipercorrección progresiva (1). Sin embargo la cirugía llevada a cabo en otros músculos simultáneamente, no han supuesto un factor de riesgo adicional (1).

En el presente trabajo pretendemos analizar la incidencia, factores de riesgo y el tratamiento de la hipercorrección tardía y progresiva secundaria a una recesión del recto inferior.

Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes en los cuales además de la recesión del recto inferior se había asociado simultáneamente cualquier otra cirugía sobre otros músculos extraoculares.

De los 16 pacientes, 7 son mujeres y 9 hombres, con una edad media de 36,75 años desviación típica ±18,13 años (5-66).

La desviación horizontal era en todos los casos próxima a la ortotropía. La desviación vertical fue medida en dioptrías prismáticas de lejos y en posición de lectura, con una media de 22,19±16 dioptrías prismáticas (12-80) en la mirada a 6 m.

La recesión media realizada fue de 5,97±1,70 mm (4-10). Intraoperatoriamente se hizo una separación de las uniones existentes entre el recto y el oblicuo inferior aproximadamente hasta 8-10 mm desde la inserción para evitar la retracción del párpado inferior. La recesión se hizo mediante sutura ajustable en todos los pacientes excepto en tres casos; en 11 casos se hizo con anestesia general y 5 con anestesia tópica. El ajuste postoperatorio se practicó a la mañana siguiente, procurando dejar al paciente en una hipocorrección no superior a 10 dioptrías en ppm y sobre todo en posición de lectura.

Se consideró un resultado satisfactorio cuando desapareció la diplopía, bien espontáneamente o mediante la adición de un prisma < a 6 dioptrías.

Los controles postoperatorios se efectuaron al día siguiente, a los 3 días, a la semana, a los 15 días, a los 3 y 6 meses y al año de la intervención.

El tiempo medio de evolución fue de 12,62 meses, ±18,27 meses (2-72 meses).

La desviación media corregida a los 15 días fue de 18,19± 9,86 dioptrías. a los 30 días de 19,56± 9,11 dioptrías a los 90 días de 20,47± 9,20 y la desviación final media corregida fue de 20,69± 8,87 dioptrías. La hipercorrección fue manifiesta prácticamente desde los 15 días en posición de lectura, posteriormente aparece en ppm, con discretas modificaciones hasta los 3 meses, A partir de ese momento la desviación permaneció prácticamente estable.

La ortotropía se produjo en 8 casos lo cual supone un 50%. En dos se produjo una hipocorrección (1 caso ya reintervenido y otro pendiente) lo que representa un 12,5%.

La diplopía presente en todos los pacientes, desapareció en el 50% de los casos, en 12,5% (2 casos) había una supresión y por último en 6 pacientes (37,5%) persistía la diplopía, controlándose con prismas de baja potencia y sobre todo para la lectura en 3 de ellos (18,75%).

Fue necesario ajustar al día siguiente de la intervención en 8 de los 16 pacientes.

Se intentó relacionar significativamente los resultados obtenidos con la etiología, con la desviación inicial, con la recesión practicada y con la necesidad de ajustar en el postoperatorio inmediato, pero dado la escasez de la muestra no se pudo establecer tal correlación. Si es necesario destacar que obtuvimos peores resultados en los pacientes en los cuales fue necesario ajustar. Tabla II.

Encontramos peores resultados en los Graves Basedow (3 de 4 pacientes) y en la POM congénita del oblicuo superior (2 de 5 casos). Tabla III.

Respecto a la recesión practicada encontramos malos resultados tanto cuanto se practicaba 4 mm de recesión como cuando el debilitamiento superaba los 7 mm.

La desviación inicial no influyó en ningún sentido.

Clásicamente se ha asociado a la enfermedad de Graves Basedow, en nuestros pacientes aparecieron como se puede comprobar también en otras entidades como la fibrosis del recto inferior, en la parálisis secundaria a cirugía de cataratas, en un traumatismo y en la POM congénita del oblicuo superior (1, 5).

La aparición de la hipercorrección se estima entre las 4 y 6 semanas (1); En nuestros casos se han presentado entre las 2 y cuatro semanas. Probablemente sea debido a que nosotros hemos considerado la hipercorrección desde el momento en que la diplopía aparece en la mirada abajo y esto lógicamente sucede antes.

Existen diferentes hipótesis de ¿porqué surge esta complicación?:

a.- La disección aconsejada entre el recto inferior y el oblicuo inferior para evitar la retracción del párpado inferior puede provocar una excesiva cicatrización en la zona lo que conlleva a una fibrosis progresiva del músculo recto inferior y del oblicuo inferior. En 3 de las reintervenciones que nosotros practicamos la reacción inflamatoria no era constante y tampoco intensa. Así frente a un caso en los cuales existía una moderada adherencia entre ambos músculos, en los otros dos pacientes no hubo problemas durante la reintervención. Por otro lado los tres músculos estaban adheridos a la esclera a los milímetros programados (2), lo cual excluye en algún caso la migración o deslizamiento muscular. La disección excesiva puede provocar una mayor área de adherencia y cicatrización secundaria; Por otro lado es posible que durante el aislamiento se dañen algunas fibras tanto del recto inferior como del oblicuo inferior lo cual puede dar lugar a una contractura secundaria. Por ello, actualmente se aconseja realizar una menor disección para evitar la cicatrización excesiva (2) y la fibrosis secundaria de los músculos.

b.- Un excesivo debilitamiento del recto inferior puede como en otras cirugias provocar una desviación opuesta a la inicial. Esto pudo ser la causa del fracaso en algunos de nuestros pacientes en los que se practicó una recesión de 7, 8 y 10 mm.

c.- Otro de los factores que también pueden intervenir son la fibrosis de otros músculos yunta del recto inferior del mismo ojo y del ojo contralateral. Así como es evidente en los pacientes tiroideos que aparecen con contracturas asimetrías en los rectos inferiores y también en los rectos superiores del mismo ojo. Una vez debilitado el recto inferior de un lado, el recto superior del mismo ojo y el recto inferior del otro ojo toman protagonismo e invierten la desviación. Pero nosotros creemos que no solamente puede ocurrir en los pacientes con enfermedad de Graves Basedow, sino también en otros cuadros tales como la parálisis o los traumatismos en los cuales el tiempo de evolución ha podido provocar contracturas asimétricas de otros músculos.

d.- No hemos realizado un estudio comparativo entre la recesión practicada con sutura ajustable y no ajustable, sin embargo Sprunger (1) opina que existe una mayor incidencia de inversión de la desviación en aquellos en los que la cirugía se llevó a cabo con sutura ajustable aunque no encontró una relación estadísticamente significativa. En los pacientes que nosotros reintervenimos el músculo se encontró en el lugar previamente programado. Es curioso destacar que de los 8 pacientes a los cuales fue necesario ajustar al día siguiente de la intervención 5 quedaron mal, ya sea por hiper o hipocorrección. Por el contrario de los ocho casos en los cuales no fue necesario ajustar, 6 quedaron bien.

e.- Es posible que existan además variaciones interindividuales en la cicatrización que puedan en un momento dado modificar el resultado previsto.

Todos los pacientes excepto dos, quedaron hipocorregidos en ppm al día siguiente de la intervención, los dos con mal resultado final. La hipocorrección en posición de lectura se obtuvo también en todos los pacientes excepto en dos que también quedaron mal. La hipocorrección en posición de lectura fue superior a 6 dioptrías en 6 casos; 4 quedaron bien y 2 con una hipocorrección.

Una vez surge esta complicación es necesario actuar rápidamente y no demorar la intervención quirúrgica a fin de evitar contracturas de otros músculos. Cualquier alternativa a la cirugía ya sea los prismas o la toxina botulínica en nuestras manos no ha sido eficaz salvo en las desviaciones muy pequeñas.

Actualmente con la anestesia tópica tal vez se pueda realizar un ajuste intraoperatorio más seguro e incluso modificar sobre la marcha la recesión programada.

Como conclusiones creemos que:

1.- La hipercorrección progresiva del recto inferior es una entidad no infrecuente, y no solamente relacionada con el recto inferior.

2.- Generalmente aparece en los primeros 15 días después de la intervención.

3.- Es una complicación que aparece tanto en los pacientes tiroideos como en otras patologías oftalmológicas.

4.- La fibrosis asimétrica en otros músculos extraoculares, la recesión excesiva, el empleo de suturas ajustables, la desviación en posición de lectura en el postoperatorio así como las variaciones individuales pueden jugar un papel en su etiopatogenia.

5.- Es aconsejable dejar en el postoperatorio inmediato una hipocorrección en ppm y sobre todo en posición de lectura no superior a 10 dioptrías prismáticas.

6.- El tratamiento con prismas puede ser una alternativa eficaz cuando no existe diplopía en ppm y la desviación en posición de lectura es inferior a 8-6 dioptrías.

7.- Cuando la hipercorrección aparece, es necesario reintervenir lo antes posible para evitar la aparición de nuevas contracturas que compliquen aún más el cuadro.

2. Wright KW: Late overcorrection after inferior rectus recession. Ophthalmology. 1996; 103(9): 1.503-1.507.

3. Helveston EM: Surgical management of strabismus. Atlas of strabismus surgery. 4Th de. St. Louis. MO: CV Mosby Co. 1993.

4. Helveston EM: Slipped inferior rectus after adjustable suture; Orthoptics horizons. ln: Transactions of VI International Orthoptic Congress. Great Britain. 1987; 421-425.

5. Hudson HL, Feldon SE: Late hypercorrection of hypotropia in Graves ophthalmopathy: predictive factors. Ophthalmology. 1992; 99: 356-360.