MERINO P, GÓMEZ DE LIAÑO P, ISASI M, ZAMORA J

La anestesia general (AG) supone un riesgo e incluso una contraindicación en cierto tipo de enfermos con patología pulmonar, cardiaca, etc. Algunas personas prefieren la AT por malas experiencias con la AG en anteriores procedimientos o simplemente por temor a dicha anestesia (1).

La AT precisa de la colaboración del paciente por lo que sólo se debe realizar en adultos, después de una cuidadosa selección (2, 3). Permite modificar la indicación durante la propia cirugía, por lo que es especialmente útil en aquellos casos con diplopía (2).

En este trabajo explicamos la técnica empleada, las ventajas e inconvenientes encontrados y los resultados globales obtenidos con la AT en una serie de pacientes operados de estrabismo.

La selección de los casos fue realizada teniendo en cuenta la personalidad del paciente, el tipo de estrabismo, el número de músculos a intervenir y el consentimiento del enfermo.

El examen oftalmológico prequirúrgico fue realizado siguiendo nuestra exploración habitual, se hacía la indicación quirúrgica y se les explicaba la posibilidad de la AT informándoles con detenimiento sobre la técnica.

En quirófano, con el enfermo monitorizado, el anestesista administraba sistemáticamente 1 mg intravenoso (i.v.) de midazolam, excepto en los casos más complicados como parálisis y reintervenciones en los cuales se añadía 0,05 mg de fentanilo con 2,5 mg de droperidol i.v., al prever la existencia de mayor dolor o mayor tiempo quirúrgico. Sólo se utilizaba la atropina en aquellos enfermos que tuvieran reflejo vagal.

Como agente tópico, antes de comenzar la cirugía, se utilizó la instilación de 2-3 gotas de Anestésico Doble® (clorhidrato de tetracaína y oxibuprocaína) en ambos ojos. En nuestros primeros casos teníamos siempre preparada una jeringa con lidocaína al 2% para administrarla de modo subtenoniano si fuera necesario.

La intensidad de la luz del microscopio quirúrgico se disminuía al nivel máximo que el paciente era capaz de tolerar, con un ambiente de quirófano lo más tranquilo posible, y con los dos ojos descubiertos para facilitar los movimientos oculares.

Los procedimientos quirúrgicos empleados fueron retroinserciones y resecciones con suturas ajustables de los rectos horizontales y verticales, y cirugía del oblicuo inferior.

Las modificaciones de nuestra técnica habitual consistían en grandes incisiones conjuntivales, disecciones cuidadosas, evitando en todo momento las tracciones musculares para lo que se pedía al paciente que mirase en sentido contrario al músculo que se operaba (se intentaba suturar sin cogerlo con el gancho), el ajuste intraoperatorio de la sutura, se efectuaba previamente al cierre conjuntival. La disección del recto superior respecto al oblicuo superior se realizaba con menos precisión que con la AG para no provocar dolor.

Para el ajuste durante la cirugía se incorporaba al paciente, haciéndole mirar con su corrección a una luz tanto de cerca como de lejos, realizándole el cover test. En las diplopías se utilizaban los prismas y el cristal rojo. A las 24 horas de modo ambulatorio se volvía a comprobar el ángulo del estrabismo y/o la presencia o no de diplopía y se terminaba de ajustar si era necesario.

Otros datos incluidos en el protocolo han sido el tiempo quirúrgico total, el tiempo quirúrgico por músculo, la utilización de anestesia subtenoniana, si se trataba de un músculo intervenido previamente, el dolor del paciente (clasificándose en ausente, leve, moderado y severo), el momento de mayor dolor, la colaboración (buena, regular o mala), las complicaciones oculares intraoperatorias y postoperatorias, las complicaciones generales intraoperatorias, si hubo modificación del ECG, si hubo reconversión a AG, si fue necesaria una reintervención, y la presencia de diplopía pre y postoperatoria.

Se consideró buen resultado si desaparecía la diplopía, y si el ángulo del estrabismo final era menor de 10 dioptrías prismáticas.

En 21 casos se empleó midazolam, y en 7 la asociación con fentanilo. Sólo en uno no se empleó ningún tipo de sedación. La anestesia subtenoniana se administró a 3 enfermos (2 en retroinserciones de recto superior y 1 en resección de recto medio) por presentar mayor dolor.

El tipo de estrabismo fue variable: tiroideo, fibrosis de recto inferior traumática, endotropías y exotropías infantiles, endotropía miópica, paresia VI par, oftalmoplejía externa crónica progresiva, paresia oblicuo superior congénita, estrabismo restrictivo por operación previa de desprendimiento de retina (Tabla I). Presentaban diplopía 19 casos (65,5%).

El número de músculos operados en la misma cirugía fue de 1,37 ±0,56 (media ± dt), con un mínimo de 1 y un máximo de 3. En el 65,5% (19 casos) se intervino un músculo, en el 31% (9 casos) fueron 2, y en el 3,4% (1 caso) fueron 3.

En la tabla II se describe el tipo de cirugía realizada observándose que la retroinserción de un músculo fue la más frecuente, sola (15 casos) o asociada (9 casos).

En la tabla III se exponen los músculos intervenidos en cada cirugía, siendo el recto medio el más frecuente (13 casos), seguido del recto lateral en 12 ocasiones. Dos músculos habían sido operados previamente (recto lateral e inferior).

El tiempo quirúrgico total fue de 46,13 ± 16,49 minutos (media ± dt), con un mínimo de 20 y un máximo de 75 minutos, y el tiempo medio empleado en cada músculo de 22,37 ± 9,24, con un mínimo de 15 y un máximo de 60.

La colaboración fue buena en 26 pacientes (89,7%), regular en 2 (6,9%) y mala en 1 (3,4%). Este último caso hubo que reconvertirlo a AG para poder continuar con la cirugía. Se trataba de un hombre joven con una fibrosis de recto inferior de origen traumático. Al coger el músculo tuvo una reacción vagal, que impidió continuar con AT.

No manifestaron ningún tipo de dolor con la cirugía 6 pacientes (20,7%), fue leve en 13 (44,8%), moderado en 9 (31%) y severo en 1 (3,4%). El momento de mayor dolor para los enfermos que pudieron precisarlo fue la tracción muscular en 13 (44,8%), seguida de la disección en 6 (20,7%), la cauterización del músculo que se realiza como un paso previo al corte en 1 (3,4%) y el aislamiento del recto superior en 1 (3,4%).

Se realizó el ajuste de las suturas intraoperatorio en 18 pacientes (62,1%), y ajuste postoperatorio en 8 (27,6%), en 5 de los cuales no se había hecho durante la cirugía.

Fue necesaria la reintervención en 4 enfermos (13,8%), 3 de ellos recibieron de nuevo AT, y uno fue operado con AG porque se trataba de nuestros primeros casos y no lo propusimos al paciente. De los 3 que volvieron a recibir AT, sólo en 1 se intervino sobre el mismo músculo (recto inferior).

Se consiguió un buen resultado en 24 casos (82,8%) con un tiempo de seguimiento de 5,96 ± 3,43 meses (media ± dt).

Las únicas complicaciones oculares intraoperatorias que tuvimos fueron 1 erosión corneal que curó en 48 horas con el tratamiento apropiado, y 3 pacientes con dilataciones pupilares que revertieron al finalizar la cirugía. Todos tuvieron sequedad ocular que se manifestaba con la presencia de escozor. En el postoperatorio inmediato una enferma sufrió disminución de agudeza visual que se recuperó en una semana. Respecto a la complicaciones generales, 3 (10,3%) casos tuvieron reflejos vagales con modificación del ECG, dos fueron sintomáticos pero sólo un caso hubo que reconvertir a AG a petición del enfermo. La otra modificación del ECG ocurrió al coger el oblicuo inferior, pero se normalizó con la administración i.v. de atropina.

Actualmente en casi todos los medios hospitalarios, se emplea generalmente la AG para operar el estrabismo; sin embargo en los últimos años ha vuelto a resurgir la AT aprovechando el uso de las suturas ajustables.

Algunos autores reflejan en sus series la importancia de la AT basada en las condiciones de ciertos enfermos en los que la AG puede ser un riesgo importante (patologías cardiacas, pulmonares), o simplemente por el temor que sienten muchos ante este tipo de anestesia por malas experiencias anteriores (1).

Durante el año que llevamos realizando la AT en la cirugía de estrabismo hemos comprobado como al principio eran pocos los enfermos seleccionados. Con el tiempo al adquirir una mayor experiencia con este tipo de anestesia el número de pacientes ha aumentado, y muchos ponen la condición de operarse sólo con AT.

Actualmente, descartando enfermos neuróticos o con problemas de comunicación, etc., en todos los adultos podemos operar con AT. Nuestro único fracaso con este tipo de anestesia ha sido en un paciente, de sexo masculino, joven y con cierta ansiedad por una reacción vagal producida al coger el músculo.

Hay autores como Diamond (4) que usan el test de la ducción pasiva realizada en consulta como un método de identificación de los pacientes que van a colaborar, pero nosotros pensamos que no es necesario.

Es importante mantener una estrecha relación con el anestesista para asegurar una correcta colaboración sin tener al enfermo muy sedado y que dificulte el ajuste. En estas cirugías la sedación se ha realizado con midazolam, solo o asociado a fentanilo y droperidol en los casos de mayor dolor o menor colaboración por tratarse de reintervenciones, parálisis o grandes fibrosis.

Otros agentes usados son el valium intravenoso (4), paracetamol (3), propanolol (1), e incluso algunos autores no usan ningún tipo de premedicación (2, 5, 6).

Como anestésico tópico nosotros usamos el colirio anestésico doble (tetracaína y oxibuprocaína), mientras que otros autores usan cocaína al 4% y adrenalina al 0,01% (1), oxibuprocaína, ametocaína y tetracaína tópicas (3-6), inyección subconjuntival de xilocaína al 2% con adrenalina y unicaína al 0,4% tópica (2). Es preferible evitar los fármacos que pueden provocar una dilatación pupilar como la cocaína y la adrenalina, porque van a interferir con la visión del paciente al terminar la cirugía y con el ajuste de las suturas.

Según nuestros resultados estamos de acuerdo con otros autores en que los momentos de mayor dolor durante la cirugía de estrabismo son las disecciones y las tracciones musculares que deben ser evitadas (1, 2), por ello hay que considerar el tipo de estrabismo. Conforme hemos ido adquiriendo más experiencia con la AT, las indicaciones se han ampliado. Salvo los ojos operados de desprendimiento de retina, y las reintervenciones que consideremos complicadas, en todos los estrabismos de adulto planteamos la AT si el paciente está de acuerdo.

Generalmente la cirugía sobre los rectos laterales, medios e inferiores es más sencilla y menos dolorosa que la del recto superior debido a la disección que hay que realizar para aislarlo correctamente del oblicuo superior, motivo que puede ser un inconveniente para la AT porque puede conducir al fracaso de la cirugía.

Hay autores que piensan que sólo debe operarse con AT un solo ojo (1, 6), y que las parálisis, restricciones y reintervenciones serían contraindicaciones (2, 4), pero nosotros hemos operado 3 parálisis del VI par, 7 estrabismos tiroideos, 2 fibrosis de recto inferior y 1 oftalmoplejía crónica externa progresiva, entre otros, contando con una buena colaboración de todos excepto un caso.

Los estrabismos asociados a diplopía son los más beneficiados con la AT porque nos permite realizar modificaciones de la indicación en el mismo acto quirúrgico contando con la colaboración del paciente. En nuestra serie la diplopía representó un 65,5% (19 casos ), porcentaje similar a lo referido por otros autores (2).

Las series publicadas (1-6) realizan la cirugía en un solo tiempo, es decir ajustan las suturas intraoperatoriamente, ya sea con el enfermo incorporado o en decúbito supino, las anudan y las cortan terminando la intervención. Actualmente, a veces tenemos dificultad para ajustar la diplopía intraoperatoriamente, porque la mayoría de los enfermos se sienten algo incómodos y desorientados en quirófano para afinar bien el ajuste, debido a la sequedad ocular, a la sedación o al excesivo tiempo quirúrgico. Por ello en la mayoría de los casos terminamos el ajuste a las 24 horas, excepto en las intervenciones sobre el recto inferior que consideramos conveniente ajustar durante la cirugía ya que al realizarlo al día siguiente aumenta el riesgo de hipercorrecciones (7).

Hemos conseguido un buen resultado con esta técnica (82,8%) aunque el tiempo de evolución ha sido corto y por tanto el éxito inicial está sujeto como en toda cirugía de estrabismo a la inestabilidad a largo plazo.

Las complicaciones oculares intraoperatorias y postoperatorias no han existido salvo un caso que tuvo una pequeña erosión corneal, que puede relacionarse con la toxicidad de la AT sobre la córnea, y la dilatación pupilar reversible en tres pacientes durante la intervención, asociada al uso de la A. subtenoniana con lidocaína. La disminución de visión que se objetivó en un caso durante el postoperatorio inmediato estuvo asociada en nuestra opinión a la dilatación pupilar durante la cirugía, pero fue reversible en el plazo de una semana.

Como complicaciones generales tuvimos 3 reflejos vagales (10,3%), 2 de ellos sintomáticos y el tercero, sin síntomas, fue una bradicardia al coger un oblicuo inferior. El resto de pacientes no tuvo modificaciones en el ECG. La incidencia de reflejo oculocardiaco intraoperatorio durante la cirugía de estrabismo tradicional está referida en la literatura como un 68% (8). El motivo de esta menor incidencia con la AT se debe a no realizar tracciones musculares, y por ello no consideramos necesario el uso de la atropina sistemáticamente.

En definitiva la AT en la cirugía de estrabismo consigue buenos resultados si contamos con la colaboración del paciente. También es importante que la intervención sea realizada por un oftalmólogo con experiencia en la cirugía de estrabismo. Tiene la ventaja de que permite realizar una serie de modificaciones en comparación con la cirugía tradicional con AG:

• Evita la hospitalización del enfermo puesto que se puede realizar ambulatoriamente.
• Se pueden realizar suturas ajustables en un solo tiempo quirúrgico.
• Se puede variar la cirugía en el mismo acto quirúrgico, contando con la colaboración del enfermo, lo que la hace especialmente útil y eficaz en el caso de las diplopías.

Como inconvenientes respecto a la AG se puede señalar la existencia de un mayor stress del cirujano, que debe estar en todo momento pendiente del estado general del enfermo, y un mayor tiempo quirúrgico, sobre todo al realizar los primeros casos. El mayor tiempo también está directamente relacionado con el tipo de intervención, de músculo y con la personalidad del paciente, ya que con enfermos especialmente nerviosos que tengan un menor umbral para soportar el dolor, tendremos que detenernos en cada paso quirúrgico.

En definitiva, para aprovechar totalmente las ventajas que ofrece la AT en el estrabismo, debemos intentar afinar el ajuste intraoperatorio de las suturas y dejar ajustado todos los casos en el mismo acto quirúrgico.

2. Paris V, Moutschen A: Place de l'anesthesie topique dans la chirugie des strabismes. Bull Soc Belge Ophthalmol. 1995; 259: 155-164.

3. Klyve P, Nicolaissen B: Topical anesthesia and adjustable sutures in strabismus surgery. Acta Ophthalmologica. 1992; 70: 637-640.

4. Diamond GR: Topical Anesthesia for Strabismus Surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1989; 26: 86-90.

5. Chow PC: Stability of one-stage adjustable suture for the correction of horizontal strabismus. Br J Ophthalmol. 1989; 73: 541-546.

6. Rauz S, Govan JA: One stage vertical rectus muscle recession using adjustable sutures under local anaesthesia. Br J Ophthalmol. 1996; 80: 713-718.

7. Sprunger DT, Helveston EM: Progressive overcorrection of inferior rectus recession. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1993; 30: 145-148.

8. Apt L, Isenberg S, Gaffney WL: The oculocardiac reflex in strabismus surgery. Am T Ophthalmol. 1973; 76: 533.