YANGÜELA RODILLA J, LÓPEZ FERRANDO N, GONZÁLEZ DEL VALLE F, CELIS SÁNCHEZ J, MARTÍNEZ SANZ F

La mayor esperanza de vida y la mejora de las condiciones socio-sanitarias, hacen que se puedan en la actualidad dedicar recursos a tratar patologías, que no siendo mortales, si alteran de manera importante la calidad de vida de quien las padece; una de ellas es sin duda el tratamiento del estrabismo en el adulto. En la actualidad se considera que el tratamiento de estos pacientes, tiene los siguientes beneficios:

• Restaurar la visión binocular, eliminando la diplopía y la fatiga ocular (1, 2).
• Eliminación de tortícolis y posiciones viciosas, con alivio de contracturas musculares (3, 4).
• Ampliación del campo visual binocular (2, 3).
• Estético.
• Psicológico,con mejora de la autoestima y aumentando sus posibilidades de relación en la vida laboral y personal (5).

Sin embargo, cuando proponemos a estos pacientes que se sometan a una intervención quirúrgica, con frecuencia nos encontramos que han sido "prevenidos" contra ello por la posibilidad muy elevada de visión doble, muchas veces por colegas nuestros.

El propósito de nuestro estudio ha sido el valorar la incidencia de esta complicación en los pacientes adultos operados en nuestro servicio, así como valorar si el test preoperatorio que nosotros empleamos es fiable a la hora de pronosticar su aparición.

De los 45 casos encontrados 7 fueron excluidos porque el seguimiento era incompleto.

Otros 4 pacientes no han sido incluidos por presentar casos de estrabismo complejo, vertical y horizontal, en los cuales la estrategia de tratamiento ha sido desde el inicio realizar primero la corrección del componente horizontal y luego del vertical, bien porque el número de músculos a operar fuera muy elevado, bien porque no éramos capaces de valorar adecuadamente este componente por la magnitud de la desviación y que tienen todavía pendiente de alguna cirugía. A todos los pacientes se les realizó una exploración ocular completa, incluyendo en muchos casos refracción bajo cicloplejía, a pesar de su edad, para descartar componentes acomodativos y poder ajustar bien las graduaciones.

Todos fueron revisados un mínimo de tres veces, incluyendo una valoración el día anterior a la cirugía. La valoración de la diplopía se realizó mediante prismas sueltos o bien mediante prismas de "press on" sobre la gafas. Hemos dejado a los pacientes con los prismas al menos durante una hora en la sala de espera, evaluando la visión tanto para lejos, paseando, como leyendo durante un rato, hasta que hemos encontrado un prisma con el cual se sintieran cómodos. Intentamos corregir con los prismas, no sólo la desviación ocular, sino también el tortícolis.

Usamos si es necesario combinaciones de prismas horizontales y verticales. Hemos evitado el emplear la palabra "visión doble" durante la exploración, ya que estamos convencidos que hace que muchos pacientes encuentran entonces la doble imagen de la que hasta entonces no eran conscientes. Solemos preguntarles ¿qué tal se encuentra? ¿está cómodo? ¿Se puede manejar bien? Los prismas disminuyen la AV y son bastante pesados cuando los usamos sueltos, lo cual es conveniente que avisemos ya que es una queja habitual.

Con la valoración prismática definimos cuatro situaciones posibles:

1. Paciente cómodo con el prisma tanto en posición primaria de la mirada (p.p.m.) como arriba y abajo. En este caso realizamos la corrección de la desviación según el valor de los prismas utilizados.

2. Paciente cómodo en p.p.m. y también arriba y abajo, pero con prismas de potencia diferente. Realizamos corrección tanto del componente horizontal como del componente alfabético.

3. Sólo está cómodo en p.p.m. pero no podemos valorar bien el componente alfabético. Corregimos el componente horizontal para poder valorar luego adecuadamente la parte de incomitancia vertical.

4. En caso de no encontrar con los prismas alguna posición ocular en que el paciente estuviera cómodo no hemos realizado la cirugía.

Todos los pacientes fueron operados con cirugía ajustable, con anestesia general, excepto dos pacientes que quisieron tratamiento con BTX, que se realizó con anestesia tópica.

De los 34 pacientes, 5 (14%) presentaban diplopía. Los otros 29 eran casos bien con un tortícolis marcado o que consultaban por un problema estético.

De los 34 casos 4 eran parálisis del IV par, 2 Síndrome de Duane I, 2 Exotropías y 26 esotropías. Siete de los pacientes tenían un componente alfabético asociado y 5 una hipertropía.

Valoración del test prismático: En tres de los casos (8%) la tolerancia del prisma fue de un valor distinto en al menos 10 DP al previsto con el cover test.

Los dos casos en los que el prisma tolerado fue menor, la cirugía quedó hipocorregida, pero los pacientes no toleraban una corrección total de la desviación tras la cirugía, presentando diplopía al intentar corregir totalmente con prismas. Ambos pacientes estaban muy satisfechos con el resultado de la cirugía.

El caso en el que la cirugía realizada fue mayor de la reflejada con el cover test, el paciente quedó hipocorregido a pesar de ello, pero también estaba satisfecho con el resultado, rehusando una nueva intervención quirúrgica.

Alineación ocular: Basados en los resultados de la valoración prismática, 28 (83%) quedaron corregidos con una desviación igual o menor a 10 DP y 6 (17%) con una desviación mayor de 10 DP. Uno de estos casos quedó voluntariamente hipocorregido al no tolerar la corrección total.

Fue necesario ajustar en 5 casos, pero solamente en uno de ellos se compensó la desviación, los otros 4 quedaron hipocorregidos o con diplopía.

Hemos valorado durante este período de tiempo a dos pacientes en los que no pudimos encontrar una zona sin diplopía o con visión confortable y en los que hemos desaconsejado la cirugía.

Uno de ellos había recibido tratamiento ortóptico para vencer una ambliopía, tras habérsele practicado una cirugía de estrabismo a los 8 años.

El otro paciente presentaba un estrabismo complejo, horizontal y vertical sin diplopía pre-operatoria.

Diplopía: 7 (21%) de nuestros pacientes han presentado visión doble en algún momento tras la cirugía.

• En 2 de ellos se resolvió sin tratamiento en 2-3 días.
• Dos casos se han solucionado con prismas.

Una de las pacientes está descontenta porque no puede usar lentes de contacto y debe usar gafas (miope magna). La otra paciente solucionada con prismas fue reoperada tras romperse la sutura al ajustar al día siguiente de la cirugía por haberse ido los nudos de la sutura ajustable.

• Un caso se ha resuelto mediante BTX en una paciente que no toleraba corrección con prismas.
• Los otros dos casos presentan diplopía en la actualidad (6,2%). Uno de ellos presenta diplopía ocasional que no le molesta y le permite trabajar, habiendo rehusado nueva intervención. El paciente presentaba una diplopía preoperatoria por cirugía de cataratas sobre un ojo desviado por un traumatismo hacia 30 años.
• El otro caso es un paciente que se ha descompensado a los 6 meses tras la cirugía por no haberse corregido el componente vertical en la primera intervención y está pendiente de nueva operación.

Gill (1), consigue que el 84% de sus pacientes queden con menos de 15 dioptrías prismáticas (DP) de desviación tras la cirugía y Scott consigue estos resultados en un 74% de sus operados (2). En algunos pacientes es posible la restauración de la visión binocular. Broniarcyk refiere que el 25% de sus pacientes consiguen una visión binocular completa y una fusión parcial o periférica en el 51% de los casos (3). Gill aprecia cierto grado de estereopsis preoperatoriamente en el 35% de sus casos, frente a un 52% en el post-operatorio (1).

Mediante el tratamiento quirúrgico, es posible aliviar en la mayoría de las ocasiones la sintomatología preoperatoria. Un 71% de los casos estudiados por Magramm presentaban astenopía o diplopía antes de la cirugía (4), circunstancia que se logra resolver en cerca del 76% de los casos (1).

Muchos de los adultos con estrabismo presentan algún tipo de problema psicológico y de autoestima, que consideran que al menos en parte se debe a la desviación ocular. La mayoría de los pacientes en los que se consigue el alineamiento ocular experimentan en beneficio psicológico importante, que les es útil tanto en su vida privada como laboral (5).

Sin embargo, la cirugía del estrabismo no es algo inocuo, y más teniendo en cuenta las particularidades que por la edad de los pacientes nos podemos encontrar: un estado general más deteriorado, en muchos casos cirugias oculares previas tanto de estrabismo como de retina, glaucoma etc.

Existe igualmente un mayor riesgo potencial de isquemia de polo anterior por la patología esclero hipertensiva acompañante (4).

Pero de todas las posibles complicaciones es quizás la posibilidad de una diplopía postoperatoria la que más respeto nos inspira. Haase refiere esta complicación en el 5% de sus pacientes tras el tratamiento quirúrgico (6) y Gill en el 4% de los operados que no tenían esta complicación en el preoperatorio (1). El interés de nuestro estudio ha sido el verificar, si la valoración prismática preoperatoria que llevamos a cabo en nuestro Hospital, es útil para lograr unos resultados quirúrgicos adecuados, tanto del alineamiento ocular como en la prevención de la diplopía postoperatoria.

En cuanto a la alineación ocular, el 83% de nuestros casos han quedado con una desviación igual o menor a 10 DP, cifras similares a las de otros estudios (1, 2).

En dos de nuestros pacientes no fuimos capaces de encontrar una posición en la cual no refiriesen visión doble. Uno de ellos presentaba un estrabismo complejo horizontal y vertical y al otro paciente se le había practicado tratamiento ortóptico para rehabilitación de su ambliopía. Presentaba a nuestro entender un cuadro de "horror fusionis", similar a otros descritos en la bibliografía (7).

Dado que hasta el 50% de los pacientes que tienen un test de diplopía positivo en el preoperatorio, presentan esta complicación tras la cirugía según algunos estudios, se recomendó el no llevar a cabo una intervención quirúrgica en estos dos casos (8).

Nos parece interesante señalar que hubo tres pacientes en los cuales los valores del cover test fueron al menos 10 DP diferentes a la tolerancia de prismas. En los dos pacientes en los que realizamos una cirugía más débil que la indicada en el cover, se evitó una diplopía postoperatoria, ya que tras la cirugia los pacientes referían visión doble al tratar de corregir totalmente su desviación residual mediante prismas, estando sin embargo cómodos con la pequeña hipocorrección conseguida con el planteamiento conservador de estos casos.

En cuanto a la diplopía postoperatoria, hemos referido tal complicación en algún momento tras la cirugía en 7 casos.

En 2 de ellos, en que la desviación ocular era prácticamente inapreciable, se resolvió sin tratamiento en 2-3 días, por lo que pensamos que es adecuada una actitud espectante en dichos casos.

Un caso se resolvió mediante BTX en una paciente que no toleraba corrección con prismas, siguiendo el protocolo habitual de aplicación de la misma (9).

Dos casos se han solucionado con prismas. Una de las pacientes está descontenta porque no puede usar lentes de contacto y debe usar gafas (miope magna) como soporte para los prismas.

Los otros dos pacientes refieren diplopía en la actualidad: Un caso se ha descompensado a los 6 meses tras la cirugía por no haberse corregido el componente vertical en la primera intervención y está pendiente de nueva operación. El otro paciente refería diplopía previa a la cirugia y fue intervenido de una catarata traumática tras un accidente 30 años antes. Está contento ya que es capaz de reconocer cual es la imagen "buena" y puede trabajar habiendo rehusado una nueva intervención.

Nuestro porcentaje de diplopía persistente tras la cirugía (6,2%) es similar al registrado en otros estudios: Haase 5% (6), Broniarcyk 4% (2).

Basados en estos datos, creemos que el método de valoración prismática que empleamos previo a la cirugía es útil, ya que los resultados obtenidos en la alineación ocular así como el índice de diplopía persistente tras la intervención quirúrgica, son similares a los de otros autores. Además, nos ha ayudado a evitar dos casos de diplopía, en los que la tolerancia de prismas era claramente distinta a los valores conseguidos con el cover test.

Pensamos que es conveniente ser cauto a la hora de intervenir pacientes con cataratas traumáticas y estrabismo de larga evolución, ya que cuando la desviación es superior a los dos años, la diplopía es muy difícil de tratar (10).

Igualmente hacer mención a la importancia de tratar tanto el estrabismo horizontal como el vertical, si es necesario de manera escalonada, para evitar descompensaciones tardías como en uno de nuestros pacientes.

Conviene no perder de vista la muy distinta tolerancia de la diplopía de unas personas a otras. Hay que tratar de no "enseñar" a percibir la imagen doble que muchos pacientes toleran y no les impide realizar una vida prácticamente normal, con excesivas preguntas sobre dónde está la otra imagen. Recomendamos el uso de expresiones como ¿está usted cómodo ? ¿se maneja bien así? ¿qué tal se encuentra?, ya que si al paciente no le molesta la diplopía a nosotros tampoco.

A modo de resumen indicar que la cirugia del estrabismo en el adulto es en general de buen pronóstico,con un índice de complicaciones aceptable.

Exige contar con un buen arsenal terapéutico, con suturas ajustables, prismas y BTX para limitar las posibles complicaciones.

Recordar que nuestro objetivo no es la alineación ocular estricta, basta en la mayoría de las ocasiones con conseguir un aspecto estético agradable para que obtengamos resultados satisfactorios.

Detrás de estos pacientes hay muchas veces años de complejos, sufrimiento e incomprensión hacia su problema. La paciencia y el cariño en el trato son sin duda dos buenos aliados.

2. Scott WE, Kutschke P, Lee WR: 20th Annual Frank Costenbader Lecture. Adult Strabismus. J Pediatr Opthalmol Strabismus. 1995; 32: 348-352.

3. Broniarcyk.Loba A, Nowakowska O, Latecka-Krajewska B: Results of strabismus surgery in adolescents and adults: cosmetic and functional recovery. Klin Oczna. 1995; 97(3-4): 68-71.

4. Magramm I, Schlossman A: Strabismus in patients over the age of 60 years. J Pediatr Opthalmol Strabismus. 1991; 28(1): 28-31.

5. Burke JP, Leach CM, Davis H: Psychosocial implications of strabismus surgery in adults. J Pediatr Opthalmol Strabismus. 1997; 34: 159-164.

6. Haase W, Ehlers P, Sautter H:Diplopia frecuency as aresult of the surgical treatment of concomitant squint. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1979; 1-175(3); 375-384.

7. Pratt-Johnson JA, Tillson G: Intractable diplopia after vision restitution in unilateral cataract. Am J Ophthamol. 1898; 107: 23-26.

8. Broniarcyk.Loba A, Nowakowska O, Goetz J: Diplopia as a complication after surgery for strabismus in adolescents and adults. Klin Oczna. 1996; 98(3): 185-189.

9. Gómez de Liaño P, Rodríguez Sánchez JM, Gómez de Liaño P, De Andrés ML, Rodríguez Sánchez J: Toxina botulínica en el tratamiento del estrabismo. Resultado sensorial y motor. Acta Estrabológica. 1995; 24: 183-188.

10. Poland P, Hiatt R: The correction of diplopia after cataract extraction. Ann Ophthalmol. 1993; 25: 110-118.