Acta Estrabológica 1998
TEJEDOR J, GUTIÉRREZ C, RODRÍGUEZ JM
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULÍNICA TRAS CIRUGÍA DE LA ESOTROPÍA EN NIÑOSRESUMEN
Objetivo: Evaluar la eficacia de la toxina botulínica como retratamiento tras el fracaso de la cirugía en niños operados para corregir una esotropía (ET) y comparar este procedimiento con la reoperación.
Métodos: Hemos estudiado 50 niños a los que se inyectó toxina botulínica A, 27 tras cirugía de ET de comienzo precoz y 23 tras cirugía de ET de comienzo tardío. Se ha evaluado el cambio neto en la desviación, porcentaje de éxito motor, y capacidad de fusión y estereopsis, al año y 3 años del re-tratamiento con toxina. Estos resultados se han comparado con los obtenidos en 52 niños reoperados, 28 tras cirugía de ET aparecida precozmente y 24 tras cirugía de ET de aparición tardía.
Resultados: Tras la inyección de toxina botulínica, tenían una desviación &&&8 dioptrías prismáticas el 62,9% al año y 59,2% a los 3 años en el grupo de ET de comienzo precoz, y el 69,5% al año y 60,8% a los 3 años en el grupo de ET de comienzo tardío. En ambos grupos encontramos capacidad de fusión en ¸50% y estereopsis en ¸40% de los casos. No se encontraron diferencias significativas respecto a los niños reoperados en el aspecto motor y sensorial. La inyección de toxina botulínica fue más eficaz cuando se realizó en los 3 meses subsiguientes a la cirugía en la ET de comienzo tardío, y en la ET de comienzo precoz este margen podría ampliarse hasta los 6 meses.
Conclusiones: La inyección de toxina botulínica es un procedimiento eficaz, rápido y seguro en niños previamente operados de esotropía con resultado insatisfactorio, y constituye una alternativa a la reoperación en estos casos.
PALABRAS CLAVE: Toxina botulínica, retratamiento, esotropía, niños
EFFICACY OF BOTULINUM TOXIN AFTER SURGERY FOR ESOTROPIA IN CHILDREN
SUMMARY
Aims: To evaluate the efficacy of botulinum toxin injection as a retreatment procedure after failure of surgery for esotropia (ET) in children and to compare it with reoperation.
Methods: 50 children were injected with botulinum toxin, 27 after surgery for early-onset ET, and 23 after surgery for late-onset ET. We evaluated the net change in the deviation, percentage of motor success, and fusion and stereo perception ability, 1 and 3 years after re-treatment with the toxin. These results were compared with those obtained in 52 reoperated children, 28 after surgery for early-onset ET and 24 after surgery for late-onset ET.
Results: After botulinum injection, 62.9% of children at one year and 59.2% at 3 years were within 8 prism diopters of orthotropia in the early-onset group, and 69.5% and 60.8% were, respectively, in this range in the late-onset group. In both groups we found fusion ability in ¸50% and stereopsis in ¸40% of children. There were no significant differences with the reoperated children in the motor and sensory outcomes. Botulinum injection was more effective when carried out within 3 months after surgery for late-onset ET, or even until 6 months after surgery for early-onset ET.
Conclusions: Botulinum toxin injection is an effective, rapid, and safe procedure in children previously operated to correct an esotropia with unsatisfactory result, and may be considered an alternative to reoperation in these cases.
KEY WORDS: Botulinum toxin, re-treatment, esotropia, children.
INTRODUCCIÓN
Con frecuencia es necesario reintervenir a los niños operados de esotropía (ET). En la mayoría de los casos se trata de esotropías residuales (1-9), pero también se han descrito hipercorrecciones en una proporción considerable (10). Aunque habitualmente se analiza el resultado motor tras la cirugía, en la esotropía de los niños es de especial interés conocer el resultado sensorial, que no siempre es paralelo al anterior. En la esotropía de comienzo precoz ("congénita") se consigue éxito motor (desviación de lejos inferior a las 8 o 10 dioptrías prismáticas) tras una sola cirugía en 50-84% de los pacientes (1-7, 10), mientras que en la esotropía de comienzo tardío ("adquirida") se consigue dicho resultado en 50-90% de los casos (8, 9). En consecuencia, un 10-50% de los niños intervenidos de esotropía pueden requerir una reintervención. Esta situación se ha intentado soslayar mediante el uso de suturas ajustables o la inyección de toxina botulínica tras la cirugía. El ajuste posquirúrgico de la sutura, primero de los procedimientos mencionados, es difícil de realizar en niños. En este estudio analizamos la eficacia de la toxina botulínica en niños previamente operados de esotropía con resultado insatisfactorio y comparamos este procedimiento con la reintervención, ya que la finalidad de la quimiodenervación en estos casos es evitar la necesidad de una segunda intervención.
MÉTODOS
Hemos considerado como esotropía de comienzo precoz aquélla aparecida en los 6 primeros meses de vida, diagnosticada por un oftalmólogo en el primer año de vida. Se han excluido los casos con una diferencia en la desviación lejos-cerca de 10 dioptrías prismáticas o más, desviación vertical superior a las 4 dioptrías prismáticas, hipermetropía que mejora o corrige la desviación, o enfermedad médica o neurológica a la que se pueda atribuir la desviación. Como esotropía de comienzo tardío hemos incluido niños cuya desviación ha aparecido tras el primer año de vida. Hemos impuesto los mismos criterios de exclusión en cuanto a la diferencia lejos-cerca y desviación vertical que en los anteriores, descartando asimismo los casos con síndrome alfabético, nistagmus, o ambliopía superior a las 4 líneas de diferencia. Mientras que en la ET de comienzo precoz sólo hemos aceptado niños operados en los 2 primeros años de vida y en los que la toxina se haya inyectado en el año siguiente a la cirugía (no se ha conseguido la ortotropía tras la cirugía), en la ET de comienzo tardío hemos aceptado niños con menos de 11 años en el momento del tratamiento con toxina, algunos de los cuales son fracasos de la cirugía tratados con prontitud tras ella, y otros han perdido la ortotropía con el tiempo o los hemos valorado y tratado tiempo después de la cirugía inicial. En todos los casos sabíamos cuándo y qué tipo de cirugía se había llevado a cabo. Hemos determinado el error de refracción mediante retinoscopia, 30 a 45 minutos tras instilación de ciclopléjico 1%. Se ha prescrito toda la hipermetropía encontrada bajo retinoscopia, a partir de 2 dioptrías, salvo que la corrección de la hipermetropía no modificase la desviación, en cuyo caso no se corregía por completo. Se ha determinado la desviación mediante el test de prisma y cover simultáneo y alterno a 33 cm y 6 m, o mediante el test de Krimsky cuando los anteriores no eran realizables. Para evaluar la situación sensorial binocular utilizamos las luces de Worth, cristales de Bagolini, Titmus y TN0. La inyección de toxina botulínica A (Botox®) se realizó bajo anestesia tópica generalmente junto con anestesia general (habitualmente inhalación de óxido nitroso, sólo en algunos casos con ketamina i.m.). Se inyectó la toxina mediante registro electromiográfico en uno ó dos músculos rectos mediales o laterales (se inyectó en 2 músculos cuando se trataba de dosis superiores a las 5 U). Las dosis utilizadas son las dosis máximas sugeridas por Scott, y oscilaron entre 3 y 12,5 U en total. Hemos recogido los siguientes datos: edad de comienzo de la desviación, edad de la primera intervención, edad de la inyección de toxina botulínica, defecto de refracción, agudeza visual, desviación antes y después de la cirugía, antes de Ia inyección de toxina y al año y 3 años de dicha inyección, resultado de los tests de binocularidad (fusión y estéreo) al año y 3 años de la quimiodenervación. Estos mismos datos se han recogido en un grupo de niños reintervenidos tras fracaso de la cirugía para corregir una esotropía de comienzo precoz o tardío, en cuyo caso los datos referentes a la desviación y binocularidad se recogieron al año y 3 años de la reoperación. Para saber más detalles respecto a estos grupos de pacientes reoperados se pueden consultar estudios previos (11, 12).
RESULTADOS
Las características de los grupos de pacientes estudiados se incluyen en la Tabla I. La primera cuestión que pretendíamos resolver es si la inyección de toxina botulínica es una técnica eficaz en una proporción de casos suficientemente razonable como para utilizarla tras la cirugía de la esotropía en niños. En la Tabla II se muestran los resultados motores al año y 3 años de dicho tratamiento. Tanto el cambio neto producido en la desviación como el porcentaje de casos corregidos con éxito (desviación de lejos &&&8 dioptrías prismáticas medidas por el prisma y cover simultáneo) tras una sola inyección de toxina botulínica son aceptables, ligeramente más favorables en el grupo de la ET de comienzo tardío. De los datos se deduce que el efecto producido por el tratamiento es estable, ya que apenas hay diferencia entre los cambios producidos en la desviación al año y 3 años de la quimiodenervación, y lo mismo puede decirse de los porcentajes de éxito. Tales diferencias entre los resultados al año y 3 años del tratamiento no son estadísticamente significativas (test de Mann-Whitney en el % de cambio neto y Chi-cuadrado en el % de éxito). Los resultados sensoriales (Tabla III), respecto a los cuales se han expresado ciertas dudas tras la terapéutica con esta toxina, son igualmente favorables tanto en cuanto a porcentaje de niños con capacidad de fusión (medida por luces de Worth y cristales de Bagolini) como con estereopsis (Titmus y TN0). En la ET de comienzo tardío hemos podido comprobar que estas cifras son estables, sin diferencias significativas entre ellas al año y 3 años del tratamiento (Chi-cuadrado).
Un punto de gran interés para valorar la eficacia de esta forma de re-tratamiento es compararla con un tratamiento estándar previamente utilizado y considerado eficaz, que en este caso es la reoperación (Tabla IV). Ambos grupos de pacientes se han comparado con grupos homogéneos sometidos a reintervención (11, 12) después de una sola cirugía para corregir la esotropía (en 28 pacientes de comienzo precoz y en 24 de comienzo tardío), tras una asignación aleatoria de uno u otro tratamiento (inyección de toxina botulínica o reoperación). Los resultados en cuanto a porcentaje de éxito motor, fusión y estereopsis son ligeramente superiores en los grupos de pacientes reoperados que en los sometidos al tratamiento con toxina pero no existen diferencias significativas entre uno y otro procedimiento al año y a los 3 años (Chi-cuadrado). Por tanto, ambas modalidades de tratamiento se pueden considerar igualmente eficaces en niños operados de esotropía.
La utilización de toxina botulínica ha ocasionado ptosis en 37% de los niños con ET de comienzo precoz y 34,7% de los operados de ET de comienzo tardío. Hemos encontrado desviación vertical en 18,5% de los casos en la ET de comienzo precoz y 17,3% en la ET de comienzo tardío. Ambos efectos han sido transitorios. No hemos observado otras complicaciones como consecuencia de Ia quimiodenervación con toxina botulínica.
Finalmente, nos preguntamos qué influencia podría tener el tiempo transcurrido desde la cirugía previa hasta el tratamiento con toxina botulínica sobre la eficacia de esta última (Tabla V). Si comparamos el éxito motor obtenido en pacientes inyectados en los 3 meses siguientes a la cirugía inicial con el obtenido en pacientes inyectados transcurridos más de 3 meses no encontramos diferencias significativas en términos estadísticos, tanto en la ET de comienzo precoz como en la de comienzo tardío (prueba exacta de Fisher). Lo mismo sucede al comparar el éxito motor en los inyectados antes y después de los 6 meses desde la cirugía inicial. Ello puede deberse al reducido número de pacientes que hay en cada grupo al subdividirlos según el intervalo de tiempo entre la cirugía y la toxina. Sin embargo, en la ET de comienzo tardío dichas diferencias son menores cuando establecemos los 6 meses como límite de comparación que cuando el límite lo situamos en los 3 meses. En este último caso, por lo tanto, la p es menor (p=0,12, prueba exacta de Fisher), lo que significa que está más cerca de la significación estadística y por ello probablemente es ventajoso el re-tratamiento con toxina en los 3 meses siguientes a la cirugía, siempre que sea posible. Por el contrario, en la ET de comienzo precoz las diferencias entre el éxito motor obtenido teniendo en cuenta uno y otro límite son algo mayores para el límite de 6 meses (p=0,14, prueba exacta de Fisher, se acerca más a la significación estadística), lo que nos sugiere que puede existir margen para realizar el tratamiento hasta los 6 meses, sin perder eficacia en cuanto al éxito motor.
DISCUSIÓN
Según los datos de este estudio podemos concluir que el tratamiento con toxina botulínica en niños tras la cirugía de esotropía en la que no se ha conseguido un resultado satisfactorio es eficaz desde el punto de vista motor y sensorial. Además estos resultados son suficientemente estables, aspecto sobre el cual siempre han existido dudas. Este procedimiento es comparable, en cuanto a eficacia motora y sensorial, con la reoperación, que se puede considerar como tratamiento estándar de referencia. Por ello podemos considerar que constituye una alternativa a la reintervención en estos pacientes.
Una de la principales limitaciones de este estudio es el tamaño reducido de las muestras, del que se deriva una mayor dificultad para demostrar diferencias significativas entre los tratamientos comparados y, además, la solidez de las conclusiones en cuanto al comportamiento de esta modalidad terapéutica es menor. A pesar de ello el poder de contraste de las pruebas estadísticas empleadas oscila entre 81 y 90%. Las dimensiones de las muestras incluidas en el estudio se deben a la dificultad de tener más pacientes en esta situación en un plazo de tiempo razonable y a los criterios rigurosos de inclusión y exclusión, con los cuales se pretende hacer frente a otra posible limitación del estudio: que los pacientes incluidos en una u otra categoría de esotropía pertenezcan realmente a ella, para evitar así comparar pacientes de características diferentes, lo cual llevaría a conclusiones equivocadas. A pesar de los criterios de selección la proporción de pacientes hipocorregidos e hipercorregidos que hemos tratado coincide con la que indican varios estudios sobre los resultados de la cirugía de esotropía en niños (1-9), con lo que teóricamente los pacientes incluidos en el presente trabajo podrían representar a la población de niños operados de ET (comienzo precoz y tardío) con resultado insatisfactorio.
Los estudios previos sobre la eficacia de la toxina botulínica en pacientes previamente operados incluyen pocos casos de niños, o pocos casos tras cirugía previa, o analizan niños y adultos simultáneamente o incluyen diferentes categorías de estrabismo (13-17). En el estudio de Scott et al. (16) los resultados obtenidos en estos pacientes son muy similares en cuanto a porcentaje de éxito motor con los que aquí se detallan (Tabla II) y también en cuanto a porcentaje de cambio neto en la desviación, aunque en este caso el paralelismo es menor. En nuestro estudio confirmamos la tendencia a la estabilidad de los resultados que Scott et al apuntan en su estudio, aunque en este último se realizan varias inyecciones de la toxina, mientras que en el nuestro se reflejan los resultados tras una sola dosis. Curiosamente los citados autores consideran que este tratamiento podría ser igualmente eficaz en pacientes no intervenidos que en los previamente operados, al menos en niños, debido presumiblemente a la gran elasticidad de los músculos a esta edad. Sin embargo, en un estudio reciente se encuentran porcentajes de éxito superiores (cercanos al 90%) en niños con esotropía no operados previamente, aunque tras varias inyecciones y siempre bilaterales, en ambos rectos mediales (18). En pacientes ya operados el porcentaje de éxito motor puede superar el 80% cuando se realizan varias inyecciones de la toxina (17).
Las complicaciones encontradas en nuestro estudio tras la utilización de toxina botulínica (ptosis y desviación vertical) son transitorias y han ocurrido en una proporción similar a la que indican otros autores (19, 20).
Merece especial mención la influencia del tiempo transcurrido después de la intervención inicial sobre la eficacia de la toxina botulínica. Esta puede llegar a ser del 100% en la esotropía de comienzo tardío cuando se efectúa en los 3 meses siguientes a la cirugía, y puede bajar al 61,1% en los casos tratados después. Podemos recomendar, aunque con precauciones debido al reducido número de pacientes en los que se basa esta afirmación, que el re-tratamiento con toxina botulínica se realice en los 3 primeros meses tras la cirugía inicial. Sin embargo, en el grupo de la ET de comienzo precoz las diferencias son mayores al comparar los niños tratados antes de los 6 meses desde la intervención quirúrgica (76,9% de éxito motor) con los tratados después de los 6 meses (50% de éxito motor), que en la comparación entre los tratados antes y después de los 3 meses. Quizá en estos casos, con la misma cautela expresada para los anteriores, el margen para obtener un cierto éxito se prolongue hasta los 6 meses desde la cirugía previa. Podría influir hipotéticamente una mayor elasticidad de los músculos en los niños con ET de comienzo precoz, por la menor edad que en la ET de comienzo tardío.
El tratamiento con toxina botulínica en niños corregidos insatisfactoriamente de la esotropía mediante cirugía es un procedimiento rápido, seguro, suficientemente eficaz y los resultados son estables. Si el tratamiento no fuese eficaz, aún tenemos la posibilidad de reintervenir al paciente. Esta técnica no genera nuevas cicatrices o fibrosis, circunstancia de especial importancia en pacientes que ya han sido operados. Por ello se puede considerar una alternativa válida a la reoperación en niños operados de esotropía.
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