ROMERO APIS D, HERRERA GONZÁLEZ B, ACOSTA SILVA M, CAMPOMANES G

En el síndrome de Duane las alteraciones que se observan son originadas en la mayoría de los casos por cambios inervacionales en el recto lateral (9-13). Una de las alteraciones constantes es la presencia de un Ramo Medial del III Nervio lo cual origina los signos que se presentan en la aducción. Otra de las alteraciones, la cual es variable, es la disminución o ausencia del VI Nervio lo cual origina los signos que se presentan en la abducción.

En el síndrome de Duane los signos clínicos observados son habitualmente: A) En la aducción: retracción, limitación, disparos verticales. B) En la abducción: limitación.

A) En la aducción: la retracción es el signo definitorio del síndrome siendo originado por la co- contracción de los rectos medial y lateral; la limitación de la aducción es originada por el mismo mecanismo; los disparos verticales son debidos a que cuando existe un grado muy importante de co-contracción del recto lateral se produce un resbalamiento del ojo tratando de escapar de la brida dando el movimiento vertical brusco y angulado hacia arriba o abajo (14-15). Estos tres signos son mas marcados en la proporción en que exista mayor grado de inervación anormal por un Ramo Medial del III Nervio en el recto lateral. La apreciación de los signos en la aducción es mas laboriosa ya que son efectos del grado de la co-contracción del recto lateral luchando en contra de la contracción del recto medial.

B) En la abducción: puede estar limitada o ausente y esto será mas marcado en la proporción en que exista menor grado de inervación por el VI Nervio en el recto lateral. Existen casos en que la cantidad de inervación por este nervio es completa y entonces la abducción es normal. La apreciación de los signos en la abducción es mas sencilla ya que son efecto del grado de contracción del recto lateral.

Ademas de lo anterior, la situación ocular en posición primaria puede ser de Ortoforia, o bien presentarse Endotropía o Exotropía.

La catalogación cualitativa depende de si existe o no abducción. La catalogación cuantitativa analiza la cantidad de abducción, y los cambios en aducción. La catalogación de la situación en posición primaria depende si existe desviación (endotropía o exotropía) o no.

Fig. 1. Paciente con síndrome de Duane en ojo izquierdo con ausencia de abducción. Catalogación cualitativa: substitución.

Fig. 2. Paciente con síndrome de Duane en ojo izquierdo con cierto grado de abducción. Catalogación cualitativa: duplicación.

Abducción: la cantidad de inervación por el VI nervio la inferimos en base al grado de abducción.

En los casos que tienen substitución la catalogamos así: VI-0, ya que no existe VI nervio. En los casos que tienen duplicacion los catalogamos de VI+1 a VI+4 dependiendo del grado de abducción:

• VI+1: Abducción de una cuarta parte entre la línea media y el canto externo (Fig. 3).
• VI+2: Abducción de la mitad entre la línea media y el canto externo (Fig. 4).
• VI+3: Abducción de tres cuartas partes entre la línea media y el canto externo (Fig. 5).
• VI+4: Abducción de la totalidad hasta el canto externo (Fig. 6).

Fig. 3. Catalogación cuantitativa en la abducción: VI+1.

Fig. 4. Catalogación cuantitativa en la abducción: VI+2.

Fig. 5. Catalogación cuantitativa en la abducción: VI+3.

Fig. 6. Catalogación cuantitativa en la abducción: VI+4.

Aducción: la cantidad de inervación anormal por el III nervio (ramo medial) la inferimos en base al grado de cambios presentes en la aducción. Estos cambios son: limitación de aducción, retracción, disparos verticales. Esto aplica tanto a los casos con substitución como con duplicación:

• III+1: Aducción normal o ligeramente disminuida (1/2), retracción leve, no disparos verticales (Fig. 7).
• III+2: Aducción moderadamente disminuida (1), retracción moderada, no disparos verticales (Fig. 8).
• III+3: Aducción disminuida (2), retracción acentuada, disparos verticales moderados (Fig. 9).
• III+4: Aducción muy disminuida (3), retracción muy acentuada, disparos verticales muy acentuados (Fig. 10).

Fig. 7. Catalogación cuantitativa en la abducción: III+1.

Fig. 8. Catalogación cuantitativa en la abducción: III+2.

Fig. 9. Catalogación cuantitativa en la abducción: III+3.

Fig. 10. Catalogación cuantitativa en la abducción: III+4.

Ortotropía (Fig. 11).
Endotropía (Fig. 12).
Exotropía (Fig. 13).

Fig. 11. Paciente con síndrome de Duane en ojo izquierdo, con ortotropía.

Fig. 12. Paciente con síndrome de Duane bilateral, con endotropía.

Fig. 13. Paciente con síndrome de Duane en ojo izquierdo, con exotropía.

Pongamos un ejemplo de un caso con síndrome de Duane catalogado con esta clasificación:

Paciente con síndrome de Duane en ojo izquierdo, por duplicación (presencia de abducción), con VI+4 (la abducción existe de manera completa hasta el canto externo), con III+4 (cambios acentuados en aducción: aducción disminuida a 3, retracción muy acentuada, disparo vertical hacia arriba), con exotropía (Fig. 14).

Fig. 14. Ejemplo: Paciente con duplicación (presencia de abducción), con III+4 (limitación de abducción muy acentuada de -3, retracción muy acentuada, disparo vertical hacia arriba), con VI+4 (abducción total), con exotropía.

La distribución de las características clínicas de acuerdo con la clasificación propuesta (15-17) es la siguiente:

En 43 ojos (correspondiendo al 38%) se evidenció algún grado de abducción por lo cual se infirió la existencia de VI nervio en el recto lateral y fueron clasificados como duplicación.

En lo referente a la Aducción: el grado de los signos en los 114 ojos se encontró de la siguiente manera:

III+1: 16 (14%); III+2: 53 (47%); III+3: 21 (18%); III+4: 24 (21%).

En la catalogación cuantitativa de la Abducción en los 43 ojos con duplicación se encontró que la existencia de este movimiento fue de un grado modesto en el 56% de este grupo (VI+1 y VI+2); en estos casos si existiera exotropía, deberá plantearse el no operar el ojo afectado, ya que la retroinserción del recto lateral, disminuiría la abducción precaria existente, y por lo tanto será preferible operar el ojo sano. El 44% de este grupo presentó abducción muy buena (VI+3 y VI+4).

En la catalogación cuantitativa de la Aducción en el total de los 114 ojos ya sea por duplicación o por substitución se encontraron cambios moderados en el 61% de este grupo (III+1 y III+2); en estos casos si existiera endotropía, podría efectuarse retroinserción del recto medial, ya que el efecto mecánico de la co-contracción del recto lateral al no ser muy poderoso, no afectará la aducción del ojo con síndrome de Duane En el 39% restante se encontraron cambios acentuados (III+3 y III+4); en estos casos si tuvieran endotropía deberá plantearse el no operar el recto medial del ojo afectado, ya que la retroinserción de dicho músculo originaria un fuerte predominio del efecto mecánico de la co-contracción del recto lateral, y esto originaría una congelación de la aducción o inclusive la presentación de abducción paradójica en el intento de aducción; en esta situación se antoja efectuar retroinserción de ambos rectos horizontales (tanto el medial como el lateral) para disminuir la retracción importante, así como la existencia de disparos verticales.

En la catalogación de la situación en posición primaria se encontró la existencia de desviación en el 73% de los casos (endotropía en el 44%, y exotropía en el 29%); todos estos casos ameritaban cirugía, ya que si la desviación es pequeña (menor de 15 º) el paciente adopta una posición compensadora de la cabeza mediante rotación horizontal para encontrar una zona de no desviación y por lo tanto de fusión siendo este un motivo suficiente para indicación quirúrgica, y si la desviación es grande (mayor de 20 º) aún cuando escapa a la posibilidad de compensar la desviación mediante rotación de la cabeza, la sola magnitud de la desviación amerita la cirugía.

1.- La evaluación individual de cada caso etiquetando: a) Lo cualitativo: substitución o duplicación b) Lo cuantitativo: que grado de inervación existe de VI nervio, y de III nervio c) La presencia de desviación (endotropía, exotropía) o la ausencia de desviación (ortotropía).

2.- La evaluación estadística de grupo analizando: a) Lo cualitativo: cuantos casos con substitución y cuantos con duplicación. b) Lo cuantitativo. Cuantos casos con VI+1, VI+2, VI+3, VI+4, y cuantos casos con III+1, III+2, +3, +4 y sus combinaciones posibles. c) Cuantos casos con ortotropía, y cuantos con endotropía o con exotropía.

3.- Permite objetivizar de manera mas precisa las metas que pueden lograrse con el tratamiento quirúrgico y tener un mayor panorama en la planeación de las estrategias quirúrgicas: a) En los casos con endotropía, y siendo el grado de III moderado (III+1, III+2), se puede retroinsertar el recto medial del ojo con Duane, y no se sacrificará aducción, ya que el grado de co-contracción es moderado. b) En los casos con endotropía, y siendo el grado de III acentuado (III+3, III+4) NO debe retroinsertarse el recto medial del ojo con Duane, ya que esto originaría una gran limitación de aducción, y debido a que la co-contracción del recto lateral va aumentar en potencia, al disminuir el efecto mecánico del recto medial; en estos casos deberá retroinsertarse el recto medial del ojo sano. c) En los casos con III+3 o +4 deberá disminuirse el efecto de la co-contracción mediante una retrinserción de ambos rectos horizontales (el medial y el lateral en el mismo ojo). d) En los casos con exotropía y abducción moderada ((VI+1 o VI+2) si se opera el recto lateral del ojo con Duane,se sacrificará la abducción presente, por lo cual deberá operarse la exotropía, en el ojo contralateral sano.

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