FONS MORENO A, RODRIGO HERNÁNDEZ A, ARRANZ FERNÁNDEZ R, PERIS PERIS J

10.5: A que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.

Esta información debe ser veraz, no sesgada, y en calidad y cantidad adecuada al nivel socio-cultural de nuestros pacientes, evitando influir en su decisión final. La necesidad de solicitar el consentimiento se expresa en el párrafo 6º.

10.6: A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos:

a) Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.

b) Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.

c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

Estas normas son casi superponibles a las que constan en el Código Deontológico en su capítulo III artículo 11 (2).

Legalmente hoy se considera imprescindible, entre la documentación de una historia clínica quirúrgica, la presencia de ese "contrato" que es el consentimiento, por formar parte de la lex artis del profesional.

Sin embargo, a pesar de haber transcurrido casi 12 años, la ausencia del mismo es un hecho, en un elevado número de casos. El derecho español, y ahí ha estado nuestra defensa, contempla, como una autorización (término más admitido para algunos que consentimiento), puede ser tácita que significa el ser sobreentendida por los hechos, o expresa, la cual quedaría escrita, teniendo constancia de la misma (C.I.).

Para facilitar estos procesos recientemente autores como Pérez-Salvador et al. (3) basados en estudios específicos (4, 5), han abordado ampliamente el tema para Oftalmología iniciado por Aguilar en 1990 (6). Al igual que Solans en 1996 (7), dada la variedad de procedimientos quirúrgicos de nuestra especialidad, elaboran impresos independientes para cada patología.

Aunque el motivo de la intervención sobre la musculatura extrínseca ocular puede ser también el vencer un nistagmus o un tortícolis, el principal va a ser la corrección de una desviación estrábica. No es propiamente una finalidad curativa sino estética. La gran mayoría de pacientes son menores de edad y son representados por sus progenitores o tutores. Aquí la frase del país vecino "la médecine comme l'amour ni jamais ni toujours" es realmente cierta, por la cantidad de factores que influyen en los resultados. Podemos afirmar que en estrabología no sólo hay que informar sino formar como ha quedado constancia en la historia de la misma, con impresos didácticos para el entorno familiar (8). Para los profesionales que sólo ejercemos a nivel de los Hospitales Públicos existe en la mayoría una masificación asistencial no disponiéndose a veces del tiempo que quisiéramos para cada paciente. Ello unido a que puede variar el facultativo que les atiende, genera desconfianza en la relación médico-enfermo. Ambas cosas se subsanan y de ahí que no podamos quejarnos de reclamaciones, porque la indicación quirúrgica nunca es de urgencia, ni se plantea en una sola visita, sino que el problema tanto estético como funcional del estrabismo es abordado desde el principio con los padres para su comprensión, ayuda y colaboración en los tratamientos. Existe por parte de los familiares de nuestros estrábicos y de la opinión pública en general, la idea de que no debe ser fácil un resultado perfecto.

En las consultas privadas, cuando un paciente elige libremente a su oftalmólogo y se ha informado previamente sobre sus éxitos profesionales, suele generarse una mayor confianza. Ahora bien, en el largo camino de este proceso patológico en ocasiones cambian de médico por propia voluntad de familiares, que quieren recoger distintas opiniones o porque a la hora real de la intervención, vuelven a la Sanidad Pública. Es conveniente por ello, facilitar informes si se hubiese practicado cirugía, como también lo exige la Ley General de Sanidad:

Art. 10.11: A que quede constancia por escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institución hospitalaria, el paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su informe de alta. Todos estos puntos son también aplicables a la sanidad privada (Art. 10.15).

Entre las demandas en nuestra provincia en los últimos 10 años, el 1,57% están relacionadas con la cirugía oftalmológica contándose los problemas de estrabismos en las reclamaciones anestésicas.

Siendo que los colegios médicos son consultados en casos de demandas judiciales tanto por la administración como por los propios involucrados, el ilustre Colegio Oficial de Médicos de Valencia ha elaborado un impreso de Información al paciente, autorización de acto médico, y asunción de riesgos y secuelas implícitas que a nuestra forma de ver reúne una serie de ventajas (Figs. 1 y 2).

Fig. 1

Fig. 2

Su contenido y formato es obra de letrados del Ilustre Colegio Oficial de Médicos, con amplia experiencia en la defensa de demandas judiciales contra médicos, y que conocen el poder fiscal cuando es inexistente la firma del consentimiento informado.

Dado el amplio espacio que aparece en los anexos, se trata de un documento que puede ser muy personalizado, no genérico, hecho que en la cirugía estrabológica va a tener un gran valor.

Aunque su elaboración data de 1992, es en los últimos meses cuando se ha divulgado y en la mente de la mayoría de profesionales está el ponerlo en práctica. Además es apoyado por la O.C.U. (Organización de consumidores y usuarios).

Este impreso consta de los datos personales del firmante (propio paciente o familiar, representante legal) que manifiesta en cuatro apartados: 1º haber recibido la información comprensible exhaustiva y detallada sobre el diagnóstico y tratamiento en donde se hace constar el nombre del facultativo sobre el paciente en cuestión; 2º autorización libre y consciente al Doctor para practicar el acto médico consistente en...; 3º que así mismo, le han sido explicados y ha entendido los riesgos, complicaciones y secuelas; y 4º que una vez comprendido los tres puntos anteriores y los anexos correspondientes asume como paciente o en representación del mismo las secuelas riesgos y complicaciones probables y posibles, que implicitamente la actuación médico sanitaria lleva aparejados. Este documento es firmado por ambos junto al nº de Colegiado del facultativo haciendo constar el lugar y fecha.

En el envés del impreso, hay cuatro anexos, el I para concretar las alternativas terapéuticas, el II con la finalidad de enumerar las pruebas diagnósticas, el III en donde se citan los riesgos y probables complicaciones y el IV para enumerar probables secuelas.

En letra pequeña hay una nota: Firme este documento sólo en el caso de entender lo que en el mismo se describe.

La firma de este documento, es un derecho irrenunciable del paciente y una obligación ineludible del médico, en virtud de la Ley General de Sanidad.

Según Miller (9) "es más prudente errar por exponer demasiados datos que por omitirlos". Sin embargo diferimos de este autor en que ante una intervención con finalidad estética que la mayoría de veces se va a practicar a un niño, la enumeración exhaustiva de excepcionales complicaciones puede agobiar a esos padres y posponer la intervención para cuando su hijo tenga capacidad de decisión.

Accidentes preoperatotios (riesgos):

• Hemorragia muscular y subconjuntival*
• Deslizamiento muscular
• Perforación escleral*
• En reintervenciones mayor dificultad técnica, puede favorecer lo anterior.

Complicaciones postoperatorias:

• Reacción alérgica a la sutura
• Dehiscencia de sutura
• Cicatrización conjuntival retráctil, granulomas
• Excepcionalmente infecciones: celulitis orbitaria.

Secuelas:

• Asimetría en la hendidura palpebral*
• Limitación de las ducciones*
• Hipo o Hipercorrección de la desviación estrábica*
• Astenopía
• Diplopía
• Tortícolis

Se obvian los problemas anestésicos que son contemplados en la información y autorización del anestesista. Se señalan con asteriscos las complicaciones y accidentes por el empleo de inyección de toxina botulínica.

A diferencia de Pérez-Salvador et al. (3), no se solicita consentimiento para los medios audio-visuales que de ello pudiesen derivar, si estos guardan anonimato, y en cuanto a la responsabilidad del acto quirúrgico nunca podrá recaer en médicos en formación, ya que deberán estar tutorizados, debiéndose garantizar las máximas condiciones de seguridad.

El grado de satisfacción por parte del cirujano no coincide en ocasiones con lo gratificante del resultado en el entorno del paciente. Para el cirujano suele depender del grado de dificultad y del acierto en sus previsiones. Para el paciente muy variable. Multifactorial.

Por ello explicar claramente los objetivos a alcanzar con la cirugía. Particularizar el caso. El seguimiento documentado (fotos de la desviación) puede ser de gran ayuda.

2. Organización Médica Colegial: Código de Etica y Deontología Médica. Consejo General de Colegio de Médicos de España. Madrid 1990.

3. Pérez-Salvador JL, Mayordomo F, Ruiz M: El consentimiento informado: una propuesta actualizada para oftalmología. Arch Soc Esp Oftalmol. 1995; 69: 587-602.

4. Simón P, Concheiro L: El Consentimiento Informado: teoría y práctica (I). Med Clin (Barcelona). 1993; 100: 659-663.

5. Simón P, Concheiro L: El Consentimiento Informado: teoría y práctica (lI). Med Clin (Barcelona). 1993; 101: 174-182.

6. Aguilar JM: El Consentimiento Informado en Oftalmología. An Soc Ergof Esp. 1990; 19: 159-172.

7. Solans T: Consentimiento Informado. Monografías de la Soc Esp Oftal. Tecnimedia Editorial S.L. 1996.

8. Pigassou R: Votre enfant louche. Le concours médical 1972; 15: 2.853-2.857.

9. Miller R: Anestesia. Barcelona. Ed. Doyma. 1988.