Fig. 1. Preoperatorio "día malo" endotropía ojo izquierdo 50 dioptrías.
Acta Estrabológica 1998
FENTE SAMPAYO B, MAROTO GARCÍA S, GÓMEZ TORREIRO M, BOLÍVAR MONTESA P, RAPOSO BANDE E
ESTRABISMO CÍCLICORESUMEN
Introducción: El estrabismo cíclico es una entidad muy poco frecuente (3 casos/3.500 estrabismos), descrita por primera vez por Burian (Strabismus Ocular Symposium, New Orleans, 1958). En este fenómeno, aparecen períodos de desviación significativa de la mirada, con alteración de la visión binocular, seguidos de otros en que la visión es perfectamente normal. Normalmente, la desviación se convierte en constante y el tratamiento es quirúrgico.
Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 46 años de edad, que desarrolla diplopía en días alternos. Nueve meses antes, sufrió traumatismo craneoencefálico. En el examen ocular, encontramos esotropía de 50 dioptrías cada 48 horas. El paciente fue diagnosticado de estrabismo cíclico y fue tratado quirúrgicamente con un excelente resultado funcional.
Conclusiones: El sustrato patológico de este desorden oculomotor es misterioso y heterogéneo. Entre las causas sugeridas están: alteraciones de los "mecanismos reloj biológicos", lesiones del sistema nervioso central (traumatismos, encefalitis...). La historia natural de la enfermedad y los buenos resultados del tratamiento quirúrgico apoyan la idea de que el estrabismo cíclico consiste en un estrabismo interrumpido por periódicos intervalos de fusión.
PALABRAS CLAVE: Estrabismo cíclico, diplopía.
CYCLIC STRABISMUS
SUMMARY
Introduction: Cyclic strabismus is an infrequent entity (3 cases/3500 strabismus). It has been reported for the first time by Burian (Strabismus Ocular Symposium, New Orleans, 1958). In this phenomenon the eyes are crossed every other day with no binocular vision, but remain perfectly normal during the straigth day. Usually, the deviation becomes constant and the treatment is surgical.
Case report: We present the case of a 46-year-old man who developed periodic alternate-day diplopia. He suffered cerebral trauma 9 months before. In the ocular examination, we found 48-hour period esotropia of 50 diopters. The patient was diagnosed of cyclic strabismus and was surgical treated with an excellent functional result.
Conclusions: The pathologic sustrate of this ocular motility disorder is misterious and heterogeneus. Among the suggested causes of cyclic strabismus are "biologic clocks" disorders, central nervous system lesions (trauma, encephalitis...). The natural history of the disease and the goods results of surgical treatment supporting the idea that cyclic esotropia consists of strabismus interrupted by periodic intervals of fusion.
KEY WORDS: Cyclic strabismus, diplopia.
INTRODUCCIÓN
Descrito por primera vez en 1958 por Burian (Strabismus Ocular Symposium, New Orleans), el estrabismo cíclico constituye una patología muy heterogénea y muy poco frecuente (3 casos/3.500 estrabismos, según la estadística de Costenbader y Moussel) (1). Se caracteriza por presentar períodos de desviación significativa de la mirada (30-40 dioptrías prismáticas), con alteración de la visión binocular, seguidos de otros de estricta ortotropía. Los ciclos, generalmente circadianos, suelen evolucionar hacia un estrabismo constante.
Tras revisar otras publicaciones que describen este cuadro (2), parece necesario pensar que el estrabismo cíclico recoge varias realidades clínicas diferentes, cuyo punto común es la existencia de anomalías oculomotrices que se repiten regularmente en el tiempo. Así, se han publicado distintas formas clínicas: esotropía adquirida, esotropías congénitas, desviaciones verticales, exotropías cíclicas, con patogenias también muy diferentes: traumatismos faciales, secundarios a cirugía oftalmológica u orbitaria (3), lesiones del sistema nervioso central.
También se han descrito otras manifestaciones oculares cíclicas: nistagmus alternante, midriasis periódica (3), parálisis oculomotoras cíclicas, etc.
La cirugía es actualmente el único tratamiento que aporta un resultado óptimo y permanente, con restitución de la visión binocular (cuando el paciente previamente la poseía). No existe preferencia por ninguna técnica en particular (cirugia clásica, hilos de Cüppers) y se intenta corregir el ángulo máximo.
Presentamos un caso de un adulto, que desarrolla una esotropía cíclica nueve meses después de sufrir un traumatismo craneoencefálico.
CASO CLÍNICO
Varón de 46 años, que consulta por presentar diplopía en días alternos, de pocos días de evolución.
Presenta antecedente de traumatismo craneoencefálico 9 meses antes (hematoma témporo-parietal derecho y fractura temporal derecha abierta), que precisó reconstrucción quirúrgica; cinco días después, presentó meningitis bacteriana secundaria, que dejó como secuela una parálisis incompleta del VI par del ojo izquierdo, la cual se resolvió totalmente en 4 meses.
En la exploración oftalmológica, constatamos una endotropía del ojo izquierdo de 50 dioptrías prismáticas (Fig. 1), siendo el resto de la exploración normal (ducciones y versiones no alteradas) (Figs. 2 y 3), mientras que en el examen correspondiente al "día bueno", en el que el paciente no refiere diplopía, observamos ausencia total de desviación ocular (Fig. 4).
Fig. 1. Preoperatorio "día
malo" endotropía ojo izquierdo 50 dioptrías.
Fig. 2. Preoperatorio "día
bueno", ortotropía.
Fig. 3. Lateroversión normal.
Fig. 4. Lateroversión normal.
Se realizó tratamiento quirúrgico: cirugía clásica en ojo izquierdo (retroinserción de recto medio de 5 mm y resección de recto lateral de 10 mm), con resultado satisfactorio. El paciente recobra el alineamiento ocular (ortotropía) y se produce un restablecimiento neurosensorial (recuperación de la visión binocular), que se mantiene en el tiempo (1 año de seguimiento) (Fig. 5).
Fig. 5. Postoperatorio: corrección
quirúrgica total.
DISCUSIÓN
Estamos ante un cuadro de patogenia misteriosa y oscura, que parece estar en relación con alteraciones en el "reloj biológico" (regularía parámetros fisiológicos como la PIO, temperatura corporal, sudoración, frecuencia cardíaca ..., que describen variaciones regulares en el tiempo) (4) y que algunos autores (Richter) intentaron localizar anatómicamente en el colículo superior y en los núcleos oculomotores.
Parece responder a diversos factores desencadenantes (5) (traumatismos craneoencefálicos, accidentes vasculares cerebrales, fiebre alta, encefalitis -como en nuestro paciente-, cirugias oculares, traumas faciales, congénito).
La historia natural de la patología (hacia un estrabismo constante) y los resultados quirúrgicos apoyan la hipótesis de que se trate de un estrabismo potencial, interrumpido por periódicos intervalos de fusión binocular, más que la idea de una función normal "intercalada" con períodos de estrabismo, como explica Von Noorden (6).
BIBLIOGRAFÍA
1. Costenbader FD, Moussel D: Cyclic esotropia. Arch Ophthalmol. 1964; 71: 180-181.
2. Tapiero B, Pedespan JM, Rougier MB, Huslin V, Massicault B, Le Rebeller MJ: Le estrabisme cyclique. Présentation de deux nouveaux cas et revue de la littérature. J Fr Ophtalmol. 1995; 18(6-7): 411-420.
3. Troost BT, Abel L, Noreika J, Genovese FM: Acquired cyclic esotropia in an adult. Am J Ophthalmol. 1981; 91: 18-19.
4. Spielmann A: Les estrabismes: de l'analyse clinique a la synthese chirurgicale. 2ª edition. Masson, Paris. 1990: 216.
5. Pillai P, Dhand UK: Cyclic esotropia with central nervous system disease: report of two cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1987; 24: 237-241.
6. Von Noorden GK: Binocular vision and ocular motility: Theory and management of strabismus. The CV Mosby Co. St Louis. 1990: 414-415.