Acta Estrabológica 1998
ANDÉRIZ PERNAUT B, CARDONA MARTÍN I, SATORRE GRAU J
HEMATOMA MUSCULAR. COMPLICACIÓN DE LA RESECCIÓN DEL RECTO MEDIO EN LA CIRUGÍA DEL NISTAGMUS CONGÉNITORESUMEN
Presentamos el caso clínico de un paciente de 5 años afecto de nistagmus manifiesto congénito en resorte, bloqueado con los ojos hacia la derecha y con tortícolis horizontal concordante de 40 grados hacia la izquierda, intervenido sin complicaciones bajo anestesia general, según el esquema terapéutico sugerido por Parks, siguiendo las recomendaciones de Von Noorden para tortícolis mayores de 30·.
A las 24 horas de la intervención el ojo derecho presentaba, hematoma y edema palpebral, hemorragia conjuntival, proptosis con desplazamiento del globo hacia afuera y limitación total de la aducción. En el TAC orbitario, se observó un gran hematoma en el músculo recto medio del ojo derecho, que desplazaba al globo ocular hacia afuera y hacia delante.
Se destaca la importancia que tiene el adecuado el control de la emesis en el postoperatorio precoz, así como la hemostasia de los vasos sanguíneos en la cirugía sobre los músculos extraoculares, para evitar hemorragias musculares.
PALABRAS CLAVE: Nistagmus congénito, tortícolis, músculo recto medio, hematoma, cirugía.
MUSCULAR HAEMATOMA. COMPLICATION OF THE MEDIAL RECTUS RESECTION IN CONGENITAL NYSTAGMUS SURGERY
SUMMARY
A 5-year-old boy with a congenital manifest nystagmus had a 40· left head turn, he was operated under general anaesthesia without complications, according to Parks's and Von Noorden indications for more than 30· head turn.
24 hours after the surgery, the right eye showed palpebral haematoma, conjuntival haemorrhage, proptosis with outside displacement, and no adduction. In the orbital C-T scann, a big haematoma in the medial rectus muscle that displaces forward and outside the right eye was observed.
We emphasize that an appropriate early postoperative emetic control such as an appropriate hemostasia during the extraocular muscles surgery could avoid muscular haemorrhages.
KEY WORDS: Congenital nystagmus, head turn, medial rectus muscle, haematoma, surgery.
El principio quirúrgico del nistagmus se basa en la transferencia de la posición de bloqueo del nistagmus de una posición excéntrica a la posición primaria de mirada, con el fin de eliminar el tortícolis y mejorar la agudeza visual.
En 1953 Kestenbaum describió una técnica quirúrgica para el tratamiento de la posición de bloqueo en los nistagmus congénitos (1). Posteriormente Parks modificó la técnica de Kestenbaum, proponiendo una intervención estandarizada para la corrección de un tortícolis entre 20-30· (2). Nosotros, siguiendo las recomendaciones de Von Noorden sobre el esquema terapéutico sugerido por Parks, añadimos 2 mm a cada retroceso y resección muscular para corregir el tortícolis de este paciente (3).
Dentro de las complicaciones en el postoperatorio precoz de la cirugía de los estrabismos se han descrito: músculo perdido, infecciones, reacciones inflamatorias por la sutura, dellen corneales, prolapso de la capsula de Tenon y hemorragia vítrea por perforación escleral, entre otras (4).
Nosotros presentamos el caso de un hematoma muscular, después de practicar una gran resección en un músculo recto medio como tratamiento quirúrgico del nistagmus congénito siguiendo la técnica de Kestenbaum modificada.
CASO CLÍNICO
Paciente de 5 años, afecto de nistagmus manifiesto congénito en resorte, que bloqueaba con los ojos hacia la derecha y presentaba tortícolis horizontal concordante hacia la izquierda.
Antecedentes personales: Síndrome de Sotos con retraso mental.
A la exploración presentaba: un nistagmus manifiesto en resorte, bloqueado con los ojos hacia la derecha y tortícolis horizontal concordante de 40 grados hacia la izquierda, medido con el paciente mirando un objeto a 5 metros, manteniéndose el tortícolis en la mirada cercana. No estrabismo, ni síndrome alfabético asociado. Medios y fondo de ojo normal. Analítica general normal.
Se intervino bajo anestesia general, realizando en ojo derecho: la retroinserción de 9 mm en el recto lateral + la resección de 8 mm en el recto medio y en el ojo izquierdo: la retroinserción de 7 mm en el recto medio + la resección de 10 mm en el recto lateral, sin complicaciones peroperatorias.
La técnica quirúrgica sobre el músculo recto medio fue la siguiente:
Se practicó una perotomía límbica de un cuadrante (sobre 90· de arco) frente al músculo recto medio, prolongándose con 2 incisiones radiales, superior e inferior de unos 6 mm perpendiculares al limbo, tomando el centro de la pupila como referencia para guiar las tijeras. Luego disección con tijeras romas del colgajo formado por la conjuntiva y las fascias subyacentes hasta la inserción del tendón. Posteriormente se accedió al espacio subtenoniano a los lados del músculo, disecando directamente sobre la esclera. A continuación se pasó bajo el tendón un gancho muscular con su extremidad en contacto con la esclera. Una vez aislado el músculo, se procedió a la disección de unos 15 mm hacia atrás desde la inserción, así como a la sección de los alerones musculares paralelamente a los bordes musculares, respetando la membrana perimuscular. Se practicó una resección de 8 mm en el recto medio, con cauterización de los bordes musculares sangrantes, suturando de nuevo el músculo a la inserción con 5 puntos sueltos de dexon 5/0. Se finalizó con la sutura de la conjuntiva al limbo mediante puntos sueltos de vicryl 8/0.
En el postoperatorio inmediato presentó emesis que requirió tratamiento con metoclopramida.
A las 24 horas de la intervención al levantar el apósito ocular, el ojo derecho presentaba, hematoma y edema palpebral, hemorragia subconjuntival, proptosis con desplazamiento del globo hacia afuera y limitación total de la aducción.
En TAC orbitario se observó edema preseptal y un agrandamiento difuso de morfología fusiforme en la zona del recto medio del ojo derecho, con desplazamiento del globo ocular hacia afuera y adelante. Esta imagen correspondía a un gran hematoma situado entre el músculo recto medio y su vaina.
Se intervino de urgencia bajo anestesia general realizándose la extracción del hematoma, resolviéndose la proptosis totalmente en un 4 días y la limitación de la aducción en 2 semanas.
En la última revisión con un tiempo de evolución de 15 meses no se han detectado secuelas sensoriales, ni motoras y persiste un tortícolis mínimo de 8· con la cabeza girada hacia la izquierda.
DISCUSIÓN
La cirugía del nistagmus según la técnica de Kestenbaum modificada, puede obligar a realizar grandes resecciones musculares para corregir tortícolis importantes.
Dentro de las complicaciones del postoperatorio precoz en la cirugía estrabismos se describen: músculo perdido, infecciones, reacciones inflamatorias por la sutura, dellen corneal, prolapso de la cápsula de Tenon, hemorragia vítrea por perforación escleral entre otras (4, 5). En la búsqueda bibliográfica efectuada apenas se encuentran referencias a la complicación que se describe en este caso clínico.
Los vómitos son relativamente frecuentes en el postoperatorio precoz de la cirugía del estrabismo, y como en toda maniobra de Valsalva, pueden producir un aumento de presión venosa central con dificultad del retorno sanguíneo en los capilares y vénulas musculares, lo que predispone al sangrado muscular, haciendo posible que en el postoperatorio inmediato pudiera desprenderse la escara que taponaba algún vaso y producirse una hemorragia muscular en ausencia de alteraciones hematológicas.
Todos los autores coinciden que la adecuada hemostasia de los vasos evita sangrados (5 ), por lo tanto, este hematoma muscular en el postoperatorio precoz podría explicarse porque, una resección de 8 mm en el recto medio, se sitúa en una parte del músculo donde las arterias musculares son gruesas, y puede producirse sobre todo con los vómitos postoperatorios o en los casos en que la cirugía no se acompaña de una cuidadosa cauterización de los vasos.
El hematoma muscular en este caso de compromiso de la motilidad ocular, obliga al drenaje quirúrgico precoz, porque la otra opción es la conducta expectante de consecuencias imprevisibles.
Con el drenaje quirúrgico precoz no han quedado secuelas sensoriales ni motoras en este paciente.
Por lo tanto, en el caso de existir un hematoma muscular con compromiso de la motilidad ocular, el drenaje quirúrgico precoz es la indicación adecuada.
CONCLUSIÓN
El hematoma muscular puede ser una complicación de la cirugía sobre los músculos extraoculares, sobre todo en las grandes resecciones y aparecer en el postoperatorio precoz.
La aparición en el postoperatorio inmediato de una proptosis con desplazamiento lateral del globo ocular, acompañado de hemorragia subconjuntival y hematoma palpebral, puede hacernos sospechar esta complicación. El diagnóstico se hará por los estudios de neuroimagen.
El drenaje quirúrgico precoz del hematoma puede solventar sin secuelas este cuadro.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kestenbaum A: A nistagmic operation. Int. J. Ophthalmol. 1955; 2: 1.071.
2. Parks MM: Congenital nistagmus surgery. Am. Orthopt Journal. 1973; 23: 35
3. Von Noorden GK: Nystagmus. Binocular Vision and Ocular Motility. 4ª Edición; 21: 435-454.
4. Helveston EM: Complications in strabismus surgery Surgical management of strabismus. 4ª Edición. Capítulo; 13.
5. Prieto-Díaz J, Souza-Dias C: Complicaciones quirúrgicas. Estrabismo. 3ª Edición: 593