CANTO RIVERA LM, HUERVA V

Diversos factores han sido involucrados en la génesis del estrabismo asociado a la prematuridad, tales como la ambliopía por anisometropía, errores refractivos y la alteración macular (estiramiento, heterotopia), aunque existen casos en que estos factores no están presentes o no justifican la presencia del estrabismo, y se ha postulado que la presencia de RP activa, incluso en regresión, incrementa sustancialmente el riesgo de desarrollar ambliopía, estrabismo o grandes errores refractivos (7).

El objetivo de este estudio ha sido tratar de determinar la frecuencia de aparición de estrabismo en una población de niños nacidos pretérmino, y su relación con la retinopatía del prematuro.

Para realizar el estudio todos los niños fueron citados para llevar a cabo la exploración oftalmológica en las Consultas de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. Dicha exploración oftalmológica consistió en estudio de refracción (mediante oftalmometría, refractometría automática, esquiascopia) y agudeza visual corregida, estudio de la motilidad ocular (cover test, estudio de las ducciones, versiones), exploración del segmento anterior ocular y estudio de la retina periférica, prestando especial atención a las alteraciones retinianas que pudieran ser secundarias a formas cicatriciales de RP, según la Clasificación de Tasman de 1979 así como las que propone el Comité Internacional como secuelas tardías (9, 10), una vez descartadas otras condiciones distintas de la prematuridad (11) ninguno de los niños con signos de RP cicatricial tenían historia de otras enfermedades que pueden simular los cambios de la RP cicatricial, y además, muchos de los niños incluidos en el estudio tienen un largo periodo de seguimiento, y en sus historias clínicas no constan datos de la presencia de otras patologías oculares o sistémicas que provocan cambios retinianos similares a los de la RP cicatricial.

Las pautas de dilatación utilizadas han consistido en pauta de cicloplejía mediante la instilación de colirio de ciclopentolato al 1%, una gota cada 5 minutos repitiendo 3 veces la administración del colirio, esperando 20 minutos tras la última instilación para realizar la exploración tanto de refracción como de fondo de ojo.

A partir de los resultados obtenidos durante el estudio se ha procedido a la valoración estadística de estos datos. Los cálculos estadísticos fueron realizados en un ordenador Macintosh de Apple Computer. Se ha realizado una descripción detallada de cada una de las variables objeto de estudio, examinando las distribuciones de frecuencias de las variables en la totalidad de la muestra estudiada (media ± derivación estándar y porcentajes).

Aunque algunas de las variables analizadas se ajustan a la distribución normal, dado el reducido número de casos que componen algunas de las muestras, se ha optado por aplicar tests no paramétricos en esos casos. Los datos se han procesado en el paquete estadístico Statieuw SE+TM Graphics. Los tests estadísticos aplicados han sido los tests de tabla de contingencia y tests de Kruskal-Wallis según los casos.

En todos los casos, el nivel exigido para la aceptación o rechazo de la hipótesis fue del 95% (P<0,05).

Los datos de estadística descriptiva respecto a edad gestacional y peso al nacimiento de la muestra, respecto a la existencia de estrabismo se muestran en la Tabla I. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el peso al nacimiento y la presencia de estrabismo ni entre la edad gestacional y estrabismo, aunque los niños que presentan ortotropía tienen una media de una semana más de edad gestacional que los que presentan alguna alteración en la alineación ocular.

La distribución de la frecuencia de los diferentes tipos de estrabismo según grupos de edad gestacional y peso al nacimiento se expone en las Figs. 1 y 2. Se puede apreciar que la frecuencia de endotropía disminuye conforme aumenta la edad gestacional, siguiendo una tendencia inversa a la que presenta la aparición de ortotropía. Esta observación no es tan evidente si se relaciona el parámetro estrabismo con el peso al nacimiento (Fig. 2), si bien las diferencias no han sido estadísticamente significativas en ninguno de los dos casos.

Fig. 1. Edad gestacional de la muestra según la presencia o no de estrabismo y tipo de estrabismo.

Al estudiar la presencia de estrabismo en relación al estado retiniano durante el periodo neonatal (Fig. 3), se observa que su frecuencia de aparición es muy similar entre los que han desarrollado algún grado de retinopatía y los que no han presentado alteraciones en fondo de ojo (16,67% y 15,09% respectivamente). Una mayor severidad en el grado de retinopatía no se ha visto acompañado de un incremento en la frecuencia de estrabismo. Entre los que desarrollaron RP el único tipo de estrabismo observado ha sido la endotropía, en tanto que los casos de exotropía, pseudoestrabismo y nistagmus sólo han aparecido entre los niños cuyo fondo de ojo fue considerado normal; aunque las diferencias observadas no son estadísticamente significativas. En el grupo de endotropías, un 58,82% son hipermétropes, con el consiguiente componente acomodativo, en tanto que un 17,65% son emétropes y un 17,65% son miopes. En el grupo de las exotropías, el 66,67% son emétropes y el 33,33% son hipermétropes.

En cuanto a la administración de oxígeno suplementario, los niños que han presentado algún tipo de alteración de la visión binocular habían estado expuestos a la acción del oxígeno durante un número de días mayor que los que no han presentado estrabismo, aunque las diferencias no han mostrado significación estadística (Tabla II). Entre los pretérmino que han mostrado alguna alteración en la alineación de los ejes oculares, 6 casos no habían estado expuestos a oxígeno suplementario, correspondiendo a 3 casos de endotropía, 1 exotropía y 2 pseudoestrabismos.

Al valorar la relación entre la existencia de estrabismo y hallazgos correspondientes a RP cicatricial (Fig. 4), se evidencia que la endotropía es más frecuente entre los niños con fondo de ojo normal: en el 61,11% de las endotropías no existen alteracianes retinianas frente a 38,89% en las que sí existen secuelas, todos los casos de exotropía y nistagmus están confinados dentro del grupo de retina no alterada. Las diferencias observadas no muestran significación estadística.

La frecuencia total de estrabismo en la muestra analizada ha sido de 12,36%, cifra que se encuentra dentro del rango de frecuencias observadas por Page y colaboradores (13), quienes han detectado una prevalencia del 7-31% de estrabismo en una población con peso al nacimiento menor de 2.500 gr explorada a los 2 años de edad. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo, peso al nacimiento y edad gestacional y la presencia o ausencia de estrabismo, aunque los niños sin signos de estrabismo tienen una media de una semana de edad gestacional más que aquéllos con algún tipo de desviación de los ejes oculares.

Entre los prematuros que desarrollaron fases activas de RP la frecuencia observada de estrabismo ha sido del 16,67%, en tanto que entre los que no presentaron alteraciones en fondo de ojo la frecuencia ha sido del 15,09%, sin hallar significación estadística, coincidiendo con las apreciaciones de Robinson y colaboradores (14) y Snir y colaboradores (15), aunque sus frecuencias son discretamente superiores a las encontradas en este estudio, y contrastando con las observaciones de Kushner (7), para quien la aparición de estrabismo es más frecuente entre los niños nacidos pretérmino que han desarrollado algún estadio de RP que en aquéllos con fondo de ojo normal, obteniendo diferencias estadísticamente significativas al comparar ambos grupos entre sí y con un grupo control de niños nacidos a término. Por su parte, Maly (16) observa una frecuencia de estrabismo del 40% entre los pretérmino con RP, frente a un 8% entre los no RP, explorados a la edad de 5 años, sobre una muestra de niños con edad gestacional menor de 32 semanas y peso al nacimiento menor de 1.501 gr. La incidencia de estrabismo también es mayor en las series analizadas por otros autores (11, 14, 17-19). Por otro lado, las frecuencias de estrabismo en las series de Laws y colaboradores (20), Saigal y colaboradores (21) y Schaffer y colaboradores (22) son menores a la referida en el presente trabajo. Robinson y O'Keefe (14), al excluir los niños con baja visión secundaria a RP o a alteraciones en el nervio óptico, obtienen una frecuencia de estrabismo del 11%. Las diferencias que se aprecian quizá puedan explicarse tanto por el pequeño número de casos de prematuros de muy bajo peso incluidos en este trabajo como por la edad en el momento del estudio: la edad media de los niños incluidos en esta muestra a quienes se ha podido explorar desde el punto de vista de la motilidad ocular ha sido de 8,65±4,62 años, oscilando entre 3 y 17 años. Por tanto, hay que pensar que alguno de los ninos más pequeños pueden desarrollar en el futuro algún tipo de alteración que no queda reflejada en los resultados actuales, y por otro lado han quedado incluidos niños de más edad y con mayor riesgo de endotropías acomodativas y estrabismos divergentes secundarios (17). Así, hay que considerar en cada caso los criterios de inclusión utilizados en cada serie, pues las distintas edades en el momento de la exploración, y un mayor o menor número de niños con alteraciones oculares que conllevan una reducción significativa en la agudeza visual, o alteraciones sistémicas que afectan a la regulación e interconexión de los centros nerviosos, pueden influir en la obtención de cifras que difícilmente son equiparables y comparables entre sí.

En el presente estudio la presencia de endotropía es algo más frecuente en el grupo de niños pretérmino con signos de RP (16,67% frente a 11,32% entre los que no presentaron RP), en tanto que los casos de exotropía y nistagmus sólo han aparecido entre los niños cuyo fondo de ojo fue considerado normal, aunque las diferencias observadas no son estadísticamente significativas. Kushner (7) observa mayor frecuencia de estrabismos infrecuentes, tales como síndromes de bloqueo de nistagmus, patrones en A con hiperfunción de oblicuo superior, y nistagmus congénito, en el grupo de prematuros con RP. McGinnity y Bryars (12) también detectan estrabismos poco frecuentes en su muestra (síndrome de Duane, síndrome de Brown), y Robinson (14) observa que los casos de estrabismo de los prematuros con RP tienen inicio precoz y no tienen componente acomodativo. En la muestra objeto de estudio de este trabajo un 58,82% de las endotropías presentan hipermetropía, con el consiguiente componente acomodativo, mientras que un 17,65% son emétropes y un 17,65% son miopes.

Coincidiendo con las observaciones de Kushner (7), un 76% de los prematuros estrábicos incluidos en la muestra que es objeto de análisis habían estado expuestos a oxigenoterapia suplementaria. El 24% restante corresponde a 3 casos de endotropía y 2 de exotropía. Al comparar la exposición al oxígeno durante el periodo neonatal entre el grupo de prematuros con y sin estrabismo, se observa mayor duración de la oxigenoterapia entre los estrábicos, con al menos 2 días más de media que los no estrábicos, aunque las diferencias no han sido estadísticamente significativas, resultado similar al obtenido por Kushner (7).

Al valorar la relación entre la existencia de estrabismo y hallazgos correspondientes a RP cicatricial se evidencia que en el 61,11% de las endotropías no existen alteraciones retinianas frente a 38,89% en las que sí existen secuelas; los casos de exotropía y nistagmus están confinados dentro del grupo de retina no alterada. Las diferencias observadas no muestran significación estadística.

Como origen del estrabismo podría encontrarse la ambliopía por anisometropía o errores refractivos, si bien existen casos en que estos factores no existen o no justifican la presencia del estrabismo. Kalina (23), en una revisión de las complicaciones de la RP, indicó que el estrabismo o la ambliopía podían presentarse si la enfermedad evolucionaba hacia la cicatrización. En este trabajo se observa que en un 61,11% de las endotropías no se aprecian alteraciones retinianas de RP cicatricial, y que en ningún caso de exotropía o nistagmus se ha detectado signo alguno de RP cicatricial. Por tanto, dado que la aparición del estrabismo es más frecuente entre la población nacida antes de término, hay que pensar que existe algún factor asociado a la prematuridad distinto del hecho de desarrollar o no RP que puede influir en la génesis y mantenimiento de las alteraciones en la visión binocular.

Otra posible causa de la alteración de visión binocular es la alteración macular (estiramiento, heterotopia). Isenberg (24) describe un retraso en el desarrollo macular en los niños prematuros con RP, y propone que este retraso puede condicionar el desarrollo de su agudeza visual. Por otro lado, Mintz-Hittner y colaboradores (25) encontraron anormalidades vasculares en la retina central de niños que sobrevivieron con peso al nacimiento <750 gr. La frecuencia del estrabismo en el pretérmino parece correlacionarse con la severidad de la RP, bien por la ectopia macular en los casos en que se alcanza la zona 1, o posiblemente la criocoagulación de las inserciones musculares podría también estar involucrada en su aparición (24). Gallo y colaboradores (11) sugieren que la aparición de un estrabismo probablemente refleja el desarrollo de cambios en los mecanismos de control oculomotor y de la visión binocular, sin tener una clara correlación con la severidad de la RP cicatricial, observación que concuerda con los datos obtenidos en este estudio.

También queda reflejada en la literatura la posible relación etiológica del estrabismo con la existencia de alteraciones en la ultrasonografía craneal durante el periodo neonatal, sobre todo ante la presencia de leucomalacia quística periventricular, y más aún si los quistes se localizan en zonas posteriores (27). En este estudio no se hace mención a la relación con los resultados de la ecografía transfontanelar, pues sólo se ha podido disponer de sus resultados en los recién nacidos, que han sido objeto de otro estudio (28), y no en los niños más mayores a quienes se ha intentado descartar la presencia de estrabismo.

Aunque la presencia de RP activa, incluso en regresión, incrementa sustancialmente el riesgo de desarrollar ambliopía, estrabismo o grandes errores refractivos, el tratamiento estándar de la ambliopía y el estrabismo suele tener éxito en estos pacientes (7). Es pues fundamental que los niños diagnosticados de RP tengan un seguimiento continuado durante su periodo de crecimiento.

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