Acta Estrabológica 1998


ÁLVAREZ SUÁREZ ML, BLÁZQUEZ GARCÍA JI, VIESCAS FERNÁNDEZ MJ, MEDINA MEJÍAS MR, ESCUÍN MALO MA, BARBÓN GARCÍA JJ

PARÁLISIS TRAUMÁTICA DEL OBLICUO SUPERIOR DERECHO. TÉCNICA QUIRÚRGICA


RESUMEN

Objetivo/Métodos: Se describe el caso de una paciente con una parálisis traumática del músculo oblicuo superior derecho que originaba diplopía vertical y tortícolis; a la que se practicó una recesión del músculo oblicuo inferior homolateral y su inserción por delante del recto inferior así como un reforzamiento del oblicuo superior con inserción próxima al recto lateral.

Resultados/Conclusiones: En el postoperatorio la paciente presentó una hipertropía de 5 dioptrías prismáticas, sin aumento en la adducción y sin tortícolis.

PALABRAS CLAVE: Parálisis, oblicuo superior, hipertropía.

 

TRAUMATIC PALSY OF RIGHT SUPERIOR OBLIQUE. SURGICAL TECHNIQUE

SUMMARY

Purpose/Methods: We present a case of a patient with traumatic palsy of right superior oblique muscle, vertical diplopia and toticollis. It was made a recession of inferior oblique ipsilateral muscle and its insertion in front of inferior rectus. The superior oblique muscle was inserted near lateral rectus.

Results/Conclusions: After surgery the pacient showed a 5 P.D hipertrophy without an increase in adducion and torticollis.

KEY WORDS: Palsy, superior oblique, hipertrophy.


CASO CLÍNICO

Paciente de 32 años que sufrió traumatismo perforante en ángulo superointerno de órbita derecha a la edad de 10 años. Desde entonces, y de forma progresiva, presenta diplopía vertical que aumenta en la mirada a la izquierda por lo que adopta una posición anómala de la cabeza hacia la izquierda con inclinación sobre hombro izquierdo.

La agudeza visual era de 10/10 en ambos ojos, sin existir alteraciones en el polo anterior ni en el fondo de ojo. En posición primaria (Fig. 1) se observaba una hipertropía del O.D de 25 dioptrías prismáticas mantenida en todas las posiciones de la mirada que aumentaba a 35 dioptrías prismáticas en la mirada a la izquierda (Fig. 2). Así mismo, existía una ligera dificultad en el descenso del O.D en adducción (Fig. 3) y la inclinación de la cabeza hacia el hombro derecho provocaba un aumento de la elevación de ese ojo (Signo de Bielschowsky positivo. Fig. 4).

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Fig. 1.
Hipertropía O.D. dn P.P.M. Aspecto preoperatorio.

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Fig. 2.
Aumento de la hipertropía del O.D. en la mirada superior izquierda.

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Fig. 3.
Disminución del descenso en adducción del O.D.

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Fig. 4.
Signo Bielschowsky positivo.

Se realizó T.A.C. orbitario que mostró una importante destrucción de la pared interna de la órbita derecha con probable lesión de la tróclea lo que sugería una parálisis traumática del oblicuo superior derecho.

Se realizó un aislamiento quirúrgico del músculo oblicuo superior derecho cuyo tendón procedía directamente del fondo de la órbita, sin realizar el giro troclear, y se insertó lo más próximo posible al músculo recto lateral para intentar aumentar su efecto rotador interno. Con el fin de debilitar el oblicuo inferior ipsilateral e impedir la hipertropía en P.P.M., se aisló dicho músculo y se seccionó cerca de su inserción escleral suturándolo por delante de la inserción del músculo recto inferior.

La evolución postoperatoria fue favorable, con desaparición de la diplopía y el tortícolis, y mínima hipertropía del O.D. (3 dioptrías prismáticas) en posición primaria que no aumenta en adducción (Fig. 5). La elevación del ojo al inclinar la cabeza sobre el hombro derecho (Bielschowsky) también mejoró considerablemente (Fig. 6).

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Fig. 5.
Descenso del O.D. en adducción. Postoperatorio.

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Fig. 6.
El Bielschowsky ha mejorado considerablemente.

 

CONCLUSIONES

Las paresias del oblicuo superior pueden originar diversos cuadros clínicos, motivo por lo que se han desarrollado diferentes técnicas quirúrgicas en su tratamiento.

Clásicamente se acepta que en las parálisis del oblicuo superior se instaura una hiperfunción del antagonista ipsilateral (oblicuo inferior derecho, en este caso) y de su sinergista contralateral o yunta (recto inferior izquierdo). Al ser el músculo recto superior, antagonista vertical del oblicuo superior, se desarrolla también en muchos casos una hiperfunción del recto superior que puede llevar a su contractura (1).

Aunque la mayoría de los autores describen que en las paresias del oblicuo superior no son efectivas las intervenciones de refuerzo de dicho músculo, cuando la inserción de éste se acerca a la inserción del recto lateral, mejora el efecto rotador interno, ya que son las fibras anteriores del abanico de inserción de este músculo las que desarrollan la acción inciclotorsionadora. Esto compensaría la exciclotorsión provocada por el oblicuo inferior hiperfuncionante.

En nuestro caso, el debilitamiento asociado del músculo oblicuo inferior derecho y el aumento de la acción depresora del mismo al insertarlo por delante del recto inferior homolateral redujo considerablemente la hipertropía. Algunos autores realizan cirugía sobre el recto superior homolateral hiperfuncionante (1-3) o sobre el recto inferior contralateral cuando la hipertropía supera las 18 dioptrías prismáticas (3, 4) pero en este caso no fue precisa la cirugía sobre estos músculos. También se ha descrito la técnica modificada de Caleb González para las parálisis crónicas del IV par con hiperfunción del oblicuo inferior y desviación de hasta 20 dioptrías prismáticas, anteroposición a 2-3 mm del limbo y resección de 3-4 mm del oblicuo inferior ipsilateral (5.)


BIBLIOGRAFÍA

1. Prieto Díaz J, Souza-Dias C: Paresias y parálisis del IV nervio. Estrabismo. Barcelona. Jims S.A. 1985.

2. Hugonnier R, Hugonnier S: Estrabismos, heteroforias, parálisis oculomotrices. Barcelona. Toray-Masson, S.A. 1973.

3. Gunter K. von Noorden, Murray E, Wong SY: Superior Oblique Paralysis. Arch Ophthalnol. 1986; 104: 1.771-1.776.

4. Rodríguez Sánchez JM: Cúando y cómo tratar las parálisis del IV par. Boletín de la Sociedad Oftalmológica de Madrid (1970-1995). 1996; 35: 137-139.

5. Gutierrez Ortiz C, Coronado Toural AC, González Manrique MM, Rodríguez Sanchez JM: Tratamiento de la parálisis del IV par mediante la técnica de Caleb González. Acta Estrabológica. 1996.