Fig. 1. Tortícolis de OS de OD típica. Cabeza sobre hombro izquierdo, cara a la izquierda, mirada a la derecha y mentón deprimido.
Acta Estrabológica 1999
MíNGUEZ RIVES A, FERNÁNDEZ MUñOZ E, MARÍN SÁNCHEZ JM, LUCAS ELIO G, BRANDO ASENSIO A, GRECH RÍOS MJ, FAYAD K
TORTíCOLIS OCULAR ATíPICA POR PARESIA DEL OBLICUO SUPERIORRESUMEN
Objetivo: Presentamos un caso atípico de tortícolis ocular por paresia del OS en donde no concuerdan ni el tortícolis ni el test de Bielschowsky.
Método: Niño de 3 años con tortícolis de cara a la izquierda, mentón discretamente elevado y cabeza sobre hombro derecho. Presenta una elevación en adducción de OD y test de Bielschowsky homónimo y heterónimo negativos.
Resultados: Se hace el diagnostico diferencial con D.V.D asimétrico, hiperfunción inervacional de OI de OD y paresia de OS de OD.
Conclusiones: La tortícolis sobre hombro afecto y test de Bielschowsky negativo nos descarta, en principio, una paresia del OS. Sin embargo una vez eliminada la posibilidad de hiperfunción de OI y de D.V.D. diagnosticamos al enfermo de paresia de OS de OD por lo que realizamos un debilitamiento de OI de mismo ojo y con el buen resultado quirúrgico confirmamos nuestro diagnóstico.
PALABRAS CLAVE: Tortícolis, oblicuo superior, Bielschowsky, debilitamiento.
SUMMARY
Objetive: We introduced a non typical case of ocular stiff by Paresia of S.O. in which aren't coinciding neither the Bielschowsky's test.
Method: A three years old child with stiff neck (in the left face, discreelly elevated chin and head on right shoulder).
He has an elevation at the adduction of R.E. and the negatives homonymous and heteronymous Bielschowsky's test.
Results: It's made the diferencial diagnosis with D.V.D. (asymmetrical). Hiperfunction inervacional of L.E. of R.E. and paresia of S.O. of R.E.
Conclusions: The stiff neck on the affected shoulder and negative Bielschowsky's test, of entering discard us a paresia of S.O. but for elimination of hiperfunction of L.E and D.V.D. we kept with paresia of S.O. from the right eye and we operate on making a weakness of L.E. of said eye and with the elimination of the elevation in adduction and the stiff neck, it confirm us subsequently we thought at the beginning.
KEY WORDS: Stiff neck, oblique superior, weakness, Bielschowsky.
INTRODUCCIÓN
El tortícolis es un recurso motor del organismo frente a una paresia-parálisis de un músculo óculo-motor. Tiende a minimizar o a anular la actividad del músculo afecto y para ello se intenta alejar a los ojos del campo de acción máximo del músculo afecto.
Las paresias del IV par son las más frecuentes según autores (1), y las de mejor pronóstico quirúrgico. Se acompañan, en el 50-70% de los casos, de inclinación de la cabeza (2) y en el 90% de Bielschowsky positivo más o menos claro.
El tortícolis de OS se describe clásicamente como una inclinación de la cabeza sobre el hombro opuesto al ojo afecto como elemento constante ["El único componente constante es la inclinación de la cabeza sobre hombro opuesto al ojo afectado" (1)]. Como elementos variables, la elevación o depresión del mentón y la cara hacia uno u otro lado dependiendo de diversos factores (Fig. 1).
Fig. 1. Tortícolis de OS de OD típica. Cabeza sobre hombro izquierdo,
cara a la izquierda, mirada a la derecha y mentón deprimido.
CASO CLÍNICO
Anamnesis: niño remitido a la consulta a los 3 años de edad en noviembre de 1995. Los padres cuentan que desde siempre tuerce la cabeza y al mirar hacia la izquierda eleva el ojo derecho.
Antecedentes personales y familiares: embarazo normal; cesárea; 2.460 gr; una hermana v.s.; niegan antecedentes.
Exploración:
Fig. 2. HD: Hipertropía derecha; XT: Exotropía.
Fig. 3. Tortícolis con cabeza sobre hombro derecho con cara a la
izquierda, mentón elevado y mirada a la derecha.
Fig. 4. Tortícolis concabeza sobre hombro derecho con cara a la
izquierda, mentón elevado y mirada a la derecha.
Fig. 5.
Se solicita a la familia fotografías desde el nacimiento y se confirma el tortícolis de iguales características a las descritas.
El día 16 de octubre de 1996 se interviene, realizándole debilitamiento de oblicuo inferior (OI) de ojo derecho, reinsertándolo a 2 mm por detrás de la inserción del recto inferior (RI).
El día 4/XI/96 se obtienen los siguientes datos a la exploración:
Fig. 6. HD: Hipertropía derecha; XT: Exotropía.
Fig. 7. Ausencia de tortícolis post-tratamiento.
RESULTADOS
Ante una elevación en adducción franca con tortícolis nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales:
1. Paresia unilateral de OS
La paresia unilateral del OS tanto en la forma congénita como en la adquirida se caracteriza por:
Algunos signos varían según los casos dependiendo de la intensidad de la paresia, del ojo fijador, del recurso utilizado para librarse de la diplopía (tortícolis, oclusión, neutralización, ambliopía, (RA)), del tiempo de evolución y otros factores desconocidos.
En nuestro caso existe una importante elevación en adducción del ojo en hipertropía; no encontramos Bielschowsky, que para algunos autores (1) es indispensable para establecer el diagnóstico; existe un tortícolis con cabeza sobre hombro del ojo afecto (Figs. 3 y 4) que no es típica.
2. Paresia asimétrica bilateral de OS.
En estos casos la intensidad de la paresia en un ojo enmascara la paresia del otro ojo de forma tal que a veces sólo puede ser diagnosticado una vez resuelta la paresia del lado más afecto. Entonces aparece la hipertropía en adducción del ojo opuesto y el Bielschowsky. Esta forma no coincide, al menos de momento, con el caso expuesto.
3. Paresia primitiva del recto superior del ojo en hipotropía.
En paresias congénitas o muy precoces, debido a la tendencia a la comitancia y a los secundarismos que se instauran, es imposible o muy difícil, en ocasiones, el diagnóstico diferencial entre la paresia de OS o paresia de RS. En el caso de la paresia de RS lo que predomina en principio es la elevación del mentón y, como elementos secundarios, la torsión que se realiza sobre el hombro opuesto (recordamos que el RS es intorsionador) y la lateralización de la cara que, en principio, también sería hacia el ojo sano (recordamos que el RS es también adductor).
En el caso clínico que nos ocupa existe un componente fundamental de torsión sobre el ojo en hipertropía. En estos casos el Bielschowsky también sería positivo al inclinar la cabeza sobre el hombro del ojo afecto, pero menos marcado y menos frecuentes que en las paresias primitivas de OS.
4. D.V.D. (Desviación Vertical Disociada).
En estos casos el tortícolis es con inclinación de la cabeza sobre el ojo fijador, al contrario que en el caso expuesto.
Se suele acompañar de otros signos nistagmus m/l, horizontal y rotatorio. En general es bilateral, aunque puede ser muy asimétrica. La maniobra de Bielschowsky puede resultar positiva y el signo de Bielschowsky, tanto homónimo como heterónimo, también. En la mirada lateral (izquierda en este caso) habría elevación al Cover Test de uno y otro ojo, y en elevación en adducción hipertropía en el ojo en adducción e hipotropía en el contrario.
Es un proceso inervacional.
5. Hiperfunción de oblicuos inferiores en endotropías acomodativas.
Generalmente no se acompaña de tortícolis y la elevación se realiza fundamentalmente al acomodar, más en visión próxima. Desaparece con la corrección. Se explican como una hiperquinesia de la acomodación-convergencia y en relación con el núcleo del oblicuo inferior.
6. Otros diagnósticos diferenciales.
6.1. Espasmo primitivo del oblicuo inferior.
6.2. Causas anatómicas o mecánicas.
DISCUSIÓN
Un tortícolis en los casos recientes suele tener un valor decisivo en el diagnóstico, pero en los antiguos, debido a la comitancia, secundarismos, etc. puede complicarse de tal forma que sea imposible interpretarlo correctamente. Recordamos el número de casos de tortícolis paradójicos que resultan inexplicables, así como la desaparición de tortícolis de OS tras oclusión del ojo afecto, independientemente de la visión binocular.
De cualquier forma, la presencia de un tortícolis nos indica que alguna vez hubo una zona de visión de mayor confort (visión binocular, bloqueo total o parcial de nistagmus, etc.), es decir, de condiciones más favorables.
Un signo de Bielschowsky positivo homónimo nos orientará al diagnóstico de paresia de OS, pero no siempre cabe esperar una respuesta demostrativa (3), bien por secundarismos o por remisión completa de la paresia, quedando únicamente la hiperfunción subsiguiente.
En el caso expuesto existe una marcada elevación en adducción del ojo derecho, con ligera hipertropía en posición primaria, discreto síndrome V y extorsión que no se presta a discusión.
Ante el tortícolis se nos plantea el diagnóstico diferencial entre una paresia primitiva del RS-OS contralateral, pero como vemos predomina un componente torsional que en mucho menor grado sí correspondería al RS contralateral, y desde luego nunca al OS, que sería sobre el hombro opuesto.
En cuanto al Bielschowsky, no siendo demostrativo, queremos pensar que está dentro del grupo del 10% en que no se manifiesta.
CONCLUSIONES
1. Ante una paresia congénita o antigua es imposible en ocasiones llegar a un diagnóstico diferencial de certeza, entre paresia de OS de un ojo y de RS del ojo contralateral.
2. No olvidar las paresias de OS bilaterales asimétricas. A veces el diagnóstico sólo puede ser realizado tras una primera intervención. Debemos informar de esa posibilidad a los padres.
3. Independientemente que la paresia primitiva recaiga sobre el RS contralateral u OS, el tratamiento quirúrgico va a ser el mismo y dependerá fundamentalmente del ojo fijador.
BIBLIOGRAFÍA
1. Prieto Díaz: Estrabismos. 2.ª edición. Editorial Yim S.A. 1986.
2. Glasser: Neurooftalmología. Edic. Salvat. 1982.
3. Arruga: Tratamiento del estrabismo. Ponencia Oficial de la Soc. Hispano Americana de Oftalmología. 1961.
4. Castanera: Estrabismo y heteroforias. Edic. Paz Montalvo. 1971.
5. Hugonnier: Estrabismos, heteroforias y parálisis oculométricas. Edic Toray Masson. 1973.