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cFig. 1. Niña de 7 años con esotropía de 40D en posición primaria de mirada (a), e hiperfunción de oblicuos inferiores en las versiones oblicuas derecha (b) e izquierda (c).
Acta Estrabológica 1999
REMÓN GARIJO L, PALOMAR GÓMEZ MT, GABÁS ANDRÉS M, BARRIO BARRIO J
ESOTROPíA CíCLICA: ESTUDIO DE DOS CASOSRESUMEN
Objetivo: Analizamos la evolución y los resultados postoperatorios de dos pacientes afectados de Esotropía Cíclica (EC).
Métodos: Primer Caso: Niña de 7 años que presentaba una esotropía de 40D. Tras un período inicial de desviación permanente durante 20 días; la esotropía pasó a ser de presentación cíclica, a intervalos cada vez más frecuentes de 72h, 48h y 24h. Durante cinco meses, los períodos de esotropía se sucedieron cada 24 h. Tras nueve meses de evolución la desviación se hizo permanente. Realizamos en ojo derecho un retroceso del recto medio de 5 mm/resección del recto lateral de 8 mm.
Segundo Caso: Niño de 5 años que desarrolló una EC a raíz de un tratamiento oclusivo por ambliopía anisometrópica. Presentaba una esotropía de 30D en días alternos. Tras seis meses de evolución la desviación no se hizo permanente. Realizamos sobre el ojo izquierdo un retroceso del recto medio de 4,5 mm/resección del recto lateral de 7 mm.
Resultados: En ambos pacientes se consiguió ortotropía aparente postoperatoria con visión estereoscópica normal.
Conclusiones: El tratamiento de la EC es quirúrgico, obteniendo resultados excelentes con cirugía convencional. No consideramos necesario demorar mucho la cirugía por el riesgo de deterioro sensorial.
PALABRAS CLAVE: Esotropía cíclica.
SUMMARY
Purpose: We analized the evolution and postoperative results of two patients affected by cyclic esotropia (CE).
Methods: First Case: Seven year old girl showed a 40D esotropia. Following an initial period of constant deviation over 20 days; the esotropia began to be cyclic at increasingly more frequent intervals of 72h, 48h, and 24h. During five months, esotropic period appeared every 24h. After 9 months of follow up the deviation became permanent. We carried out right medial rectus recession (5 mm) and right lateral rectus resection (8 mm).
Second Case: Five year old boy, who developed a CE following patching for an anisometropic ambliopic treatment. A 30D esotropia was present on alternate days. After 6 months, the deviation had no worsened. He underwent left medial rectus recession (4,5 mm) and left lateral rectus resection (7 mm).
Results: In both patients postoperative apparent ortotropia was achieved with normal stereoscopic vision.
Conclusions: CE requieres surgical treatment, good results being obtained by means of conventional surgery. We considered it unnecessary to postpone surgical treatment for long, due to the risk of sensorial deterioration.
KEY WORDS: Cyclic esotropia.
INTRODUCCIÓN
La Esotropía Cíclica (EC) es una rara forma de estrabismo, en la que se alternan en el tiempo períodos de desviación manifiesta con otros de aparente ortotropía y visión binocular normal.
Su incidencia es muy baja, estimándose en 1 caso de cada 3.000-5.000 estrabismos (1). El ciclo más común es el de 48 horas, también llamado esotropía en días alternos; si bien están descritos ciclos de 24h (2), 72h (3) y 96h (4). Es frecuente que con el paso de tiempo los ciclos se vuelvan más irregulares, con fases de ortotropía cada vez menos duraderas (5).
Normalmente aparece en la infancia. Es de etiología desconocida y no suele asociarse con alteraciones neurológicas graves. En los días "buenos" no se observan alteraciones de la visión binocular; mientras que en los días "malos" se puede apreciar una marcada desviación ocular sin diplopía aparente.
En nuestro trabajo, analizamos la evolución clínica de dos casos de esotropía cíclica y los resultados obtenidos tras ser sometidos a tratamiento quirúrgico.
CASO CLÍNICO 1
Niña de 7 años que, encontrándose previamente bien, presentó de manera aguda una esotropía alternante. La paciente fue reconocida por su oftalmólogo de zona, quien nos la remitió para tratamiento quirúrgico de su estrabismo. Tras 8 días de evolución, fue explorada en nuestras consultas presentando el siguiente cuadro oftalmológico (Fig. 1).
a b c
Fig. 1. Niña de 7 años con esotropía de 40D en posición primaria de
mirada (a), e hiperfunción de oblicuos inferiores en las versiones oblicuas derecha (b) e
izquierda (c).
Agudeza Visual con la mejor corrección:
Cover Test: Esotropía alternante de 40D tanto para lejos como para cerca, con predominio fijador del ojo izquierdo.
Ducciones y Versiones: Ligera hiperfunción de oblicuos inferiores.
Al sinoptóforo, en su ángulo subjetivo fusionaba todos los test, tanto maculares como foveolares.
La visión estereoscópica con los Test TNO, Titmus y Lang fue nula a pesar de colocar la corrección prismática adecuada.
La paciente no refería diplopía en visión espontánea.
Fondo de ojo normal.
Fijación foveal en ambos ojos.
La paciente fue remitida al Servicio de Pediatría para realizar un estudio preoperatorio con objeto de ser intervenida quirúrgicamente.
Transcurridos 20 días, y poco antes de que fuera operada, los padres acudieron con la paciente a nuestras consultas comentando una llamativa "desaparición" de la desviación ocular (Fig. 2).
a 
b 
c
Fig. 2. La misma paciente que en la figura 1 un día que no presentaba
desviación en p.p.m. (a) ni hiperfunción de oblicuos en versiones oblicuas (b) y (c).
En aquel momento, a la exploración presentaba el siguiente cuadro oftalmológico:
La madre refirió que desde hacía un tiempo, la desviación ocular se presentaba de manera cíclica cada 3 días.
A la paciente le fue practicado un estudio neurológico que incluía electroencefalograma y tomografía computada cerebral y orbitaria, resultando todo normal.
Dejamos evolucionar el cuadro clínico durante unos meses, pudiendo objetivar en sucesivas visitas que los ciclos de desviación-ortotropía se sucedían en días alternos, completándose un ciclo cada 48 horas.
Con objeto de descartar la posible existencia de espasmos acomodativos, realizamos atropinización durante una semana y pudimos constatar que el ángulo de desviación no se modificó. También comprobamos que la desviación se mantenía idéntica en condiciones de semioscuridad con ausencia de estímulo acomodativo o bajo paletas traslúcidas.
Tras 6 meses de evolución del cuadro clínico, los períodos de desviación empezaron a prolongarse durante varios días, siendo cada vez más escasas las fases de ortotropía. Así mismo, en estos períodos de ortotropía aparente resultaba bastante fácil descompensar la situación mediante un cover alterno disociante que ponía de manifiesto la presencia de un microestrabismo tanto para lejos como para cerca.
Trascurridos 9 meses, la paciente llevaba 10 días en situación de esotropía permanente de 40A, cuando fue intervenida quirúrgicamente. Se realizó sobre el ojo derecho una retroinserción de 5mm del recto medio y un acortamiento de 8mm del recto lateral. No se tocaron los músculos oblicuos.
CASO CLÍNICO 2
Niño que a la edad de 5 años le fue
diagnosticada una ambliopía del ojo izquierdo por anisometropía, prescribiéndose
tratamiento oclusivo y unas gafas de:
Tras el tratamiento oclusivo, se desencadeno una esotropía de 30
En nuestra primera exploración el paciente presentaba el siguiente cuadro oftalmológico (Fig. 3):
- Ojo derecho (con +1,75)= 0,9.
- Ojo izquierdo (con +5)= 0,8.
Fig. 3. Niño de 5 años con ortotropía aparente en p.p.m..
La madre del paciente nos comentó que había días en los que "desviaba los ojos" y otros en los que no; teniéndolos apuntados en un calendario. Las fases de desviación se alternaban día sí, día no.
Al día siguiente, exploramos de nuevo al paciente que presentaba el siguiente cuadro oftalmológico (Fig. 4):
Fig. 4. El mismo paciente de la figura 3 un día que presentaba una
esotropía izquierda de 30D.
Cover Test: Esotropía izquierdo de 30D, tanto para lejos como para cerca.
La visión estereoscópica con el TNO (anteponiendo un prisma de 30D en su ojo izquierdo) era de 480".
No existían hiperfunciones o hipofunciones de los oblicuos.
La desviación persistía a pesar de colocar dos paletas traslúcidas delante de ambos ojos para eliminar posibles estímulos acomodativos. También persistía tras colocar dos cristales de +3 sobre su corrección.
El paciente fue sometido a estudio neurorradiológico mediante Tomografía computada cerebral y orbitaria que resultó normal.
Dejamos evolucionar el cuadro clínico durante 7 meses más, en el transcurso de los cuales la desviación seguía presentándose cada 24 horas. En las fases de ortotropía no se objetivaban signos de deterioro sensorial ni era fácil disociar al paciente.
Finalmente fue intervenido quirúrgicamente sobre el ojo izquierdo practicándose: Retroinserción del recto medio de 4,5 mm y acortamiento del recto lateral de 7 mm.
RESULTADOS
Caso clínico 1
Tras la cirugía practicada (Fig. 5) se obtiene una ortotropía postoperatoria, tanto para la visión de lejos como de cerca. Pese a no practicarse ningún tipo de cirugía sobre los músculos oblicuos, el estudio de las versiones y ducciones después de la intervención es totalmente normal, sin apreciarse ningún grado de hiperfunción de estos músculos.
a 
b
c 
d
Fig. 5. La misma paciente que en la figura 1 y 2 tras ser intervenida
quirúrgicamente. Fijando en p.p.m. (a), primer plano (b), mirando a la derecha (c) y
mirando a la izquierda (d).
Desde el punto de vista sensorial, existe una estereópsis de 60" con el TNO y 100" con el Titmus.
Caso clínico 2
Tras la intervención quirúrgica (Fig. 6), el paciente presenta un microestrabismo de 2A tanto para lejos como para cerca, con una visión estereoscópica de 60" con el TNO. Las versiones y las ducciones son normales.
Fig. 6. El mismo paciente que en las figuras 3 y 4 tras ser intervenido
quirúrgicamente.
DISCUSIÓN
La etiología de la esotropía cíclica sigue siendo un misterio para los estrabólogos, a pesar de las múltiples teorías que se han propugnado para su explicación (6). Aunque en la mayoría de las ocasiones la esotropía cíclica aparece de manera espontánea, como en nuestro primer caso clínico; en la literatura se describen cuadros que se han desencadenado tras cirugía del estrabismo (7), tras cirugía por desprendimiento de retina (8), después de un traumatismo ocular (9), etc. En nuestro segundo caso clínico, el desencadenante inmediato de la esotropía cíclica fue el tratamiento oclusivo antiambliopía que se prescribió al paciente, lo cual, hasta ahora, no aparecía descrito en la literatura.
En cuanto a la evolución, Helveston (10) señalaba que los pacientes con esotropía cíclica tendían a "descompensarse" y a desarrollar una esotropía constante si se dejaban evolucionar de manera espontánea durante largo tiempo. En nuestro primer caso clínico presentado, se produjo este deterioro tras seis meses de evolución; mientras que en el segundo caso, habían transcurrido siete meses cuando fue intervenido quirúrgicamente sin que se hubiera desarrollado la esotropía permanente. Discrepamos de la observación de Helveston, para el cual la esotropía cíclica recordaría en su evolución a una esotropía acomodativa descompensada con una elevada CA/A (11).
Los resultados postoperatorios han sido excelentes en los dos casos, aplicando pautas de cirugía convencional sobre el ángulo de desviación que aparecía en los días "malos". En esto coincidimos con todos los autores reseñados. Como dato curioso, debemos de reseñar que en el primer caso, no fueron tocados los músculos oblicuos inferiores, pese a lo cual en el postoperatorio no evidenciamos ninguna hiperfunción de los mismos.
Finalmente creemos que no es conveniente demorar mucho el tratamiento quirúrgico, por el posible deterioro sensorial que se pudiera producir en estos pacientes si se dejaran evolucionar durante largo tiempo.
CONCLUSIONES
Como conclusión hemos de señalar que el tratamiento de este tipo de estrabismo es eminentemente quirúrgico, aplicando unas pautas de cirugía convencional sobre el ángulo que se mide en el día de "tropía".
Consideramos conveniente no demorar mucho el tratamiento quirúrgico de estos pacientes por la posibilidad del deterioro sensorial que puede presentarse si son dejados a su evolución natural.
BIBLIOGRAFÍA
1. Richter CP: Clock-mechanism esotropia in children. Alternate day squint. Johns Hopkins Med Jour. 1968; 122: 218-223.
2. Pillai P, Dhand UK: Cyclic esotropia with central nervous system disease: report of two cases. J Pediatr Ophthamol Strabismus. 1987; 24(5): 237-241.
3. Von Noorden GK: Special Forms of Strabismus. In: Binocular vision and ocular motility. 4th ed. St Louis, The C.V. Mosby Company. 1990; 414.
4. Costenbader FD, Mousel DK: Cyclic esotropia. Arch Ophthalmol. 1964; 71: 180-181.
5. Roper-Hall MJ, Yapp JM: Alternate day squint. In: Transactlons of the First International Congress of Orthoptics. London, Henry Kimpton and Co. 1968: 262-271.
6. Kubota N, Harada M: Cyclic esotropia. Acta Societatis Ophthalmologicae Japonicae. 1964; 68: 297-302.
7. Muchnick RS, Sanfilippo S, Dunlop EA: Cyclic esotropia developing after strabismus surgery. Arch Ophthalmol. 1976; 94: 459-460.
8. Troost BT, Abel LA, Noruka J, Genovese FM: Acquired cyclic esotropia in an adult. Am J Ophthalmol. 1981; 91: 8-13.
9. Cole MD, Hay A, Eagling EM: Cyclic esotropia in a patient with unilateral traumatic aphakia: case report. Am J Ophthalmol. 1988; 105: 305-308.
10. Helveston EM: Cyclic Strabismus. Am Orthopt J. 1973; 23: 48-51.
11. Helveston EM: Surgical Treatment of cyclic esotropia. Am Orthopt J. 1976; 26: 87-88.