Fig. 1. Angiografía cerebral. Aneurisma gigante de la carótida intracavernosa izquierda (punta de flecha).
Acta Estrabológica 1999
GONZÁLEZ RUIZ MY, PÉREZ GANCEDO ML, AGUIRREBEÑA OLMOS A, DÍEZ VILLALBA R
ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA PARÁLISIS DEL VI PAR: A PROPÓSITO DE UN CASORESUMEN
Material/Métodos: Presentamos el caso de un paciente varón de 47 años con parálisis parcial del VI par craneal izquierdo. La RMN y la arteriografía cerebral revelan la existencia de un aneurisma gigante de la arteria carótida intracavernosa izquierda. El tratamiento del estrabismo paralítico se basó en la inyección de toxina botulínica y cirugía de los músculos rectos horizontales del ojo parético y no fijador.
Resultados/Conclusiones: La existencia de un aneurisma gigante de carótida intracavernosa es una causa muy infrecuente de parálisis del VI par, si bien es una de las etiologías a descartar ante la persistencia de dicho proceso.
Una retroinserción ajustable del R.M. y una resección del R.L. del ojo no fijador, precedida de inyección de toxina botulínica en el R.M., puede proporcionar resultados clínicos satisfactorios en el caso de un estrabismo paralítico producido por afectación parcial del nervio abductor.
PALABRAS CLAVE: Parálisis del VI par, tratamiento quirúrgico, aneurisma carotideo intracavernoso.
SUMMARY
Material/Methods: We report a case of left sixth nerve partial paralysis in a 47 years old male. RMN and brain angiography show a giant aneurysm of the left intracavernous carotyd artery. Intervention: The paralytic strabismus was treated with botulinum toxin inyection and surgical therapy on the left eye's horizontals rectus muscles.
Results/Conclusions: Giant aneurysm of the intracavernous carotyd artery is a infrequent cause of sixth nerve paralysis, although it should be suspected if it persist.
When a paralytic strabismus is caused by a partial involment of sixth nerve a ajustable recession of the medial rectus and a resection of the lateral rectus of the non fixing eye, with a early toxin botulinum inyection on the medial rectus, can provide an apod results.
KEYWORDS: Sixth nerve paralysis, surgical treatment, intracavernous carotid aneurysm.
INTRODUCCIÓN
Las paresias y parálisis del VI par craneal ocupan el segundo lugar en incidencias después de las del IV par (1).
Debido a su largo trayecto intracraneal, el nervio abductor se muestra bastante vulnerable a gran número de lesiones, ya sean vasculares, traumáticas, inflamatorias, infecciosas o tumorales.
El caso que presentamos ilustra una etiología inusual de la parálisis del nervio abductor unilateral: la existencia de un aneurisma gigante de la porción intracavernosa de la carótida izquierda (2,3). El estrabismo paralítico producido regresa solo parcialmente aún después de la embolización del aneurisma, con lo cual es requerido un tratamiento quirúrgico de los rectos horizontales del ojo afectado.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente varón de 47 años, sin antecedentes patológicos de interés, que consulta por diplopía horizontal de instauración brusca.
En la exploración oftalmológica se objetiva una parálisis parcial del VI par izquierdo. La RMN y la arteriografía cerebral confirman la existencia de un aneurisma gigante de la arteria intracavernosa izquierda (Fig. 1), que es embolizada con buenos resultados terapéuticos.
Fig. 1. Angiografía cerebral. Aneurisma gigante de la carótida
intracavernosa izquierda (punta de flecha).
Para el tratamiento del estrabismo paralítico se realizaron los siguientes procedimientos: inyección de toxina botulínica en R.M. de ojo izquierdo a los dos meses del inicio del cuadro clínico (5 u) y a los ocho meses (7,5 u) con el fin de combatir la diplopía y evitar o disminuir las contracturas musculares secundarias.
A los 18 meses el paciente presentaba tortícolis cara a la izquierda y endotropía de +35 D.P. de ojo izquierdo, con preservación parcial de la función del VI par.
Se realizó retroinserción ajustable de 5,5 mm de R.M. y resección de 6 mm de R.L. del ojo parético.
RESULTADOS
Mediante la utilización de la toxina botulínica en dos ocasiones y la cirugía anteriormente reseñada, se consiguió ortotropía en posición primaria de mirada, con leve limitación de la abducción del ojo parético y desaparición del tortícolis horizontal.
DISCUSIÓN
La forma de presentación de una parálisis del VI par es una diplopía homónima de instauración brusca, producida por una endotropía acentuada.
Un gran porcentaje de casos (del 50 y del 85) y según la literatura (4,5), evolucionan espontáneamente a la resolución. Se ha observado que la recuperación ocurre con menos frecuencia en casos de aneurisma, trauma y neoplasia (3).
Los procesos que no regresan en un plazo de 6 a 8 meses casi siempre producen gran alteración funcional que hace inevitable la intervención quirúrgica (5).
Previa a la cirugía la inyección de toxina botulínica en el RM es una buena opción para combatir la diplopía y las contracturas musculares secundarias (utilidad profiláctica) y ayudar a discernir una parálisis completa de una parálisis parcial (utilidad diagnóstica). Además, puede producir una disminución en el grado final de esocleseración si se instaura precozmente, necesitando una cirugía de menor magnitud (utilidad terapéutica) (4).
En caso de paresia del VI par, la técnica quirúrgica que se recomienda es una retroinserción ajustable del RM y una resección del RL del ojo desviado: ambas graduadas en relación al ángulo de desviación y a la contractura en relación al ángulo de desviación y a la contractura del RM, consiguiéndose usualmente la recuperación del balance motor ocular con un buen resultado funcional (4,5).
BIBLIOGRAFÍA
1. Prieto-Souza. Estrabismo. 3.ª edición. Argentina: ISBN; 1996; 405.
2. O'Dell KB, Gordon RS: Intracavernous carotid aneurysm, an unusual cause of isolated abducens nerve palsy. Ann Emers Med 1990 Sep; 19(9): 1.063-1.063.
3. Tiffin PAC, Mac Ewen CJ, Grais EA, Clayton G: Acquired palsy of the oculomotor. Trochlear and abducens nerves. Eye 1996; 10: 377-384.
4. Priordan E: 5P Lee. Management of sixth nerve palsy. Avoiding unnecessary surgery. Eye 1992; 6: 386-390.
5. Quers MA, Lavenant F, Toulemont PJ: Surgery of sixth nerve paralysis. 74 cases. Ophthalmologie 1989 Apr-May; 3(2): 150-153.