Fig. 1. Parálisis oblicuo mayor derecho. Hipertropía.
Acta Estrabológica 1999
LANUZA GARCÍA A, CABRERA PESET A, ARIAS LÓPEZ MC, GARCÍA GARCÍA N
DESCOMPENSACIÓN DE UNA PARÁLISIS DEL OBLICUO MAYORRESUMEN
Objetivo: Paciente de 62 años que acude para cirugía de catarata del ojo derecho. Refiere episodios de diplopía. Se le aprecia una hipertropía del ojo derecho y la exploración revela una parálisis del oblicuo mayor derecho. Estos episodios aparecieron por primera vez durante un embarazo. Con la cirugía de la catarata la diplopía se hace constante por lo que se interviene quirúrgicamente de su parálisis muscular.
Resultados: La indicación quirúrgica se sentó con la sinoptometría, debilitando el oblicuo mayor izquierdo y el recto superior derecho, posteriormente, precisó un recesión con asa ajustable del recto inferior izquierdo, con ello el resultado es la ortoforia.
Conclusión: Debemos incluir en el protocolo de catarata la exploración de la motilidad y en la anmnesis la existencia de episodios de diplopía, para prever posibles intervenciones musculares posteriores.
PALABRAS CLAVE: Catarata, parálisis oblicuo mayor, cirugía.
SUMMARY
Purpose: 62 woman that consults for right eye cataract surgery. The patient referes diplopia and hypertropia episodies which reveal right superior oblique muscle palsy at the ocular exploration. These episodes apeared for the first time during a pregnancy. Diplopia becomes steady with the cataract surgery. So that proceed to a muscular palsy surgical operation.
Procedure: Surgery indication was based on synoptometer we weakened left superior oblique muscle and the right superior rectum, a reduction with adjustable surgery of left inferior rectum was needed later. The result is orthotropy.
Conclusion: We must include in cataract protocolum the motility exploration and even in the anamnesis if there are diplopia episodies to foresce posible later muscular surgery
KEY WORDS: Motor cranial nerves, ophthalmology, palsy.
INTRODUCCIÓN
La parálisis del oblicuo superior es la alteración muscular vertical más frecuente y compleja. Las congénitas constituyen la causa más habitual de tortícolis ocular. Entre las adquiridas, el motivo más frecuente es el traumatismo craneal, a veces, relativamente leve; le siguen los accidentes vasculares.
Según la etapa del proceso de concomitación, estas paresias pueden presentarse bajo aspectos muy variados. Al cabo de algún tiempo, en un 50% de los casos, la acción del músculo puede normalizarse o estar sólo muy ligeramente limitada, persistiendo en cambio las alteraciones secundarias (1).
El tratamiento quirúrgico debe realizarse según los secundarismos producidos, por tanto, hay que realizar una exploración detenida de la hipertropía en las diferentes versiones y la posible contractura del oblicuo inferior contralateral, estudiar la exciclotorsión y la diplopía.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 62 años que acude a consulta por catarata. Hace 10 años que nota pérdida de visión progresiva del O.D. y ocasionalmente episodios de diplopía.
En la anamnesis refiere que se le "sube el ojo derecho" hace unos 20 años y en fotografías antiguas se puede observar una pequeña hipertropía del OD con tortícolis ligera, que aparece después de un embarazo.
Antecedentes generales: sólo refiere hipercolesterolemia, no padece hipertensión arterial ni diabetes ni sintomatología neurológica.
A la exploración se observa una hipertropía del ojo derecho de 25D con exotropía de 16D, (Fig. 1) tortícolis (Fig.2) y Bielschowsky homónimo.
Fig. 1. Parálisis oblicuo mayor derecho. Hipertropía.
Fig. 2. Tortícolis.
La AV es de 0,4 en el ojo derecho y unidad en el ojo izquierdo.
Se aprecia una opacidad de cristalino derecha. El fondo de ojo es normal.
Se interviene de catarata del OD con implante de lente intraocular con el resultado de AV= 1 y a continuación aparece una diplopía vertical muy molesta para la paciente.
Se realiza una sinoptometría en la que se aprecia una hipertropía mayor en posición mirada derecha-abajo que indica una hiperfunción oblicuo mayor OI o hipofunción recto inferior OD. No hay exciclotropía (Figs. 3 y 4).
Fig. 3. Sinoptometría fijando el ojo derecho.
Fig. 4. Sinoptometría fijando el ojo izquierdo.
Ante la sinoptometría se indicó la intervención quirúrgica: anteroposición del oblicuo mayor izquierdo y recesión del recto superior derecho de 4 mm.
Queda una hipertropía residual del OD que va paulatinamente disminuyendo hasta quedar una hipertropía 17D, por lo que se vuelve a intervenir practicando una recesión recto inferior izquierdo 5 mm con asa ajustable, que no es necesario ajustar por no tener diplopía. No hay tortícolis (Fig. 5).
Fig. 5. Paciente sin tortícolis.
A los tres anos desarrolla una catarata del OI y se observa un déficit en el descenso de este ojo. Está pendiente de intervención de catarata (Fig.6).
Fig. 6. No hay hipertropía del OD. Limitación al descenso del OI.
DISCUSIÓN
Describimos este caso de la parálisis del oblicuo mayor que se descompensó ante un embarazo y debutó con diplopía e hipertropía a los 30 años después, ante la aparición de una catarata en ese ojo.
Ante toda exploración preliminar de la patología lenticular, debemos hacer también una exploración de la motilidad ocular para prevenir al paciente de la posible diplopía postquirúrgica.
Cuando hay evidencia de una parálisis no reciente, como la de este caso, es importante la anmnesis cuidadosa pidiendo al paciente fotografías antiguas, en las que podemos descubrir alteraciones anteriores a cuando el paciente refiere (2, 3).
En las parálisis antiguas debemos reconocer los secundarismos producidos a consecuencia del músculo paralizado, por tanto, hay que realizar una cuidadosa exploración de la motilidad ocular e incluir el test de Lancaster y la sinoptometría, que nos dan información acerca de la hiperacción y restricción musculares (4).
A la hora de la valoración quirúrgica, debemos tener en cuenta la diplopía y la exciclotorsión.
Creemos que habría que incluir en el protocolo de catarata la exploración de la motilidad y en la anmnesis por si existen episodios de diplopía, para prever posibles intervenciones musculares posteriores.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ferrer Ruiz J: Estrabismos y ambliopías. Barcelona: Doyma. 1991.
2. Hugonnier R, Hugonnier S: Strabismes, Heterophories, Paralysies oculomotrices. Paris: Masson. 1981.
3. Toosi SH, Von Noorden GK: Effect of isolated interior oblique muscle myestomy in the management of superior oblique muscle palsy. Am J Ophthalmol. 1979; 88: 602-608.
4. Berard PV, Queré MA, Roth A, Spielmann A, Woilez M: Chirurgie des strabismes. Paris: Masson. 1984.