Fig. 1. Fotografía de la paciente a los 30 años de edad, se evidencia ausencia de alteraciones.
Acta Estrabológica 1999
VILA PASTOR J, SÁNCHEZ GARCíA C, PÉREZ GONZÁLEZ I
ESTRABISMO CONVERGENTE FIJO EN PACIENTE CON ALTA MIOPÍA. A PROPÓSITO DE UN CASORESUMEN
Presentamos el caso clínico de una paciente de 62 años miope fuerte, que presentaba ambos ojos en posición de extrema aducción e imposibilidad casi absoluta de los movimientos, tanto horizontales como verticales. Durante la cirugía se encontraron unos rectos medios extraordinariamente fibróticos, y contracturados, los rectos laterales estaban visiblemente adelgazados e inelásticos. Los rectos medios fueron tenotomizados accidentalmente en las maniobras quirúrgicas para su exposición. Se resecaron ambos rectos laterales. El resultado postoperatorio ha sido decepcionante.
PALABRAS CLAVES: Miopía magna, estrabismo, ecografía, resonancia magnética, miopatía.
SUMMARY
We present the clinical case of a 62 year old woman with severe myopia. Both eyes were in a position of extreme adduction, horizontal and vertical eye movements were almost impossible. During surgical operation extremely fibrotic, contractured medial rectus muscles where found. The lateral rectus muscles were markedly thin and inelastic. The medial rectus muscles were accidentally tenotomized during exposition. Both lateral rectus muscles were resected. The post-operative course has been disappointing.
KEY WORDS: Myopia, strabismus, echography, myopathy, magnetic resonance.
INTRODUCCIÓN
La miopatía restrictiva miópica (MRM), es una alteración de la MOE de carácter restrictivo debida a las alteraciones anatómicas oculares provocadas por la miopía magna (1), sin embargo la miopía no es con frecuencia incluida dentro del diagnóstico diferencial de este tipo de trastorno oculomotores. Estas alteraciones de la MOE puede simular un oftalmopatía tiroidea (2), por lo que ante la ausencia de hallazgos patológicos endocrinos, hay que pensar en la miopía magna como causa del defecto restrictivo en el adulto.
Dentro de estos pacientes, existe una mayor frecuencia de trastornos motores horizontales (11 al 47%, fundamentalmente esotropías) frente a los verticales (0-19%). Dentro de la población estrábica, se estima la existencia de 4% de miopes fuertes (->8dp) (3).
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 62 años con estrabismo convergente fijo adquirido en ambos ojos, como lo muestra la fotografía de la paciente a los 30 años (Fig 1).
Fig. 1. Fotografía de la paciente a los 30 años de edad, se evidencia
ausencia de alteraciones.
Intervenida de catarata en ojo derecho (extracción intracapsular sin implante de lente intraocular). Miope magna. No otros antecedentes patológicos de interés.
En la exploración oftalmológica presentaba:
Las determinaciones de hormonas tiroideas resultaron normales, al igual que la exploración neurológica y el TAC craneal. Por todo ello se realizaron estudios biométricos, encontrando una longitud axial en OD de 32,22 y en OI 31,15 mm, lo que nos hacia sospechar que se tratara de MRM.
La paciente insistió en ser intervenida quirúrgicamente por el gran problema de tortícolis (fijación en aducción) que este cuadro le ocasiona.
Durante la cirugía se encontraron unos rectos medios extraordinariamente fibróticos y contracturados, con unos rectos laterales visiblemente adelgazados e inelásticos. Se realizó una resección de ambos rectos laterales. En las maniobras quirúrgicas para exponer los rectos medios se produjo rotura accidental del tendón, debido a la enorme resistencia que ofrecían en su manipulación.
En el postoperatorio persistía la endotropía de ambos ojos (Figs. 2 y 3).
Fig. 2. Paciente en intento de levoversión.
Fig. 3. Paciente en intento de dextroversión.
Tanto en la RNM, TAC y ecografía, se observó un globo ocular aumentado de tamaño, siendo comprimido el recto lateral contra la pared externa de la órbita, con espacio prácticamente nulo entre las paredes óseas y el globo ocular (4,5) (Fig. 4).
Fig. 4. Resonancia nuclear magnética. Se evidencia el escaso espacio
entre las paredes óseas y el globo ocular.
DISCUSIÓN
La MRM tiene una aparición insidiosa, de varios años de evolución, no existiendo en la infancia (Fig. 1). La desviación aumenta de forma progresiva, con frecuencia es bilateral aunque asimétrica. La endotropía es muy pronunciada, a menudo una parte importante de la córnea está ocultada en el canto interno, lo que obliga a la tortícolis. Los movimientos activos están muy reducidos, prácticamente abolidos (6).
La oftalmopatía tiroidea, fue descartada ante la normalidad analítica, así como, la oftalmoplejía progresiva externa, por la ausencia de ptosis palpebral, y la fijación en extrema aducción.
La patogenia de la MRM sigue siendo incierta: Paresia de VI par, cambios estructurales en los músculos oculomotores, contacto entre el globo elongado y los huesos del vértice de la órbita... (7). El factor determinante, sería la compresión del recto lateral entre el globo y la órbita, con un debilitamiento progresivo del músculo y un aumento de la contractura y fibrosis del recto medio. En ello influyen varias circunstancias (1, 8): por un lado la existencia de un globo ocular grande junto con unas dimensiones orbitarias reducidas, provocando un conflicto de espacio, y a ello se asociaría una atrofia de tejidos blandos orbitarios asociada a la edad, disminuyendo el efecto protector sobre el músculo.
El tratamiento de este cuadro es muy decepcionante, son necesarias resecciones extremas del recto externo y tenotomías libres del recto interno, no siendo efectivas en una gran mayoría de casos, según la bibliografía consultada (3,6,7).
BIBLIOGRAFÍA
1. Cavero Roig L et al.: Miopatía restrictiva miópica. Acta estrabológica. 1995; 24: 177-182.
2. Demer JL et al.: High myopia as an unusual cause of restrictive motility disturbance. Survey of ophthalmology. 1989; 33: 281-284.
3. Mondon H, Metge P: Major oculomotor disorders. La myopie forte. Société française d'ophtalmologie. Masson. 1994: 534-546.
4. Krzizok TH et al.: Elucidation of restrictive motility in high myopia by magnetic resonance imaging. Arch. Ophthalmology. 1997; 115: 1.019-1.027.
5. Ruttum MS et al.: Ecography in the diagnosis of restrictive motility caused by severe myopia. American Journal of ophthalmology. 1990; 109: 350-351.
6. Hugonnier R, Magnard P: Les déséquilibres oculo-moteurs observés en cas de myopie forte. Ann. Oculiste. 1969; 202: 713-724.
7. Cordonnier M et al.: Severe myopia and restrictive motility disturbance. Neuroophthalmology. 1992; 12: 97-102.
8. Bagolini B et al.: Convergent strabismus fixus in high myopic patients. Documenta ophthalmologica. 1990; 74: 309-320.