Fig. 1.
Acta Estrabológica 1999
RODRÍGUEZ BONILLA L, SILVA VALENTE JA, COCEIÇAO E SILVA JM, ABRANTES P
PARÁLISIS BILATERAL DEL III PAR CRANEALRESUMEN
Se presenta el caso clínico de una paciente de 61 años de edad que a raíz de un accidente cerebrovascular a nivel del cerebro medio desarrolló una parálisis bilateral del III par con afectación incompleta del ojo derecho y completa del ojo izquierdo. El estudio realizado nos permitió concluir la afectación de ambos núcleos oculomotores así como de los núcleos de Edinger-Westphall.
PALABRAS CLAVE: Parálisis III par, parálisis oculomotora.
SUMMARY
We report the clinical case of a 61 year old woman that due to a midbrain stroke developed a bilateral third palsy with partial affection on the right eye and complete on the left eye. The study made permit to conclude that both oculomotor nucleus were affected as well as Edinger-Westphall nucleus.
KEY WORDS: Third nerve palsy, oculomotor palsy.
INTRODUCCIÓN
Siendo la parálisis aislada del III par craneal una entidad relativamente frecuente, la presentación bilateral por afectación de ambos núcleos oculomotores se encuentra muy raramente (1).
El complejo nuclear del III par está situado en el mesencéfalo a nivel del tubérculo cuadrigémino superior y por debajo del acueducto. Junto a éste y en una posición rostral y superior se encuentra el núcleo parasimpático de la pupila (Edinger-Westphall) (2). Ya que todos menos dos de los músculos extraoculares están inervados por el III par la lesión de ambos núcleos oculomotores producirá una limitación global de movimiento ocular así como oftalmoplejía interna y ptosis bilateral (1,3).
CASO CLÍNICO
Mujer de 61 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial que en Octubre de 1995 inicia un cuadro agudo caracterizado por confusión mental, disartria, ptosis palpebral bilateral, estrabismo paralítico, somnolencia y discreta hemiparesia.
En el primer TAC realizado (29-10-95) se observaba un voluminoso hematoma protuberancial alto con calcificaciones ateromatosas de los sifones carotídeos (Fig. 1). Las tomografías efectuadas posteriormente (un mes y un año después) mantienen las lesiones hipodensas secuela del infarto anterior con reabsorción del hematoma en la zona de transición entre mesencéfalo y protuberancia.
Fig. 1.
Remitida la enferma a nuestra consulta por el neurocirujano verificamos la existencia de una parálisis bilateral del nervio motor ocular común caracterizada por:
Fig. 2.
Fig. 3.
El resto de la exploración revelaba una mejor agudeza visual corregida de 4/10 en OD y 6/10 en OI, cataratas corticonucleares y PIO= 16 mmHg en ambos ojos, fundoscopia dentro de la normalidad y campos visuales normales (siendo estos de difícil ejecución, se realizó el ojo izquierdo con la cabeza rotada).
Medición de la desviación ocular: Test de Krimsky D 66 dp prismáticas. Sinoptóforo D Ángulo objetivo por reflejos -37·.
Durante el tiempo de evolución de la enfermedad las lesiones han persistido sin experimentar mejora.
No se planteó hipótesis quirúrgica debido a la cantidad de músculos afectados y el gran riesgo de una diplopía residual. Como solución al problema la paciente usa un alambre colocado en las gafas de tal modo que le permite abrir bien el ojo derecho (Fig. 4).
Fig. 4.
DISCUSIÓN
La oftalmoplejía binuclear se encuentra muy raramente, este hallazgo es el resultado de procesos embólicos o trombóticos a nivel de la bifurcación de la arteria basilar con oclusión de las arterias perforantes mesencefálicas (4). En nuestro caso se confirma por las calcificaciones ateromatosas en el tronco de la basilar visibles en el TAC y los antecedentes de hipertensión arterial. Es difícil confirmar la afectación del nervio troclear dado que su acción sobre el músculo oblicuo mayor se manifiesta cuando el ojo se encuentra en adducción (5) que en este caso está paralizada. Dada la situación cercana y caudal al núcleo oculomotor presumimos que la lesión isquémica también afectó al núcleo del IV par.
BIBLIOGRAFÍA
1. Fells P, Lee JP: Estrabismo. In: Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA. Atlas de oftalmología clínica. Madrid: Mosby-Doyma; 1995; 18/22.
2. Spalton DJ: Neuroftalmología. In: Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA. Atlas de oftalmología clínica. Madrid: Mosby-Doyma; 1995; 19(5/6).
3. Kanski JJ: Neuroftalmología. In: Kanski JJ. Oftalmología clínica. Barcelona: Doyma; 1992: 370-372.
4. Glasser JS: Infranuclear disorders of eye movements. In: Tasman W, Jaeger EA. Duane's clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996; 2(12): 11-12.
5. Hugonnier R, Hugormier S: Les paralysies oculo-motrices. Paralysie des différents muscles ou des différents nervs. In: Hugonnier R, Hugonnier S. Strabismes. Paris: Masson. 1981; 209.