Fig. 1. Test de Laurella Bender.
Acta Estrabológica 1999
GARCÍA ROBLES E, PIÑERO BUSTAMANTE A, BLANCO PICABIA A, FERNÁNDEZ PALACÍN A
AMBLIOPÍA Y PERCEPCIÓN VISOMOTORARESUMEN
Objetivo: Demostrar si los niños amblíopes presentan alteraciones en la percepción visomotora y mayor incidencia de factores que la deterioran (desajustes emocionales o probable lesión neurológica), y si el ambiente socio-familiar y cultural y la presencia de alteraciones en áreas psicopatológicas marcan diferencias entre el grupo amblíope y el control.
Métodos: La muestra consta de 104 niños con defecto de refracción, clasificados en dos grupos, uno amblíopes y otro control de no amblíopes. Hemos aplicado dos tests de percepción visomotora, dos cuestionarios que exploran el nivel socio-familiar y cultural así como la presencia de áreas psicopatológicas, y hemos procedido a la exploración oftalmológica.
Resultados: Observamos que no existen diferencias estadísticamente significativas en el rendimiento de estos tests entre el grupo amblíope y el control, ni mayor incidencia de indicadores de perturbación emocional ni de probable lesión neurológica; si se demuestra que los niños amblíopes presentan mayor número de respuestas positivas en ciertas áreas psicopatológicas como la del lenguaje, la escolar y la de trastornos de la conducta.
Conclusiones: Un resultado pobre en los tests de percepción visomotora debe orientar al estudio de perturbaciones emocionales, así como al estudio de la relación del niño con las personas significativas de su vida.
PALABRAS CLAVE: Ambliopía, percepción visomotora, áreas psicopatológicas.
SUMMARY
Purpose: To verify if amblyopes have any distortion in visualmotor perception and more incidence of spoiling factors as emotional disorders or probable brain-damage, and if the familiar-socio-cultural environment and psychopathologycal areas disturbances make any difference between amblyopes and the control group.
Methods: The sample consist of 104 children with spectacles, classified in two groups, one amblyope group and one control group. We have applied two visual-motor perception tests, two questionnaires to explore the sociofamiliar and cultural level and the psychopathological areas, and an ophthalmological examination.
Results: We pointed out that there isn't any statistical significative difference in the performance of these tests between the amblyopes and the control group, neither there is more incidence of emotional disorders nor probable brain-damage indicators; but we verified that amblyopes have more number of positive answers in certain psychopathologycal areas such as the language, the scholastic and the behaviour areas.
Conclusions: A low scoring in visual-motor perception tests must guide us to study emotional distortions, as the relation between the child and the significative people in his life.
KEY WORDS: Ambyopia, visual-motor perception, psychopathologycal areas.
INTRODUCCIÓN
Este trabajo surgió de la pregunta repetida por algunas madres de niños amblíopes sobre si el defecto ocular de sus hijos justificaba el bajo rendimiento escolar. A raíz de esta cuestión comenzamos a investigar qué pruebas podrían reflejar el desempeño escolar a través de alguna función que integrara la visión y el desarrollo motor. La respuesta más adecuada fue la percepción visomotora. Los niños amblíopes se caracterizan por presentar problemas sensoriales como aberración en la percepción visual; ya que ésta se considera parte integrante del proceso de la percepción visomotora (1), ésta puede estar también alterada.
MATERIAL Y MÉTODOS
La muestra ha sido tomada de las solicitudes para revisión de refracción de niños comprendidos entre 4 y 11 años, durante el período de Diciembre a Junio de 1997. Todos poseen en común el presentar algún defecto de refracción para evitar el sesgo que pudiera producir cualquier aberración óptica en la percepción visomotora.
La sistemática de estudio ha consistido en: A. Recogida de datos (edad, sexo, antecedentes familiares y personales); B y C. Aplicación de los tests de percepción visomotora: Test de Lauretta Bender (T.L.B.) (Fig. 1) (1) y el Test de los Cubos de Kohs (T.C.K.) (Fig. 2) (2), ambos tests con el niño a solas; D. Exploración oftalmológica: estudio de polo anterior, polo posterior, exploración motora (con barra de prismas) y exploración sensorial (AV, refracción, fusión [test de las cuatro luces de Worth) y estereopsis (Lang/TNO)]; E y F. Aplicación del Cuestionario Socio Familiar y Cultural (CSFC) y del Cuestionario Clínico Psicopatológico Infantil-Reducido (CCPI-R) (3), a los padres a solas. El motivo de la exclusión de los padres o los hijos a sido para evitar la coacción que pudiera ejercer la presencia de unos u otros.
Fig. 1. Test de Laurella Bender.
Fig. 2. Test de los Cubos de Kohs.
En cuanto al T.L.B. hemos aplicado los sistemas de corrección de Koppitz (1) y de Santucci y Galifret Granjon (4) ya que éstos se adaptan más a la población infantil. El sistema de Koppitz evalúa el rendimiento a través de la puntuación total obtenida, el tiempo y el espacio empleados, y la presencia de indicadores de probable lesión neurológica y emocional; el sistema de corrección de Santucci y Galifret Granjon valora la puntuación de los aspectos ángulo, posición y orientación. Ambas autoras elaboraron un baremo de puntuación por edades; al estar nuestra muestra estratificada en 4 grupos de edad (<-6,5, 7-7,5, 8-8,5 y ->9 años), hemos tomado como límite superior el valor máximo de la edad mayor de cada intervalo y viceversa (5).
El CSFC consta de 14 apartados en los que se explora la adaptación del niño al ámbito familiar y extrafamiliar, tipo de convivencia familiar y conyugal, nivel de estudios de los padres y actividad profesional de éstos. El CCPI-R consta de 10 áreas psicopatológicas, compuestas de una serie de ítems de manera que lo que se computa es el número de respuestas positivas en cada una de ellas.
Como criterio de sospecha para definir la ambliopía hemos considerado la diferencia de AV entre ambos ojos >2 líneas, o la AV monocular <-0,8 o bilateral <-0,9, previamente habiendo sido corregida al menos durante 8 semanas, o la sospecha de estrabismo con AV normal y TNO anormal (6); como factores de riesgo ambliopizantes hemos manejado los siguientes: anisometropía >1 dioptría (D), hipermetropía ->1,5 D, miopía ->1 D, astigmatismo ->1 D, y la presencia de tropías, incomitancias o disfunciones musculares (7). La población ha sido clasificada en distintos grupos atendiendo a diversos criterios: 1. Estereoagudeza Lang (considerando como umbral para la detección de la ambliopía 550" de arco (7)); 2. Estereoagudeza TNO (umbral 240" de arco (8)); 3. Presencia de factores de riesgo ambliopizantes: estrabismo (±ametropía) y ametropía (anisometropía e isometropía); 4. Según la profundidad de la ambliopía: algún grado (severa, media o ligera), o ambliopía recuperada (cuando la agudeza visual monocular es >0,8 o la binocular es >0,9 o la diferencia de visión entre ambos ojos es <2 líneas, previamente habiendo sido diagnosticado de ambliopía) (6).
Para el procesamiento de datos y su análisis estadístico hemos utilizado como base de datos el dBASE III y el programa estadístico SPSS/PC para Windows 6.0, empleando el análisis de la varianza, el test de Kruskal Wallis, el test de Kolmogorov Smirnov y tablas de contingencia.
RESULTADOS
Tras la aplicación del análisis de la varianza de tres factores (rendimiento/edad/grupo de ambliopía) verificamos que existe una relación estadísticamente significativa entre la edad del individuo y el rendimiento en estos tests (Tabla I), demostrando que la maduración de la percepción visomotora está en función de la edad (Figs. 3, 4 y 5); asimismo comprobamos que no existe relación entre el rendimiento y el grupo de ambliopía al que pertenece.
Fig. 3. Puntuaciones medias del test de Bender según el sistema de
corrección de Koppitz por grupos de edad.
Fig. 4. Puntuaciones medias del aspecto ángulo según el sistema de
corrección de Santucci y Galifret-Granjon por grupos de edad.
Fig. 5. Puntuaciones medias del test de los cubos de Kohs por grupos de
edad.
Analizando la presencia de ->3 indicadores emocionales (I.E.), comprobamos que existe relación estadísticamente significativa entre ésta y la puntuación total en el T.L.B. y el tiempo empleado (p= 0,001) (Tabla II), pero no existe relación entre el resto de las variables que definen el rendimiento y la presencia de I.E.
Dado el escaso número de niños con ->3 I.E. (sólo 14), no se ha podido demostrar la relación entre la estereoagudeza, profundidad de la ambliopía o la presencia de factores ambliopizantes y la existencia de ->3 indicadores emocionales.
El mismo análisis realizamos teniendo en cuenta la presencia de -> ó <3 indicadores de lesión neurológica (I.L.N.), demostrando que existe relación estadísticamente significativa entre la presencia de I.L.N. y el rendimiento en el T.L.B., pero no respecto al tiempo empleado y la puntuación en el T.C.K. (Tabla III).
Aplicamos el CSFC en los distintos grupos de ambliopía y observamos unos resultados similares respecto a la población no amblíope, deduciendo que el nivel socio-cultural no diferencia ambas grupos; a través del CCPI-R observamos que existen diferencias estadísticamente significativas en el número de respuestas positivas entre el grupo amblíope y el que no lo es en las siguientes áreas psicopatológicas: área del lenguaje (p= 0,0048), área escolar (p= 0,0049) y área de trastornos de la conducta (p= 0,0178).
Finalmente estudiamos en los niños con malas relaciones familiares, sociales y con un tipo de trato entre los padres distinta a casados y conviviendo, el rendimiento en los tests de percepción visomotora y la presencia de indicadores emocionales. De todas las condiciones anteriores las más relacionadas con el rendimiento han sido en primer lugar la mala relación con los compañeros, en segundo lugar la mala relación con los hermanos y por último la mala relación con los amigos. De los 14 individuos con indicadores emocionales, 9 tienen malas relaciones sociales.
DISCUSIÓN
Los umbrales de esteroagudeza Lang y TNO empleados son los que hemos estimado que dan más sensibilidad y especificidad al estudio (7, 8).
La estratificación de los individuos en 4 grupos de edad responde a la necesidad de ajustarse lo mejor posible tanto al rendimiento como a la incidencia de todos los indicadores en función de la edad, a través del análisis estadístico de más de dos variables regidas cada una por un baremo de edades diferente (5).
De nuestros resultados deducimos al igual que Koppitz (1) y Santucci y Galifret- Granjon (4) que conforme va madurando el niño, mejora el desarrollo en estas pruebas. Koppitz señaló que la percepción visomotora no sólo obedece a un principio biológico sensorio-motriz, sino que también está influenciada por el nivel de maduración de cada individuo y de un estado patológico funcional u orgánicamente inducido que tradujese la presencia de patrones de lesión neurológica y de perturbaciones emocionales; asimismo demostró que este test está libre de influencias socio-económicas y culturales y refleja el potencial intelectual básico.
En nuestros resultados hemos verificado que no existe relación entre el rendimiento de estos tests y las variables oftalmológicas y socioeconómicas; sí hemos encontrado alteraciones en cuanto a las áreas psicopatológicas en el grupo de amblíopes; Rodríguez P. (3) en su tesis sobre estrabismo y ansiedad demostró como estos niños presentaban mayor incidencia de trastornos en el área de la afectividad y del aprendizaje escolar; Bernfeld (9) dedujo que los niños con gafas y estrábicos se sienten feos y son motivo de burla sobre todo en el ambiente escolar; Davy C. (10) observa en niños con trastornos visuales retrasos en el desarrollo psicomotor, dificultades en el lenguaje oral, desajustes académicos trastornos afectivos por inmadurez, inhibición neurótica y fobias; Simpson (11) postuló la hipótesis de que los niños con problemas emocionales presentan disfunción en la percepción visomotora.
CONCLUSIONES
1. No existe relación entre los distintos grupos definidos por la ambliopía y el desarrollo en los tests de percepción visomotora.
2. El rendimiento en estos tests mejora con la edad.
3. El bajo nivel sociofamiliar y cultural no influye en los resultados obtenidos en estas pruebas.
4. Los individuos con ->3 indicadores emocionales o de lesión neurológica presentan un desarrollo pobre en el test de Bender.
5. Los niños amblíopes presentan más alteraciones en las siguientes áreas psicopatológicas: área del lenguaje, área del aprendizaje escolar y área de trastornos de la conducta.
6. Aunque el ser amblíope como retraso en la función binocular no se relaciona con la percepción visomotora, el entorno del niño, sobre todo el escolar y social, si lo marcan, incrementando los trastornos aparecidos en estas áreas psicopatológicas. El ajuste emocional de un niño depende en parte de su capacidad integradora, pero mucho más de las experiencias sociales y emocionales con las personas significativas de su entorno.
BIBLIOGRAFÍA
1. Koppitz Munstreberg E: El test guestáltico de Bender. Investigación y aplicación 1963-1973. Barcelona: Ed Oikostau; 1981.
2. Escala de Alexander. Manual. Madrid: TEA ediciones S.A.; 1978.
3. Rodríguez Paradas MN: Estrabismo y ansiedad. Universidad de Sevilla. 1992: 303 pp. Thesis doctoralis.
4. Santucci H, Galifret-Granjon N: Prueba gráfica de organización perceptiva. En: Zazzo R. Manual para el examen psicológico del niño. Primera edición. Kappelusz. 1960.
5. García Robles E: Ambliopía y percepción visomotora. Universidad de Sevilla. 1997: 313 pp. Thesis doctoralis.
6. Lithander J: Anisometropic and strabismic amblyopia in the age group 2 years and above: a prospective study of the results of the treatment. Br J Ophthalmol. 1991; 75 (2): 11-116.
7. Delgado A, Zato Gómez de Liaño MA: Criterios de normalidad y moda. Estereoagudeza en niños. Acta estrabológica. 1991: 15-20.
8. Walraven J, Janzen P: TNO stereopsis test as an aid to the prevention of amblyopia. Ophthalmic Physiol Opt. 1993; 13(4): 350.
9. Bernfeld A: Les repercussions Psychologiques du estrabisme chez l'enfant. J Fr Ophthalmol. 1982; 5(8-9): 523-530.
10. Davy C: Personality and sensory, motor disturbances of ocular origin. Fra Rev neruopsichiat infantile. 1976; 24(12): 669-695.
11. Simpson WH: A study of some factors in the Bender Gestalt reproduction of normal and disturbed children. Dissert Abstr. 1958; 19: 1.120.