Acta Estrabológica 1999


MEDINA SÁNCHEZ MC, MÁRQUEZ BÁEZ FJ, PUERTAS BORDALLO D

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN DE AMBLIOPÍA


RESUMEN

Presentamos el protocolo orientado hacia el diagnóstico y tratamiento de una patología tan frecuente como la ambliopía (disminución de agudeza visual de un ojo con respecto al homólogo), avalado por 22 años de experiencia en la Unidad de Estrabismo y Ortóptica del Hospital Clínico "San Cecilio" de Granada, y en consonancia con la evolución de los conceptos de exploración, resultando de fácil manejo para el oftalmólogo en formación.

PALABRAS CLAVE: Ambliopía, exploración, protocolo.

 

AMBLYOPIA EXPLORATION PROTOCOL

SUMMARY

We present the protocol orientated at the diagnosis and treatment of a very frequent pathology, the amblyopia (this is a difference of visual acuity between both eyes).

This protocol is guaranteed by twenty-two years of experience in the "San Cecilio's" Hospital Strabismus and Ortoptic Unity. This protocol is in consonance with the exploration concepts evolution, and it's easy to use for opthalmologists in training.

Key words: Amblyopia, exploration, protocol.


PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN BÁSICA DE AMBLIOPÍA

Concepto

A lo largo de la historia han sido muy numerosos los autores que han intentado dar una definición del término ambliopía (3). Algunas de estas definiciones son:

También debemos destacar a Ambroise Paré (siglo XVI) por ser el primero en relacionar refracción óptica con estrabismo acomodativo y a Buffon (siglo XVIII) como el primer autor en relacionar ambliopía con oclusión del ojo director.

Los criterios científicos de definición de la agudeza visual en el ojo humano son:

 

Desarrollo de la visión monocular

Es imprescindible, igual que para la visión binocular, un estímulo adecuado para su desarrollo, es decir, su uso fisiológico sobre una base anatómica normal (2,16).

La AV se va incrementando progresivamente tras el nacimiento. Así, de ser marcadamente baja pasa al 5.· mes a un 0,2 de la normal (4).

La edad de mayor plasticidad sensorial abarca los dos primeros años de vida y disminuye progresivamente hasta los 6-7 cuando se completa la madurez visual, como ocurre con otras adaptaciones sensoriales tales como la supresión y correspondencia retiniana anómala (17); por ello cuanto más precoz sea el diagnóstico y tratamiento de una ambliopía (1), más probable será el éxito terapéutico.

Se establece una clasificación pronóstica según la instauración del obstaculo en el arco reflejo visual:

1. Cuando el obstáculo se instaura antes de alcanzar la AV máxima, se detiene su crecimiento y tiene lugar una ambliopía de detención.

La gran labilidad en esta fase (mayor a menor edad) hace que su reversibilidad sea fácil con el tratamiento precoz y adecuado.

2. Si la suspensión del estímulo visual adecuado disminuye la AV ya alcanzada, tiene lugar una ambliopía de extinción. Su pronóstico suele ser favorable.

3. Asociación de los mecanismos anteriores.

 

Fisiopatología

El mecanismo íntimo resulta aún incierto. Los estudios psicofísicos y electrofisiológicos nos han proporcionado las siguientes teorías:

a) Pérdida de la relación binocular:

Los impulsos procedentes de la fóvea del ojo fijador originan una inhibición cortical activa en el área correspondiente del ojo amblíope. Ello podría explicar la fisiopatología del microestrabismo.

Los registros corticales muestran una gran disminución en el n.º de células que responden a estimulación binocular.

Por el contrario se aprecia un aumento en el n.º de neuronas que responden a impulsos monoculares.

b) Pérdida de la correcta estimulación monocular por privación visual:

1. En el ojo amblíope se altera el sentido de la forma con conservación del sentido lumínico, pero con un aumento de su umbral lo que determina una pérdida de la superioridad fisiológica de la fóvea.

El fenómeno de dificultad de separación o CROWDING podría explicarse así.

2. Alteraciones morfológicas en el cuerpo geniculado lateral y/o corteza visual, segun estudios experimentales con oclusiones uni o binoculares en monos y gatos.

3. La alteración inicial podría ser una inadecuada estimulación mantenida de las células ganglionares de la retina al recibir el área central una imagen "fuera de foco", Ias cuales parecen ser muy sensibles al desenfoque. Ello ocasionaría una alteración sináptica responsable de los cambios hallados en el CGL y córtex.

Existe un punto conflictivo en la fisiopatología de las microtropías, donde a pesar del menor desenfoque y la menor afectación de la binocularidad la ambliopía está siempre presente y es de alto grado.

 

Alteraciones motoras en la ambliopía

1. Movimientos de aducción más regulares y normales que los de abducción.

2. E.O.G. alterado en: movimientos sacádicos y de persecución.

3. Movimientos microsacádicos de fijación irregulares que se atenuan en la oscuridad en ambliopías funcionales.

 

Clasificaciones de ambliopía

- Clasificación etiológica:

1. Ambliopía estrábica.
2. Ambliopía anisometrópica.
3. Ambliopía microtrópica.
4. Ambliopía ametrópica.
5. Ambliopía meridional.
6. Ambliopía por deprivación de la visión de formas.

- Clasificación semiológica:

1. Segun el grado de agudeza visual.
2. Según sumación de factores ambliogénicos (estrabismo, anisometropía, nistagmus, etc.).
3. Pérdida de funciones específicas de la fóvea (distinción entre fijación central y excéntrica de enorme importancia diagnóstica pronóstica y terapéutica).

- Clasificación en función de la diferencia de agudeza visual entre ambos ojos:

1. Profunda diferencia superior a 0,5.
2. Media entre 0,3 y 0,5.
3. Leve inferior a 0,3.

 

PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN

Historia clínica

1. Observación del paciente desde su llegada a la consulta para determinación de tortícolis oculares y posición de bloqueo de nistagmus.

2. Anamnesis dirigida: edad de comienzo, inicio súbito o progresivo, dirección de la desviación, ojo desviado al principio y actualmente, dominancia ocular, tortícolis (6), diplopía, ambliopía, nistagmus, etc.

3. Antecedentes personales y familiares.

4. Tratamientos previos.

 

Exploración básica

Edad preverbal

1. Visión binocular (test de Lang).

2. Pupilas y motilidad ocular intrínseca.

3. Motilidad ocular extrínseca.

4. Estudio de la desviación cover-test Hirschberg.

5. Agudeza visual mirada preferencial (cartas de Teller) (15) reflejo de fijación y seguimiento.

6. Valorar transparencia de medios.

7. Refracción bajo cicloplejía (ciclopentolato al 0,50%, una gota cada 5', 3 veces y revisar a los 35) con esciascopia o autorrefractómetro (12).

8. Estudio de fondo de ojo (si es necesario bajo narcosis) (13).

9. P.E.V. ( en caso de amaurosis para peritaje visual).

Edad preescolar

1. Visión binocular (test de Lang, Titmus test, T.N.O.) (8).

2. Pupilas y motilidad ocular intrínseca.

3. Motilidad ocular extrínseca.

4. Estudio de la desviación: cover-test (lejos y cerca, con luz y objeto real), Hirschberg, Wite.

5. Agudeza visual: lejos (Pigassou, Previn) (5,11); cerca (Rossano-Weiss).

6. Valorar transparencia de medios.

7. Estudio de refracción bajo cicloplejía.

8. Fondo de ojo.

9. P.E.V. (si es preciso).

Edad escolar

1. Visión binocular (test de Lang, Titmus test, T.N.O., Iuces de Worth, Bagolini).

2. Pupilas y motilidad ocular intrínseca.

3. Motilidad ocular extrínseca.

4. Estudio de la desviación: cover-test (lejos y cerca, con luz y objeto real), Hirschberg, Wite, sinoptóforo...

5. Agudeza visual: lejos (iletrada de Snellen, sensibilidad al contraste), cerca (Rossano-Weiss).

6. Valorar transparencia de medios.

7. Estudio de refracción bajo cicloplejía.

8. Fondo de ojo.

9. P.E.V. (si es preciso).

 

Tratamiento

Corrección óptica exacta.

Oclusión (parches oculares, filtros Ryse, Iaca, etc.) (13), completa y asimétrica.

Penalizaciones:

Cirugía (operación del "hilo" de Cüpper, suturas ajustables) (14).

 

PROTOCOLO

Preferentemente comenzar las oclusiones a partir de los 6 meses en caso de ambliopía funcional.

Si se trata de una ambliopía orgánica, p.e. catarata congénita una vez solucionado el problema de opacidad de medios se puede iniciar el tratamiento con oclusión horaria y/o diaria en los lactantes menores de 6 meses (10).

También valoraremos la oclusión antes de los 6 meses en el caso de estrabismo monocular.

 

A. Ambliopía estrábica

a) Profunda o media con fijación foveal

b) Profunda con fijación excéntrica

Niños de edad igual o inferior a 3 años:

Niños a partir de 4 años:

 

B. Ambliopía anisometrópica

La ambliopía se trata igual que la estrábica, pero tendremos que vigilar la visión binocular para adecuar la pauta de oclusión si ésta se deteriora.

 

C. Ambliopía isometrópicas y meridionales

 

D. Nistagmus latente

 

E. Ambliopía por deprivación

 

Factores pronósticos

El pronóstico va a depender de la interacción de múltiples factores, entre los cuales consideramos más destacables los siguientes:

1. Edad de inicio del tratamiento (la mejor respuesta se obtiene en los 3 primeros meses) (12) y tratamientos realizados con anterioridad (9).

2. Profundidad de la ambliopía (fijación foveal o excéntrica).

3. Etiología de la ambliopía (funcional u orgánica).

4. Factores sociales: concienciar a los padres de que el éxito o fracaso del tratamiento depende en gran medida del cumplimiento de las pautas de tratamiento prescritas por el oftalmólogo (12,13).

- EI control de la A.V. cercana es un indicador de la recuperación de la ambliopía y de la respuesta al tratamiento.


BIBLIOGRAFÍA

1. Awaya S: Ambliopía: concepto actualizado. Clasificación y diagnóstico. Acta Estrabológica 1991; 21-31.

2. Burian NM, Von Noorden GK: Binocular vision and Ocular Motility. St. Louis, C.V. Mosby Co., 1980; 220 pp.

3. Donders FC: Die anomalien der refraktion und der akkommodation des auges. Wien 1866.

4. Ferrer Ruiz J: Estrabismos y ambliopías. Ediciones Doyma, S. A. 1991; 33-43.

5. García González M et al: Nuevo optotipo figurativo pediátrico. Arch Soc Esp Oftal (en prensa).

6. Hugonnier R: Les paralysies oculaires congénitales et infantiles. In: Strabismes, hétérophories. Ed. Masson, París, 1984; 340-347.

7. Jampolsky A: A revisit with Donders and Hering. Ticho lecture, Symp on Strabismus and Amblyopia. Tel Aviv, Israel 1985.

8. Lang J: Strabisme. Diagnostic, formes cliniques, traîtement. De Hans Huber, Berne, 1981.

9. Maroto S: Curso de estrabismo. Acta Estrabológica 1992; 63-67.

10. Pigassou-Alboury R: Les optotypes pour les enfants. Ann d'Oculist 1974; 207(12): 803-810.

11. Jiménez C, Puertas Bordallo D et al: Estudio analítico de la primera consulta... Acta Estrabológica 1996.

12. Ron Neumann MD et al. Pronóstico de tratamiento oclusivo en ambliopía anisometrópica y estrábica a diferentes grados de ambliopía. Ch Intern J Ophthalmol 1990; vol. 6, n.º 3.

13. Ruiz Extremera A, Medina Sánchez C et al: Ambliopía. In: Prevención, atención y seguimiento de niños en riesgo o con lesiones establecidas. Granada. Ed. Comares. C. 31. 1997.

14. Spielman A: Les strabismes. De L'analyse clinique à la synthèse chirurgicale. Ed. Masson, París. 2.ª ed. 1991.

15. Teller DY: The development of visual acuity in human and monkey infants. Trends in Neuro Sci 1981; 4: 21-24.

16. Von Noorden GK: Binocular vision and ocular motility. 4.ª edition. St. Louis the CV Mosby, 1990.

17. Zamora M: Iniciación a la estrabología. Ediciones Scriba 1992; 61-67.