FIGURA 2.1: Biomicroscopio ultrasónico UBM 840 Zeiss-Humphrey. (I.C.)

FIGURA 2.2: Pedal, ratón y brazo del instrumento. (I.C.)

El manejo de todos estos elementos se encuentra perfectamente explicado en el manual del aparato, por lo que sólo comentaremos brevemente algunos detalles prácticos.

 

A. Configuración previa del instrumento

En la pantalla de configuración del instrumento podremos seleccionar el campo de exploración que deseemos (2,5x2,5 mm o 5x5 mm). También se puede activar o desactivar la alarma de proximidad del transductor con una superficie.

Una vez establecida sólo modificaremos la configuración excepcionalmente.

 

B. Opciones de la exploración

Utilizando el ratón del instrumento podremos modificar todas las opciones del software (ganancia, retraso, superposición de la ECO A en el caso de las imágenes grabadas, etc.).

 

C. Manejo del pedal

Su manejo es muy sencillo ya que en él sólo existen dos elementos. El izquierdo permite iniciar la exploración y congelar la imagen de la pantalla y el derecho grabar en el disco duro del ordenador la imagen previamente congelada.

 

D. Manejo de las imágenes grabadas

El «software» tiene opciones que permiten realizar medidas de las imágenes grabadas así como exportarlas en formato PCX.

 

I.2. Selección de los parámetros del instrumento

Una selección adecuada de los parámetros del biomicroscopio es fundamental para obtener imágenes de calidad de nuestro objeto de estudio.

Es conveniente seleccionar y fijar todos los parámetros antes de comenzar la exploración pues de este modo podremos concentrarnos tan solo en el monitor y la exploración.

Las opciones que indicamos son una guía y posiblemente sólo serán útiles para las primeras exploraciones. A medida que aumente nuestra experiencia nos apartaremos de ellas ya que para una exploración adecuada, los parámetros deben modificarse de acuerdo con el tipo, localización y profundidad de la lesión.

Ganancia (gain): Con la ganancia próxima al máximo (80-90Db) resaltarán más los primeros cortes que obtengamos (a costa de aumentar el "ruido"). Los criterios de modificación de la ganancia son similares a los empleados en la ecografía convencional.

Retraso (delay) y línea focal (focus line): la línea focal nos indica el punto de la pantalla donde se encuentra el foco del transductor. Espacialmente representa la distancia entre la punta del transductor y la parte superior de la pantalla. Es conveniente trabajar con la línea focal sobreimpresa siempre (aparece como una línea que atraviesa la pantalla transversalmente), ya que como veremos es de gran ayuda.

La línea focal puede modificarse con el control del retraso. ¿Cuál es entonces la relación entre el retraso y la línea focal? Básicamente, tenemos una distancia que es inamovible, la distancia focal del transductor del biomicroscopio (5,5 mm), y otra que podemos modificar, el retraso. Gráficamente, lo que hacemos para modificar la línea focal, es desplazar "toda la pantalla", con respecto a la distancia focal que esta representada por la línea focal.

Para el estudio del polo anterior (cámara anterior, iris, plano pupilar) desde el centro de la cornea es conveniente situar la línea focal alrededor de 3 mm del borde superior del cuadro de exploración, sin embargo, si estudiamos estructuras posteriores evitando la cornea, (cuerpo ciliar, pars plana, retina periférica) es mejor situarla a 2-2,5 mm. Estos son valores orientativos, es la experiencia la que nos ayudará a ajustar este parámetro en cada caso.

TGC: Time Gain Control: Este control permite compensar en parte la atenuación sufrida por el haz ultrasónico durante su propagación. Aunque puede regularse entre 0 y 32 dB/mm en la exploración normal puede situarse entre 5 y 10 dB/mm. Sólo en el caso de explorar lesiones profundas (desprendimientos de retina, retinosquisis o tumores) puede tener alguna utilidad aumentar la compensación.

TF: Son filtros que modifican el aspecto de los ecos. Existen 8 filtros distintos pero lo más aconsejable es utilizar el TF 1, que además es la opción por defecto del instrumento.

Convenciones: En el brazo del transductor existe una marca que corresponde a la zona izquierda de la pantalla. Si mientras exploramos una estructura giramos el brazo del aparato 180º sobre sí mismo obtendremos dos cortes especulares iguales entre sí. Una convención útil en los cortes radiales de exploraciones rutinarias es colocar siempre la marca hacia el limbo. También es útil comenzar las secciones siempre en el mismo punto (por ejemplo a las 12 horas) girando siempre en el mismo sentido.

 

I.3. Preparación de la exploración

Para la exploración bioultrasónica básica necesitamos (FIG 2.3):

 

– Camilla o sillón abatible.

– Anestesia tópica.

– Copa ocular.

– Medio de transmisión.

FIGURA 2.3: Instrumental de exploración. Suero salino, anestesia tópica, y metilcelulosa. En la figura se muestra la copa orbitaria y un blefarostato, aunque la exploración básica puede realizarse con una copa ocular. (I.C.)

Al ser una técnica de inmersión, el paciente debe ser explorado en decúbito supino. Por ello, necesitamos una camilla o un sillón de exploración que pueda ser colocado en posición horizontal. El explorador debe colocarse a la cabecera del paciente con el monitor situado frente a él, con el ratón al alcance de la mano por si precisa cambiar los parámetros durante la exploración (FIG 2.4).

FIGURA 2.4: Colocándonos a la cabecera del paciente o ligeramente ladeados con el monitor hacia nosotros podremos seguir la exploración en la pantalla. Es conveniente tener los brazos apoyados para ganar estabilidad, esto facilita los movimientos finos y la exploración de lesiones de pequeño tamaño así como que no perdamos la posición al parar la exploración cuando grabemos las imágenes. (I.C.)

Aunque la técnica no es invasiva y en teoría no existe contacto con la superficie ocular es conveniente comentar al paciente las características de la exploración, ya que la exploración precisa de una buena colaboración. Con paciencia y con explicaciones adecuadas es posible incluso explorar a niños.

Tras la instilación de la anestesia tópica y colocar al paciente en decúbito se procederá a colocar la copa ocular. Las copas oculares de exploración diseñadas por Harasiewicz1,2,3,4 permiten la exploración del segmento anterior del globo ocular y del cuerpo ciliar y una cierta movilidad del globo (FIG 2.5).

FIGURA 2.5: Copa ocular en posición. La apertura de la copa es pequeña, lo que dificulta la exploración de áreas periféricas. (I.C.)

El medio de transmisión empleado en un principio puede ser la metilcelulosa tanto al 1% como al 2,5%. La mayor densidad de la metilcelulosa al 2,5% minimiza su filtración por la base de la copa, facilita la transmisión de los ultrasonidos y permite obtener cortes de mayor calidad.

La técnica descrita permite explorar de un modo adecuado el polo anterior ocular. Sin embargo existen algunos problemas que pueden solucionarse con algunas modificaciones.

 

II. Modificaciones de la técnica de exploración básica. Útiles y situaciones especiales

Campo de exploración. Copas de exploración: Sin duda el principal inconveniente de las copas oculares utilizadas por Pavlin es la limitación del campo de exploración. Por su diseño permiten el estudio de las cámaras anterior y posterior y la zona limbar; sin embargo es difícil el estudio de la pars plana y de la retina periférica. Aunque la copa ocular permite un cierto movimiento del ojo del paciente, con las miradas extremas el borde inferior de la copa roza con la córnea y se pierde líquido por su base. Además su apertura externa, incluso utilizando la copa de mayor diámetro, es relativamente pequeña lo que limita la movilidad del transductor, ya que con relativa frecuencia puede tocar el borde de la copa. Por otra parte, el mecanismo de seguridad del instrumento hace que al tocar el transductor la copa pueda interrumpir la exploración (FIG 2.5).

Para evitar que el transductor se pare al tocar la copa ocular se han diseñado copas de goma5 que opone menos resistencia al movimiento lineal del transductor de modo que no se activa el mecanismo de seguridad. Sin embargo, estas copas no mejoran el campo de exploración útil.

Para aumentar el campo de exploración Pavlin1,2 propone emplear un baño ocular realizado con plásticos quirúrgicos y un blefarostato. Este método, que era el empleado previamente al desarrollo de las copas oculares, es muy útil para las exploraciones de la retina periférica y los anexos oculares. Sin embargo se precisa de un cierto tiempo para preparar un baño más o menos sellado con líquido suficiente.

Por ello hemos propuesto la utilización de una copa orbitaria combinada con un blefarostato para las exploraciones rutinarias6. Esta copa permite un examen cómodo de la retina periférica y de la pars plana (FIGS 2.6 y 2.7). Su amplia apertura externa facilita los movimientos del transductor y al aplicarse sobre el reborde orbitario no limita los movimientos oculares. La combinación de los movimientos del transductor con los del ojo del paciente permite un campo de exploración amplio (hasta 15 mm del limbo en la zona temporal (FIG 2.7), 12 en la nasal, 10 en la superior y 11 en la inferior). Unicamente en posiciones extremas tendremos el problema del roce entre el borde de la copa y el transductor. Tenemos en fase de diseño una copa orbitaria con una boca más amplia y angulada que minimice este inconveniente.

FIGURA 2.6: Copa orbitaria. El modelo inicial se realizó a partir de una gafa de protección anticloro. Su amplia apertura facilita los movimientos del transductor y proporciona un amplio campo de exploración. (I.C.)

FIGURA 2.7.a: Exploración con la copa orbitaria. Después de aplicar la anestesia tópica se coloca un bléfaro tipo colibrí que aumentará el campo de exploración efectivo. (I.C.)

FIGURA 2.7.b: Copa orbitaria en posición. Cuando el paciente mira hacia la zona nasal la exploración de la retina periférica temporal puede realizarse fácilmente. (I.C.)

FIGURA 2.7.c: Exploración con la copa orbitaria. Tras introducir el transductor en el medio podremos comenzar el examen del paciente. (I.C.)

Empleando la copa orbitaria podemos limitar la utilización del baño ocular a las exploraciones de los anejos oculares, o en aquellos casos que necesitemos el máximo campo.

También es posible realizar exploraciones sin utilizar copas ni realizar baños con plásticos de quirófano. Para ello basta emplear un blefarostato y metilcelulosa o lágrimas de alta densidad. Con este método mantenemos las ventajas de un campo de exploración máximo sin las limitaciones de las copas y sin necesidad de una gran preparación. Este sistema es especialmente útil en la exploración de niños de corta edad, utilizando un bléfaro pediátrico y en sujetos poco colaboradores, pudiendo utilizarse también en los mismos casos que el baño ocular, aunque necesitaremos más práctica por la dificultad de la exploración en estas condiciones. El principal problema que tenemos con este método es que deberemos reponer constantemente el medio de contacto debido al arrastre mecánico del medio que produce el movimiento del transductor. Los mejores resultados con esta técnica se obtienen grabando en vídeo la exploración, en lugar de parar y grabar cada poco tiempo.

En la exploración dinámica, es necesaria la colaboración del paciente, que con sus movimientos oculares debe exponer el área de interés. Esto se logra con mayor facilidad utilizando la copa orbitaria. En el caso de pacientes con dificultades para la fijación, se puede utilizar una luz o cualquier artefacto que asegure la fijación con el ojo no explorado. Para ello, como propone Pavlin2 , pueden ser útiles elementos situados en el techo de la sala de exploración o colocados sobre brazos articulados.

 

Medios de inmersión. La metilcelulosa es un medio de transmisión ideal y puede utilizarse en las primeras exploraciones pues nos permite obtener imágenes de alta calidad. Sin embargo, por su coste, especialmente si utilizamos la copa orbitaria o realizamos exploraciones sin copa, puede ser conveniente utilizar otros medios. Tello7 describe la utilización de un medio mixto, utilizando la metilcelulosa al 2,5% para sellar la copa en su base y suero salino para llenar el resto de ella. De este modo el medio de transmisión es el suero. Utilizando suero debemos tener en cuenta que por su menor densidad, las imágenes obtenidas son de menor calidad.

Si utilizamos únicamente suero las pérdidas de líquido por la base de la copa aumentarán y deberemos rellenarla durante la exploración. Aunque con un poco de práctica esto no supone ningún problema, al principio puede ser más recomendable emplear metilcelulosa o un medio mixto y posteriormente cuando tengamos práctica utilizar sólo suero. Con la copa orbitaria no es aconsejable la utilización únicamente de suero, ya que el ajuste de la copa no es perfecto, especialmente en el ángulo externo, por lo que la copa tiende a vaciarse por esa zona.

Cuando realicemos exploraciones sin copa ni baños, empleando únicamente el bléfaro, debemos emplear una cantidad suficiente de metilcelulosa o mejor, una lágrima artificial de alta densidad. Aunque el barrido del transductor tiende a eliminar la capa, con paciencia e interponiendo más gel cada poco tiempo, es posible realizar una exploración adecuada.

 

Mecanismos de protección corneal. El instrumento está dotado de mecanismos de protección como el sonido de aviso de proximidad a una superficie, y además cuando la punta del transductor toca con una superficie dura, se para automáticamente. Si pese a ello nos preocupa la posibilidad de dañar la córnea, podemos colocar un lente de contacto de colágeno o utilizar la copa ocular con una lente de colágeno en su base diseñada por Tello8. Con ello protegemos la cornea de eventuales roces con el transductor. Al interponer la lente perderemos calidad en las imágenes debido a la atenuación producida por ella (aproximadamente el 20-30%). Aunque la mayoría de las exploraciones pueden ser realizadas sin problemas, la interposición de la lente interferirá el examen de melanomas o de zonas profundas del ojo. Por otra parte será inútil cuando examinemos el cuerpo ciliar o la retina periférica con la copa orbitaria, ya que aunque podría proteger la córnea sin afectar la zona de exploración, el borde externo de la lente puede crear ecos e interfases que alteren la exploración.

 

Instrumentos de fijación. Para ayudar a que el paciente controle sus movimientos oculares puede ser de gran ayuda una luz o aparato de fijación ocular. Con este fin pueden emplearse marcas en el techo de la sala o aparatos montados en un brazo articulado. Este último sistema tiene la ventaja de que podemos realizar exploraciones modificando la distancia del elemento de fijación y por lo tanto estudiar las posibles modificar oculares debidas por ejemplo a la acomodación.

 

III. Conceptos básicos de la exploración.
La perpendicularidad, la línea focal

El UBM 840 dispone de un ratón con distintas opciones que nos permiten regular los parámetros de exploración y de un pedal para congelar y grabar las imágenes que nos interesen. Aunque su manejo se encuentra perfectamente explicado en el manual del aparato comentaremos algunos aspectos prácticos.

Es aconsejable seleccionar previamente los parámetros de la exploración

 

III.1. La importancia de la línea focal

La línea focal nos indica dónde está "enfocado" el haz ultrasónico del biomicroscopio. Es conveniente utilizar la opción que permite la visualización de la línea focal en la pantalla y utilizarla como referencia. Para conseguir imágenes nítidas con la máxima definición de las diferentes estructuras, debemos centrar la zona de interés en la línea focal. Aunque esto puede no considerarse en una examen ordinario, es especialmente útil en dos situaciones:

1. Exploración de estructuras que absorben gran cantidad de ultrasonidos, como sucede en la exploración de tumores. En un melanoma situado en el cuerpo ciliar por ejemplo, se suma la atenuación de los ultrasonidos de la esclera y del propio tumor, por ello, para delimitar su borde posterior (hacia vítreo) debemos llevar este borde a la focal del biomicroscopio aunque con ello perdamos la definición del plano anterior del tumor (FIGS 2.8 y 2.9).

FIGURA 2.8: Para conseguir el máximo rendimiento del biomicroscopio es esencial el manejo de la línea focal. En la exploración de este melanoma del cuerpo ciliar la atenuación que sufre el haz ultrasónico nos impide apreciar el contorno tumoral, e incluso podríamos suponer que la masa sólo alcanza la zona señalada por la primera flecha grande. Como vemos la línea focal está situada en el centro de la pantalla y tenemos una buena definición de la zona superficial y de las fibras orbiculociliares (flecha pequeña). LF: Línea focal. ESC: Esclera. (I.C.)

FIGURA 2.9: A pesar de la atenuación producida por el tumor, si modificamos la línea focal podremos apreciar todo el contorno del tumor (flechas) y la imagen pseudoquística de su interior. Como consecuencia se pierde la nitidez de las estructuras más superficiales (esclera y conjuntiva). (I.C.)

 

2. Exploración de interfases o estructuras delicadas, como la zónula.

III.2. Importancia de la perpendicularidad

La perpendicularidad es importante no sólo por que con ella obtendremos cortes de máxima calidad, sino también porque así, como en cualquier otra técnica ecográfica, lograremos medidas de las diferentes estructuras con precisión y de un modo reproducible.

Para obtener cortes perpendiculares, en principio debemos colocar la punta del transductor perpendicular con respecto a la superficie a examinar y al comenzar la exploración, miraremos a la pantalla para comprobar la calidad del corte obtenido. Debemos recordar que nuestro objetivo debe ser realizar gran parte la exploración mirando a la pantalla del biomicroscopio. Sin embargo, en las primeras exploraciones, debemos fijarnos en la situación exacta de la punta del transductor con respecto al ojo del paciente para así relacionar la situación del transductor con los cortes obtenidos. Podemos aprovechar esta circunstancia para relacionar el tipo de corte obtenido y su calidad con la posición exacta del transductor.

Con un poco de práctica lograremos orientarnos con facilidad.

¿Cómo sabemos si nuestro corte es perpendicular? Los cortes perpendiculares son nítidos, brillantes y con una buena definición de las estructuras (FIG 2.10). Distinguir claramente los límites de la esclera con el espolón escleral en la región del ángulo o todas las líneas hiperreflectivas de la córnea, es una buena señal. No obstante, con pequeños movimientos del transductor podemos comprobar si podemos mejorar la imagen y por tanto obtener un corte más perpendicular. Sin embargo, también será la experiencia lo que más nos ayude a distinguirlos.

FIGURA 2.10: En un corte perpendicular se pueden apreciar con nitidez los límites de cada tejido. En esta sección transversal del cuerpo ciliar se puede apreciar una zona hiperreflectiva (flechas) que corresponde la infiltración posterior de un melanoma del cuerpo ciliar. (I.C.)

 

III.3. La sombra acústica

Al utilizar cualquier técnica ultrasónica debemos recordar que existen tejidos o materiales (silicona, suturas, etc.) que, por su elevada atenuación, van a impedir la transmisión de los ultrasonidos dificultando la exploración de estructuras posteriores (FIG 2.11). Al igual que sucede cuando se explora un melanoma con un ecógrafo convencional se va a producir una sombra acústica característica. Sin embargo, aunque no se aprecie no se puede descartar el diagnóstico del tumor ya que, en muchos casos, estudiamos tumores de tamaño pequeño que pueden ser abarcados en toda su altura. Por ello y debido a la hipoecogenicidad del vítreo, no tenemos un tejido que contraste con la sombra acústica producida.

FIGURA 2.11: Corte transversal (izquierda) y radial (derecha) del tubo de una válvula de Ahmed. Cuando un elemento refleja o absorbe totalmente los ultrasonidos se produce una sombra acústica detrás de ella. La sombra acústica es característica de elementos como las suturas o los tubos de silicona de las válvulas que impiden el estudio de las estructuras situadas por detrás de ellas. Las flechas pequeñas indican la sombra acústica producida por el tubo valvular. Las flechas grandes la producida por el párpado. COR: Córnea. CA: Cámara anterior. CAP: Cápsula anterior. (I.C.)

 

IV. BMU práctica:cómo afrontar las primeras exploraciones

Cuando nos enfrentamos a nuestra primera bioultrasonografía puede ser conveniente en primer lugar, realizar prácticas, si es posible, con ojo de animal o donante humano. Para ello, no es preciso, en principio, utilizar ninguno de los complementos necesarios en la exploración clínica. Con un elemento que nos permita sumergir y fijar el ojo en un baño de suero (FIG 2.12), obtendremos nuestras primeras imágenes fácilmente y sin el sentimiento de frustración que nos puede acompañar si realizamos primero una exploración clínica y no conseguimos imagen alguna con el paciente tumbado ante nosotros. Estas prácticas nos permitirán familiarizarnos con el manejo del brazo del biomicroscopio y con los diferentes cortes que podemos obtener. Además, es muy sencillo probar las opciones del software del instrumento.

FIGURA 2.12: Recipiente para practicar y perfeccionar la técnica de exploración. El ojo que empleemos se fija en la base de corcho. Posteriormente basta con llenar el recipiente de líquido para comenzar a practicar. (I.C.)

Cuando ya se trate de un estudio clínico, antes de colocar al paciente, es conveniente situar el monitor frente a nosotros y seleccionar los parámetros del biomicroscopio (ganancia, retraso) de acuerdo con la región a examinar, de modo que, al principio, no tengamos que modificarlos durante la prueba. En cualquier caso, el ratón debe tenerse "a mano" para modificar estos parámetros cuando sea necesario. Con la práctica, la regulación de la ganancia durante toda la exploración nos permitirá sacar mayor provecho de muestras exploraciones. El examen se realiza con el paciente en decúbito supino, en una camilla o mejor en un sillón abatible. El explorador debe colocarse a la cabecera del paciente o en un lateral de modo que pueda ver el monitor con facilidad. Teóricamente la exploración debería realizarse mirando siempre al monitor, sin embargo en las primeras exploraciones nuestra atención se dividirá entre las imágenes y los movimientos del transductor de tal modo que es importante colocar bien el monitor.

La colocación de la copa ocular tras la anestesia tópica no reviste ningún problema. El medio ideal en las primeras exploraciones es la metilcelulosa al 2,5%, cuya densidad nos permite realizar la exploración sin que derramemos una cantidad excesiva, evitando así tener que rellenar continuamente la copa. Algo inevitable, con cualquier tipo de copa que utilicemos es el roce del transductor con el borde, que es especialmente molesto para el paciente y el explorador, y por ello es conveniente avisar previamente al paciente de esta circunstancia. La técnica básica utilizando la copa ocular quizá es la más sencilla al principio y nos permite examinar cornea, cámara anterior, ángulo irido-corneal, cuerpo ciliar, cámara posterior y cristalino sin excesivas dificultades. La exploración de la pars plana y retina periférica es más difícil ya que necesitamos la colaboración del paciente. Para su correcta exploración, debe forzar la mirada rozando la cornea con el borde interno de la copa, lo que además de ser incómodo para el paciente facilita la perdida de líquido por la zona inferior.

Con unas precauciones mínimas, la introducción del transductor en el medio no reviste ningún problema (FIG 2.13). Durante la exploración la estabilidad del transductor es importante sobre todo cuando realicemos movimientos finos. Aunque podemos sostener el transductor con una o ambas manos, apoyándonos en la frente del paciente lograremos la máxima estabilidad (FIG 2.14).

FIGURA 2.13: Posición inicial del transductor tras introducirlo en el medio de inmersión. (I.C.)

FIGURA 2.14: Detalle de la posición de las manos durante la exploración. Para realizar movimientos finos es conveniente apoyarse sobre la frente del paciente, de este modo conseguiremos una buena estabilidad. (I.C.)

 

Si bien la córnea es la estructura que en posición de reposo está más próxima al transductor puede resultar difícil obtener imágenes nítidas de ella en las primeras exploraciones, por ello es más recomendable indicar al paciente que mire hacia un lado y examinar primero el ángulo, que, por sus características, permite obtener imágenes con mayor facilidad. Con la copa orbitaria el proceso es más sencillo y podemos partir de una imagen escleral de la zona temporal (la que resulta más sencilla de examinar). En las primeras imágenes es muy importante comprobar que no exista una burbuja de aire en la punta del transductor. Esta situación la reconoceremos porque las imágenes obtenidas tendrán poca nitidez y una mala definición de estructuras (FIG 2.15). Si observamos una burbuja de aire podremos eliminarla aplicando suavemente una gasa húmeda o una hemosteta pero sin ejercer presión. Si la burbuja persiste o se forma de nuevo al introducir el transductor en el suero, debemos eliminarla con el procedimiento anterior y posteriormente "colocar" una pequeña cantidad de lágrima artificial o metilcelulosa directamente sobre la punta del transductor lo que impedirá la formación de nuevas burbujas al introducirlo en el medio transmisor (FIGS 2.16 y 2.17).

FIGURA 2.15: Imagen obtenida con una burbuja de aire en la superficie del transductor. La exploración se realizó con una ganancia de 90 dB. (I.C.)

FIGURA 2.16: La colocación de una pequeña cantidad de gel de lagrima artificial en la punta del transductor impide que se formen burbujas al introducirlo en el suero. (I.C.)

FIGURA 2.17: Detalle de la gota de gel cubriendo el transductor. (I.C.)

 

Desde el ángulo o la esclera podremos trasladar el transductor hasta obtener imágenes de la córnea central. Al principio, es más fácil acceder a las estructuras profundas a través del ángulo que hacerlo desde la córnea central pues evitamos acercar excesivamente el transductor a la córnea.

Para practicar, es muy útil centranos en el ángulo. Debido a las estructuras de diferentes reflectividades que existen en él, podemos observar cómo modificando la inclinación del transductor modificaremos la incidencia del haz de ultrasonidos variando así la calidad de las imágenes, hasta lograr la máxima calidad cuando la incidencia sea perpendicular. Rotando sobre sí mismo el transductor y teniendo como referencia el cuerpo ciliar podremos reconocer el cambio de aspecto de las estructuras desde un corte radial a uno transversal. Además de los movimientos de traslación en el plano horizontal o de rotación, en la BMU son importantes los movimientos verticales, ya que permiten por un lado acercar hacia el plano focal las áreas de interés ganando nitidez, o compensar una ganancia excesiva alejando la estructura del plano focal. Por ejemplo, la ganancia recomendada (85-90db) es relativamente alta para estudiar la esclera, ya que si centramos la línea focal sobre ella, aparecerá con una reflectividad muy elevada que nos dificulta el reconocimiento de las estructuras (FIG 2.18). Sin embargo, si acercamos más el transductor hacia la superficie ocular manteniendo la perpendicularidad del haz, alejamos la línea focal de la esclera mejorando así la definición de las estructuras superficiales (conjuntiva, esclera, úvea) y al situar la línea focal más posteriormente es posible explorar estructuras más profundas. Éste se trata tan solo de un ejemplo de las posibles combinaciones de ganancia-distancia focal, probando y modificando ambas podremos obtener la máxima nitidez posible en cada plano. No obstante en ocasiones no es posible conseguir una buena visualización simultánea en todos los planos, por lo que deberemos mover el transductor en sentido vertical, para ir definiendo cada una de las estructuras situadas en los distintos planos.

FIGURA 2.18: Imagen obtenida con la ganancia máxima y centrando la línea focal en la esclera. Como vemos, sus límites se pierden e incluso se confunde con la conjuntiva. (I.C.)

 

Comparando las posiciones del transductor y las imágenes obtenidas, adquiriremos el automatismo que nos permitirá conocer la posición relativa del transductor sin necesidad de mirarlo cada poco tiempo.

Cuando ya realicemos exploraciones clínicas es aconsejable adquirir una sistemática que nos facilitará la exploración. Pueden realizarse cortes radiales y transversales, por ejemplo comenzando a las 12 horas, realizando secciones radiales horarias, siempre en la misma dirección (FIG 2.19), y a continuación realizar secciones transversales también horarias (FIG 2.20). Con este procedimiento exploraremos todo el segmento anterior. Al principio podemos desplazarnos utilizando como referencia las estructuras angulares (posición primaria) y desde esta posición mover el transductor hacia la retina periférica, hacia el centro de la córnea o realizar una sección completa del polo anterior a lo largo de un radio corneal, si nos ayudan los movimientos del paciente. De este modo primero nos aseguraremos en la posición primaria (centrada en el ángulo) que estamos realizando un corte radial, ya que por los puntos de referencia del ángulo es más fácil de diferenciar entre cortes oblicuos y radiales, para posteriormente desplazar el transductor.

FIGURA 2.19: Sistemática recomendada de obtención de los cortes radiales horarias. (I.C.)

Si deseamos explorar solamente una zona concreta, por ejemplo al examinar un tumor, es posible que no precisemos de los cortes horarios, sin embargo, es conveniente mantener una sistemática de exploración, por ejemplo comenzar por la zona temporal del tumor al realizar los cortes radiales o con desplazamientos corneófugos al realizar cortes transversales (FIG 2.20).

FIGURA 2.20: Sistemática recomendada de obtención de los cortes transversales. Con una serie de cortes transversales podremos estudiar perfectamente una lesión concreta. Estas secciones son especialmente útiles en el examen de tumores. (I.C.)

Por supuesto una exploración libre combinando secciones radiales y transversales de acuerdo con los hallazgos encontrados puede ser más eficaz, aunque tendremos más dificultad para recordar la situación de estos hallazgos y de los cortes que hallamos grabado en la memoria del instrumento, cuando con posterioridad queramos revisar la exploración.

Sin embargo, siempre que tengamos dudas de la posición exacta del transductor podemos desplazarlo hacia el centro de la córnea y observar el tipo de corte del ángulo que estamos realizando y deducir su posición relativa o bien mirar el movimiento de batida del transductor con respecto a la zona de exploración.

 

V. Exploración con la copa orbitaria

La copa orbitaria permite estudiar la pars plana y la retina periférica con comodidad5. Para el examen utilizaremos además de la copa y la anestesia tópica un blefarostato, gel de lágrimas artificiales o metilcelulosa para sellar el borde inferior de la copa y suero salino para llenarla (FIG 2.3). El campo exacto de exploración obtenido depende de cada individuo, pero en la gran mayoría de los casos podemos realizar un examen adecuado de la retina periférica temporal, nasal e inferior, únicamente la zona superior puede ofrecer dificultades, especialmente a las 12 horas (FIGS 2.7A,B y C). El proceso de exploración y los parámetros del biomicroscopio son los mismos que en la exploración básica.

Los problemas que encontraremos con la copa orbitaria son los derivados del medio transmisor elegido y los inherentes a la propia copa. Aunque puede emplearse suero salino, es conveniente utilizar otra sustancia de mayor densidad para sellar el borde inferior de la copa de un modo análogo a la técnica que propuso Tello para la copa ocular. De este modo la pérdida de líquido es menor. En cualquier caso en muchos pacientes es inevitable una cierta pérdida de líquido que compensaremos rellenando la copa.

Aunque la apertura externa de la copa orbitaria es amplia, siempre que exploremos las áreas más posteriores podremos tener dificultades. El máximo alcance lo obtendremos si exploramos las zonas periféricas con cortes transversales. Con este tipo de cortes el movimiento del transductor es paralelo al borde de la copa, permitiéndonos examinar estructuras muy próximas al mismo. En los cortes radiales, el movimiento del transductor nos obligará a mantener una distancia con el borde de la copa para evitar tocarla.

 

VI. Exploración de la retina periférica

Utilizando la copa orbitaria, el baño ocular o la exploración con blefarostato, sin receptáculo para el medio transmisor puede estudiarse adecuadamente la retina periférica. Cualquiera que sea el método elegido es muy importante la colaboración del paciente, ya que éste debe exponer las áreas a examinar manteniendo el globo en posiciones extremas durante un cierto tiempo. Debido a la dificultad que tienen algunos sujetos para mantener la fijación en las miradas extremas puede ser muy útil emplear un elemento externo de fijación. Si pese a ello el paciente no puede mantener la mirada es aconsejable grabar la exploración en vídeo, lo que nos permite concentrarnos en la exploración, que realizaremos sin interrupciones. Posteriormente podremos estudiar el vídeo y aprovechar incluso miradas fugaces hacia la posición correcta parando el vídeo y estudiando cada fotograma.

Con la copa orbitaria el alcance máximo se obtiene con cortes transversales, si con ellos no podemos alcanzar la zona de interés podemos combinar la exploración sin receptáculo con cortes transversales con lo que aumentamos unos milímetros más el campo de exploración.

En la exploración de la retina periférica es más complicado conseguir imágenes de calidad, pues para obtener cortes perpendiculares de la zona extrema debemos inclinar el transductor al máximo, sin embargo, en ocasiones, la imposibilidad mecánica de inclinar más el brazo del transductor, puede impedirnos lograr cortes de buena calidad en alguna de estas áreas (FIGS 2.7C y 2.21).

FIGURA 2.21: Esquema de la posición del transductor y del globo ocular cuando se examina la retina periférica con la copa orbitaria o sin copa de exploración. Utilizando un blefarostato lograremos una apertura palpebral suficiente. (I.C.)

 

VII. Realización de medidas con la BMU

Una de las ventajas de la BMU es que permite realizar medidas de las estructuras exploradas fácilmente. Tello9 y Spaeth10 demostraron una baja variabilidad en las medidas utilizando la BMU. Si bien este trabajo se realizó sobre imágenes obtenidas en una sesión por un solo explorador. El biomicroscopio ultrasónico UBM 840 está dotado de opciones para realizar medidas de las diferentes estructuras de las imágenes grabadas. No obstante, pese a la elevada resolución teórica de la técnica, existen algunas precauciones que deben tomarse antes considerar fiables las medidas obtenidas. La principal limitación es la reproducibilidad de las medidas, principalmente si queremos realizar comparaciones sucesivas de una misma estructura. Únicamente nuestra capacidad de realizar secciones perpendiculares de la estructura que deseamos medir (de modo que exista una buena definición de las interfases) nos va a permitir realizar cortes en la misma zona en las sucesivas exploraciones, logrando así una elevada reproducibilidad.

El instrumento utiliza una velocidad de propagación de la onda ultrasónica constante de 1530 m/s. Por ello, aunque podemos utilizar los sistemas automáticos de medida del instrumento para obtener medidas, si deseamos una medida real debemos transformar las medidas obtenidas de acuerdo con la velocidad real de la onda en cada tejido (TABLA 2.1) de acuerdo con la fórmula siguiente:

 

Medida real: Medida obtenida X Velocidad real/1530

 

Para realizar medidas fiables se han propuesto diferentes sistemas de medida a partir de estructuras fácilmente localizables.

A. Medida del ángulo esclero-corneal

Existen varios sistemas de medida de la apertura del ángulo descritos por Pavlin2,11, todos ellos toman como punto de referencia el espolón escleral. Aplicándolos podremos obtener una medida objetiva de la apertura angular en milímetros o en grados (FIG 2.22).

FIGURA 2.22: Esquema de la medida del ángulo y del iris según el sistema propuesto por Pavlin. DAA: Distancia de apertura angular. d1 ángulo de apertura. Grosores iridianos a 500 micras (DI1), y a 2 mm del espolón escleral (DI2) y en el punto de máximo grosor (DI3). Modificado de Pavlin. (I.C.)

 

B. Medida del cuerpo ciliar

Incluso si realizamos cortes en consecutivos de una misma zona del cuerpo ciliar pueden existir diferencias en las dimensiones obtenidas, por ello debemos ser especialmente cautos al evaluar las posibles modificaciones. Es aconsejable emplear cortes radiales y si deseamos evaluar los cambios sufridos con el tiempo es preciso registrar si hemos realizado el corte en un valle o en un proceso ciliar

Podemos medir su altura utilizando sistemas que toman como punto de referencia el espolón escleral realizando las medidas en secciones perpendiculares a la esclera a distancias determinadas del espolón escleral (500, 1000 y 1500 micras) (FIG 2.23), o bien reconstrucciones en dos dimensiones realizando en los puntos mencionados secciones perpendiculares a la línea de unión entre los dos espolones esclerales. La medida del área del cuerpo ciliar es teóricamente más adecuada, para ello debemos exportar la imagen a un ordenador externo y realizar la medida con cualquier programa de procesamiento de imágenes. No obstante, debemos recordar que al medir áreas, al error cometido al obtener el corte, hay que añadir el que nosotros inducimos al definir en el programa de tratamiento de imágenes el contorno del cuerpo ciliar. Además, para evitar la variabilidad que introduciremos al determinar el límite posterior del cuerpo ciliar (pars plicata), es recomendable establecer un límite arbitrario desde el espolón escleral para finalizar en ese punto la medida de su superficie.

FIGURA 2.23: Sistema de referencia en las reconstrucciones. Detalle del ángulo y del cuerpo ciliar. Utilizando una línea perpendicular a la de unión entre los espolones esclerales (EE) podremos determinar la distancia con la posición anterior de los procesos ciliares o medir el grosor del iris. Desde el EE se pueden realizar medidas de la sección del cuerpo ciliar a cualquier distancia trazando perpendiculares a la línea de unión entre el EE y puntos situados por ejemplo a 750 mm y 1000 mm. (I.C.)

A la hora de interpretar nuestros hallazgos siempre deberemos tener en cuenta la posibilidad de que las diferencias obtenidas a lo largo del tiempo entre dos cortes de la misma zona, pueden ser achacables únicamente a la práctica imposibilidad, si no hay alguna referencia, de lograr dos cortes exactamente iguales.

 

C Medida de la cámara anterior

La medida de la profundidad de la cámara anterior se puede realizar fácilmente si cuidamos la perpendicularidad del haz de ultrasonidos. Para medir realmente la zona de mayor profundidad podemos utilizar como referencia los márgenes del iris y la amplitud de la pupila, realizando un pequeño barrido podremos localizar la zona de mayor apertura de la pupila, grabar esa sección y realizar la medida de la CA desde el centro del área pupilar.

 

D. Medida de la córnea

Con el transductor de 50 MHz podemos realizar medidas directas del espesor corneal o de la localización de la profundidad de leucomas, cicatrices quirúrgicas, etc. Sin embargo, la definición de las estructuras es mayor al aumentar la frecuencia empleada. Por ello para un estudio adecuado de la cornea son precisos transductores de mayor frecuencia (idealmente de 100 MHz). La medida del epitelio y estroma corneal así como la posibilidad de elaborar de mapas topográficos de secciones transversales de la córnea se comenta en el capítulo de las aplicaciones de la BMU en la cirugía refractiva12,13,14.

 

E. Medida del iris

El iris puede medirse partiendo de la referencia del espolón escleral o de la raíz del iris2 (FIG 2.23). Para obtener medidas reproducibles debemos tener en cuenta su estado de dilatación. Por ello la iluminación debe ser estable. Utilizando además un sistema de fijación colocado a una distancia fija tendremos condiciones de acomodación similares.

 

F. Medida de otras estructuras

La medida de otras estructuras como la esclera es sencilla si seguimos las precauciones generales que hemos mencionado.

 

G. Medidas en las reconstrucciones de dos dimensiones. Sistemas de referencia

Si empleamos reconstrucciones en dos dimensiones que abarquen toda la cámara anterior, además de las medidas que hemos descrito previamente, podremos utilizar otras líneas de referencia (FIG 2.24). Utilizando el espolón escleral como punto de referencia podemos trazar una línea entre los espolones de cada lado de la imagen. Esta línea tiene la ventaja de ser constante en exploraciones sucesivas y que no se altera por posibles modificaciones en el estado de acomodación o la dilatación pupilar. A partir de ella o de otra línea paralela trazada a 500 micras del espolón escleral (en un punto localizado en la cara interna de la córnea), podremos medir el grosor iridiano a diferentes distancias del espolón escleral, determinar la situación de los procesos ciliares, o por ejemplo calcular el ángulo de inclinación de una lente intraocular.

FIGURA 2.24: Sistema de referencia en las reconstrucciones en dos dimensiones. La línea de unión entre los espolones esclerales (LEE, trazo continuo) es una referencia válida para realizar medidas. podemos determinar el ángulo de descentramiento antero-posterior de una LIO (a) entre la LEE y la línea del eje de la LIO. En el caso de ángulos más estrechos, para evitar la superposición con el iris se puede trazar líneas paralelas a la LEE por ejemplo a 500 mm (trazo discontinuo). (I.C.)

 

VIII. La exploración dinámica. Digitalización
y reconstrucción de las secciones oculares

Al igual que sucede con la ecografía convencional, para estudiar una estructura adecuadamente hay que combinar diferentes secciones para comprender la estructura tridimensional de aquello que estemos estudiando. Aunque existen sistemas de reconstrucción tridimensional combinados con ecógrafos de alta resolución15,16, no existen hasta el momento versiones comercializadas. Combinando cortes radiales y transversales en una exploración dinámica, es posible lograr la impresión de la estructura real del polo anterior en los diferentes planos, especialmente si utilizamos la copa orbitaria que facilita mucho los movimientos oculares, además nos permite apreciar el dinamismo de nuestros hallazgos, especialmente en el estudio de la patología vítrea y de la retina periférica. Sin embargo, el sistema de digitalización de imágenes del instrumento precisa de un cierto tiempo para grabar la imagen y reanudar la exploración (entre 2 y 3 seg.) por lo que perdemos el dinamismo de la exploración. Por otra parte, durante el análisis posterior de la información sólo podremos estudiar las imágenes digitalizadas durante la exploración.

Por ello, si bien el sistema convencional de examen grabando en el disco duro del biomicroscopio sólo algunos cortes de cada exploración va a ser suficiente en la gran mayoría de los casos, en ocasiones es muy útil grabar la exploración en vídeo. La grabación en vídeo nos permite, por un lado el posterior análisis dinámico de la exploración en la que podremos estudiar con más detenimiento alteraciones que hallan pasado desapercibidas y por otro realizar reconstrucciones bidimensionales a partir de una imagen continua (FIG 2.25). La exploración sistemática de un tumor grabada nos permite, a nosotros o al cirujano hacernos una idea mas precisa de su localización exacta y de su estructura tridimensional.

FIGURA 2.25: Reconstrucción de la cámara anterior y la retina periférica temporal en un caso de aniridia utilizando (UBM 840). CONJ: Conjuntiva. CC: Cuerpo ciliar. PP: Pars plana. OR: Ora serrata. M: Músculo. (I.C.)

Las posibilidades de grabación en vídeo son dos: grabar la exploración completa en vídeo convencional a través de las salidas de vídeo del instrumento, o utilizar la salida de vídeo para conectar el instrumento a un ordenador que disponga de una tarjeta de vídeo.

Si bien la digitalización directa de la exploración "ahorra un paso", y permite un análisis más rápido de las imágenes obtenidas, tiene el inconveniente del almacenamiento de las imágenes en este formato. Utilizando un vídeo tradicional (super VHS o U-Matic) podremos digitalizar solamente aquellos fragmentos de vídeo que nos interesen, ahorrando espacio en nuestro sistema de almacenamiento digital.

También, aunque no utilicemos los procedimientos de digitalización mencionados, la posibilidad de exportar las imágenes grabadas por el biomicroscopio en formato PCX permite que, utilizando cualquier programa de imágenes, podamos mejorarlas y realzar las zonas de mayor interés (FIG 2.26).

FIGURA 2.26: Exportando las imágenes a un ordenador podremos mejorar las imágenes obtenidas. En este caso de recesión angular de pequeño tamaño podremos aumentar la zona de la recesión para mejorar su reconocimiento. (I.C.)

 

IX. Exploración del segmento anterior del ojo con el ecógrafo I3 System-ABD

El sistema de ecografía oftalmológica I3 (I3 System-ABD) ha surgido, por una parte, como alternativa de alta resolución a ecógrafos para segmento posterior ya presentes en el mercado y, por otra, para proporcionar la posibilidad de una exploración ultrasónica del segmento anterior (BMU) con el mismo aparato.

Ha tenido una gran aceptación entre los especialistas en retina, ya que permite una muy buena valoración de la interfase vítreo-retiniana (alta resolución). La posibilidad de exploración del segmento anterior que ofrece este aparato posibilita la adecuada visualización ecográfica de diferentes estructuras y al mismo tiempo complementa exploraciones realizadas con la sonda de ecografía posterior (fundamentalmente en aquellos casos en que las lesiones estudiadas se localizan próximas a la región ecuatorial o en el cuerpo ciliar).

 

Características básicas del aparato

Una de las principales características de este ecógrafo consiste en que el Sistema I3, en cualquiera de sus modos de exploración, ofrece imágenes en formato analógico. Este hecho permite la realización de diagnósticos en tiempo real.

El Sistema I3-ABD completo consta básicamente de: un osciloscopio, un panel de mandos para ajustes (ganancia, desplazamientos del vector de la ecografía A asociada) y selección de modos de exploración, que se complementa con un teclado estándar de computador personal (introducción de datos), un pedal para congelar imágenes y cuatro sondas: una sonda de 10 MHz para ecografía en modo B del segmento posterior, una sonda de 20 MHz para imágenes de alta resolución en modo B del segmento anterior, una sonda de 8 MHz para ecografía A y una sonda de 10 MHz con luz de fijación para biometría axial (FIGS 2.27 y 2.28).

FIGURA 2.27. Sondas disponibles para las distintas aplicaciones. (I.N.G.O.)

FIGURA 2.28. Ecógrafo I3 System-ABD. (I.N.G.O.)

Además, incorpora un microprocesador que permite la digitalización, gestión y almacenamiento de las imágenes en un soporte informático convencional. Es posible la edición de las imágenes a partir del registro digital para cambiar el modo de presentación (Log, S-1, S-2, S-3), zoom y brillo, así como la realización de desplazamientos horizontales y verticales en la propia pantalla del osciloscopio. También se pueden almacenar las imágenes mediante fotografía instantánea Polaroid, obteniendo así registros de muy alta calidad, sin artefactos inducidos por la digitalización.

 

Ecografía bidimensional de alta resolución
del segmento anterior

Como ya se ha dicho, el Sistema I3-ABD incorpora una sonda de 20 MHz que permite la realización de imágenes en modo B con alta resolución del segmento anterior. A diferencia del BMU diseñado por Pavlin (con una frecuencia de 50 MHz, y por tanto con una mayor resolución pero a costa de una menor penetración), esta sonda ofrece una mayor penetración tisular, permitiendo la exploración de la pars plana y el vítreo anterior. Así, este sistema ofrece la posibilidad de una mejor valoración diagnóstica de ciertas entidades de difícil acceso, tanto para la ecografía del polo posterior convencional como para la BMU, como la vitreorretinopatía proliferante anterior, las uveítis intermedias o la medida de tumores situados en el cuerpo ciliar

Por otra parte, esta sonda resulta mucho más manejable que la del aparato de Pavlin por ser más estrecha y estar conectada a un cable flexible, que no es diferente del de la sonda de polo posterior (y no por un brazo articulado). De esto resulta una mayor comodidad a la hora de la realización de la ecografía y también en las tareas de limpieza y desinfección de la sonda. El transductor está descubierto.

Para la realización de la ecografía del segmento anterior la sonda de 20 MHz debe ser situada dentro de una copa ocular de plástico (muy similar a la ideada por Pavlin y cols18.), que a su vez se coloca sobre la superficie ocular previamente anestesiada tópicamente, rellenándola con metilcelulosa al 1,75-2% y suero fisiológico. Dentro de esta copa se maneja muy fácilmente, tanto para la obtención de secciones radiales como transversas.

El Sistema I3-ABD no va dotado de señal acústica que advierta al explorador de la cercanía de la superficie ocular al extremo de la sonda. Esto hace que se deba tener siempre en cuenta la distancia entre la parte superior de la pantalla y la imagen de la estructura anatómica que ocupa la porción superior en la misma.

El ángulo de la exploración es de 30º y las imágenes representadas en la pantalla corresponden a cortes ultrasónicos (campo de exploración) de 10 mm de ancho por 6 mm de profundidad. La velocidad de barrido de la sonda es de 12 imágenes por segundo y la de barrido en la pantalla del osciloscopio de 14 imágenes por segundo.

Tanto la resolución axial como la resolución lateral ofrecida por esta sonda en condiciones óptimas son de centésimas de milimetro.

Al igual que en la ecografía del segmento posterior, y como en otros aparatos el sistema de ecografía de alta resolución del segmento anterior nos permite, mediante un calibrador, la obtención de medidas en mm de las distintas estructuras normales o patológicas estudiadas.

Por último, es importante decir que el Sistema I3-ABD no permite la realización de ecografía A asociada a la ecografía de segmento anterior de alta resolución.

 

Ecografía de alta resolución del segmento posterior

Para la realización de la ecografía del segmento posterior el ecógrafo I3-ABD permite la obtención en tiempo real de imágenes ultrasonográficas del segmento posterior, con alta resolución. Utiliza para tal fin una sonda de 10 MHz sellada, es decir, que no precisa reposición de líquidos en contacto con el transductor. El ángulo de barrido que ofrece esta sonda es de 52º (otros ecógrafos para segmento posterior poseen ángulos de barrido de aproximadamente 30º). Esta característica permite el estudio ecográfico completo del globo ocular con una única sonda, ya que ofrece imágenes de la base del vítreo, ora serrata, cristalino e incluso segmento anterior, sin necesidad de recurrir a técnicas de inmersión. La ecografía en modo B obtenida con esta sonda puede ser asociada a un registro en modo A (desplazamientos del vector, precalibrado a una velocidad de 1550 m/sg). La resolución de la misma, en condiciones óptimas es de 0,15 mm en axial y 0,2 mm en lateral, y la profundidad de exploración es de 45 mm.

 

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