CAPÍTULO VIII

TRAUMATISMOS OCULARES

B. Pazos González, M. Sánchez Salorio, R. Cuiña Sardiña, J. García Feijóo


 

I. CONTUSIONES OCULARES

II. TRAUMATISMOS PERFORANTES


TRAUMATISMOS DEL SEGMENTO ANTERIOR

Los traumatismos oculares constituyen una causa muy común de morbilidad en la oftalmología, en la que a menudo se ven implicados varias estructuras oculares a la vez1.

La ultrasonografía convencional (Ecografía) es una técnica de exploración de gran utilidad cuando se trata de valorar los daños producidos por un traumatismo en un ojo con opacidad de medios transparentes (edema o leucoma corneal, hipema, catarata, hemorragia vítrea). Es, por ejemplo, el modo más sencillo y seguro de saber si existe un desprendimiento de la retina o un cuerpo extraño intraocular. Pero, debido a razones que ya han sido detalladas, esta eficacia de la ecografía para detectar alteraciones en el segmento posterior no tiene lugar en el estudio de la patología del segmento anterior. Esta insuficiencia de la ecografía convencional ha sido espectacularmente resuelta con la puesta en práctica de la biomicroscopia ultrasónica.

Los traumatismos perforantes pueden producir laceraciones y opacidades en la córnea, hipema, lesiones en el iris, roturas de la cápsula cristaliniana, catarata, pérdida de la cámara anterior, epitelización de la cámara y penetración de cuerpos extraños. En las contusiones el hipema puede ocultar la existencia de alteraciones estructurales como son la iridodiálisis, la ciclodialisis, la recesión del ángulo y la subluxación o luxación del cristalino1. En todas estas situaciones la información aportada por la BMU tiene un gran valor tanto para establecer un balance de la situación como para adelantar un pronóstico y planificar el tratamiento. Esto es especialmente cierto en aquellos casos en los que la opacidad corneal o el hipema impiden la exploración del segmento anterior con la lámpara de hendidura2,3.

Además como la BMU es una técnica de no contacto en la que no se ejercen presiones sobre el globo ocular puede ser usada en traumatismos perforantes y por su precisión en la reproducción de las estructuras del ángulo camerular constituye una alternativa a la gonioscopia cuando no se puede colocar la lente de exploración sobre la córnea4-7.

En este capítulo estudiaremos la aportación de la BMU en las distintas situaciones que pueden producirse.


I. Contusiones oculares

Están causados por la contusión del globo ocular por un objeto movido por una gran energía, o bien por el impacto del macizo facial sobre una superficie dura.

La contusión comporta diferentes lesiones más o menos asociadas.

 

I.1. Lesiones en conjuntiva y esclera

La conjuntiva está a menudo hiperémica, hemorrágica o quemótica. Debido a estas circustancias, la visualización de las estructuras subyacentes no es la adecuada. La BMU permite identificar las alteraciones conjuntivales (FIG 8.1), descartar la existencia de cuerpos extraños reflectivos a nivel de la paredes del globo (FIG 8.2), y analizar la integridad de la esclera. La violencia de ciertas contusiones puede dar lugar a estallidos del globo ocular a nivel de las zonas anatómicas de menor resistencia que suele ser la esclera situada bajo la inserción de los músculos rectos. La BMU nos permite detectar la presencia de una ruptura escleral en los casos dudosos7,8 (FIG 8.3).

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FIGURA 8.1: Contusión ocular. Quémosis conjuntival. Acumulación de fluido en el espacio subconjuntival observable como áreas hipoecogénicas (flecha superior) que contrastan con la hiperreflectividad de la esclera (E). La flecha inferior señala la posición del espolón escleral. (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.2a: Traumatismo por accidente de tráfico. Tumefacción de la conjuntiva sin signos inflamatorios. (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.2b: En la BMU se observa engrosamiento localizado de la conjuntiva y tejidos epiesclerales pudiendo descartarse la existencia de cuerpo extraño. (E): esclera. La flecha señala el límite posterior del cuerpo ciliar. (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.3: Corte radial. Ruptura escleral producida por un traumatismo, pròxima a la inserción del músculo recto lateral (M). Observamos los puntos de sutura de la esclera como imágenes hiperreflectivas (PUNTOS). Se señala también un granuloma en la conjuntiva producido tras la sutura de la misma (GRAN) PP:pars plana. (I.C.)

 

I.2. Lesiones en Cámara Anterior

La cámara anterior se ve alterada en mayor o menor grado en la mayoría de los traumatismos contusos. La presencia de sangre en la cámara anterior (hipema) es un hallazgo clínico frecuente que se manifiesta por un «tyndall» hemático y una colección hemática en la parte inferior de la cámara anterior, e indica la ruptura de un vaso del iris. La BMU nos informa de la existencia y características de los hipemas. Si la cantidad de sangre es pequeña se observa la presencia de células hemáticas aisladas móviles (FIG 8.4), y a medida que la cantidad de sangre es mayor la imagen se hace mas homogénea. La reflectividad de la sangre varía según su estado, lo que nos permite diferenciar la sangre fresca (reflectividad baja) de la coagulada (reflectividad media-alta) (FIG 8.5).

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FIGURA 8.4: Corte radial. Traumatismo ocular contuso. Se observa la presencia de células hemáticas en cámara anterior como puntos hiperreflectivos (HIP). También vemos una sinequia entre el iris y la córnea (SIN). COR: córnea. CC: cuerpo ciliar. (I.C.)

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FIGURA 8.5: Coágulo de sangre en cámara anterior que ocupa el ángulo iridocorneal (COAG). Vemos el coágulo como una imagen homogénea de reflectividad media-alta. COR: cornea. CC: cuerpo ciliar. (I.C.)

Cuando los medios no están transparentes, debido a alteraciones a nivel corneal o a la presencia de un hipema, la BMU es de gran ayuda pues nos informa también de la profundidad de la cámara anterior (FIG 8.6), de la entrada de vítreo en la misma (FIGS 8.6 y 8.7) y del estado de las estructuras subyacentes (FIG 8.8).

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FIGURA 8.6: Contusión ocular. Disminución de profundidad de cámara anterior (CA). Desplazamiento lateral del cristalino (flechas), tensión de las fibras zonulares (Z) y oclusión angular. (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.7a: Contusión ocular. Iridodiálisis y subluxación del cristalino. (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.7b: Iridodiálisis y luxación del cristalino. Pérdida de cámara anterior (CA). El cristalino (C) está subluxado hacia delante empujando el iris. A la derecha de la imagen se observa una desinsercción del iris a nivel de su raíz (iridodialisis) (flecha) con entrada de vítreo a cámara anterior a través del orificio producido. A la izquierda de la imagen se observa el iris desplazado (flecha) hacia la córnea cerrando completamente el ángulo. (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.8: Edema corneal en un traumatismo complejo. La cornea (COR) tiene una zona de edema (ED), y una cicatriz hiper-reflectiva de un leucoma previo (LEU). El iris está sinequiado a la zona cicatricial. (I.C.)

 

I.3. Lesiones en el iris

El hipema es la manifestación más significativas del trauma del iris, sin embargo no es raro encontrar pequeñas roturas del esfínter, roturas de la hoja ectodérmica del iris visibles mediante transiluminación, roturas de todo el espesor del iris e iridodiálisis (roturas de la raíz del iris). En todos estos casos la exploración mediante BMU nos da información precisa acerca del grado de lesión iridiana. Permite detectar las zonas de adelgazamiento postraumático del iris y la solución de continuidad secundaria a las roturas completas, así como determinar si éstas se localizan en la periferia del iris (FIG 8.9) o a nivel de su raíz (iridodiálisis) (FIG 8.7).

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FIGURA 8.9: Contusión ocular. A la izquierda de la imagen se ve ruptura de la periferia del iris a nivel de la raíz (flecha izquierda), en el centro se observa el muñón del iris restante ocupando parcialmente el área pupilar (flecha derecha). Cámara anterior (CA) profunda. Las estructuras angulares, las fibras zonulares y el cristalino (C) son normales. (I.N.G.O.)

 

I.4. Lesiones a nivel de las estructuras angulares

Como ya se expuso en el capítulo VII, la BMU es un excelente medio de exploración de las estructuras angulares, lo que supone una gran ayuda para valorar el daño angular secundario al traumatismo en aquellos ojos con turbidez de medios o lesiones corneales que no permiten una adecuda exploración gonioscópica9,10,11.

Las lesiones más frecuentes a nivel angular son las secundarias al acúmulo de céluluas sanguíneas o inflamatorias a nivel de la malla trabecular. Desafortunadamente, la BMU no posee sufiente resolución para detectar este tipo de lesiones1.

A consecuencia del traumatismo se puede producir una fisura en el cuerpo ciliar (recesión angular) que comienza en su zona mas anterior (entre la inserción en el espolón escleral y la raíz del iris). Las alteraciones secundarias a la recesión que se originan a nivel de la malla trabecular conducen con frecuencia una elevación en la presión intraocular. La BMU puede identificar pequeños grados de recesión y determinar su magnitud y grado de extensión en los 360 grados (FIGS 8.10 y 8.11).

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FIGURA 8.10a: Contusión ocular. Recesión angular (flecha superior): Rotura a nivel del cuerpo ciliar entre el espolón escleral (EE) y la raíz del iris. El cristalino (CR) está subluxado y se visualizan las fibras zonulares en una posición anormal (flecha inferior). (C: Córnea). (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.10b: El mismo caso en otra zona del ángulo. Se observa la recesión angular (flecha blanca) y la subluxación del cristalino (CR). El cuerpo ciliar continúa insertado a nivel del espolón (flecha negra). (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.10c: El mismo caso en otra zona del ángulo. Mínima recesión ángular. Se detectan las fibras zonulares (flecha) desde los procesos ciliares al cristalino (CR). (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.11: Contusión ocular. Recesión angular y luxación traumática del cristalino. (1) Espolón escleral. (2) Cara anterior del cristalino. (I.N.G.O.)

En ocasiones, se produce una separación completa entre el cuerpo y la esclera adyacente (ciclodiálisis), incluso a nivel del espolón. En consecuencia, se establece una comunicación directa entre la cámara anterior y el espacio supraciliar y una disminución de la presión intraocular. A veces, el desprendimiento es completo excepto a nivel del espolón escleral, y se prolonga hacia la coroides (desprendimiento ciliocoroideo). En la exploración con biomicroscopia ultrasónica se observa la separación del cuerpo ciliar de la esclera adyacente y la aparición entre ellos de un espacio de ecogenicidad similar a la cámara anterior por el contenido líquido (Fig. 8.12). Esta situación suele asociarse a una rotación anterior de los procesos ciliares, desplazamiento anterior de la base del iris y disminución de la profundidad de la cámara anterior (FIG 8.12).

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FIGURA 8.12a: Contusión ocular. Cámara anterior poco profunda. (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.12b: La BMU demuestra la existencia de un desprendimiento ciclocoroideo. Separación completa del cuerpo ciliar de la esclera adyacente excepto en la zona del espolón escleral (1). Entre ambos existe una zona hipoecogénica debido al acúmulo de líquido (2). Esta banda hipoecogénica se extiende periféricamente por un desprendimiento coroideo asociado (3). El desprendimiento del cuerpo ciliar provoca la rotación de los procesos ciliares hacia adelante (4) y una oclusión angular completa. Pérdida de profundidad de la cámara anterior (CA) y opacificación del cristalino (C). (I.N.G.O.)

 

I.5. Lesiones a nivel del cristalino

Un traumatismo contuso puede producir dos tipos de alteraciones a nivel del cristalino: Cataratas contusas, y subluxación o luxación del cristalino1.

La opacidad del cristalino es de aparición lenta y suele ser cortical posterior en forma de estrella, aunque aveces su localización es anterior o total. Su visualización con BMU (con la sonda de 50 Mhz cuando la localización es anterior o con la sonda de 20 Mhz cuando es posterior) (FIG 8.13), es de importancia cuando se plantea la cirugía recostructiva en los casos con pérdida parcial o total de la transparencia de medios.

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FIGURA 8.13a: Contusión ocular. Catarata postraumática. (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.13b: El mismo caso. Opacidad subcapsular anterior del cristalino. (I.N.G.O.)

Tras un traumatismo ocular, el estudio minucioso de las fibras zonulares mediante BMU nos permite apreciar su disposición y grado de tensión e identificar pequeñas zonas de roturas zonulares, que nos ayudan a valorar la estabilidad del cristalino13,14 (FIG 8.10). Cuando la lesión es de mayor importancia y ocasiona la subluxación o la luxación del cristalino, la BMU identifica fácilmente ambas situaciones y ofrece información sobre el estado de las estructuras circundantes (FIGS 8.6, 8.7, 8.10, 8.11 y 8.14).

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FIGURA 8.14: Contusión ocular. (1) Periferia de la córnea. (2) Iris. (3) Cristalino luxado. (I.N.G.O.)

 

I.6. Lesiones a nivel de coroides y retina

Los traumatismos contusos pueden producir através de un efecto directo o a través de fuerzas transmitidas diferentes lesiones a nivel de coroides y retina15,16: Desprendimiento de coroideos a menudo subclínico (FIG 8.15), hemorragia vítrea, edema retiniano, pequeñas roturas en la retina periférica, hemorragias retinocoroideas (ver capítulo X). La exploración con BMU nos ofrece información adicional para el diagnóstico y tratamiento de estas afecciones.

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FIGURA 8.15: Imagen con sonda de 20 Mhz. La flecha izquierda señala los procesos y el cuerpo ciliar. Entre la coroides y la esclera ayacente se observa un espacio hipoecogénico (flechas de la derecha) debido al acúmulo de líquido, que se extiende hasta cuerpo ciliar (desprendimiento ciliocoroideo). (I.N.G.O.)

 

II. Traumatismos perforantes

Las alteraciones secundarias a los traumatismos perforantes son muy variables y van desde una perforación corneal simple hasta la desestructuración completa del segmento anterior y del globo ocular.

La BMU nos puede ayudar a detectar la presencia de cuerpos extraños lo que es especialmente útil cuando los medios están opacos o cuando el cuerpo extraño está alojado en zonas ocultas a la exploración con biomicroscopia óptica17 (FIGS 8.16 y 8.17).

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FIGURA 8.16: Corte radial. Cuerpo extraño metálico intraocular, alojado en una sinequia iridocristaliniana postraumática (CE). Observamos la gran sombra acústica producida por este material (flecha). (I.C.)

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FIGURA 8.17a: Traumatismo penetrante. Leucoma corneal. Irregularidad pupilar por adherencia de iris a córnea. (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.17b: Cuerpo extraño intraocular. Iris sinequiado (flecha inferior) a la córnea. Cuerpo extraño (flecha superior) en contacto con el endotelio corneal. (I.N.G.O.)

La BMU nos informa sobre la posible adhesión del iris a la herida perforante formando leucomas adherentes (FIGS 8.18 y 8.19). También muestra microperforaciones en el estroma del iris (FIGS 8.20 y 8.21) o pérdidas importantes de tejido iridiano (iridectomía traumática, FIG 8.18). Asimismo informa sobre la presencia de material inflamatorio y de membranas cicliticas en cámara anterior, en cámara posterior o en las porciones más anteriores del cuerpo vítreo (FIG 8.18).

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FIGURA 8.18: Traumatismo perforante en la periferia de la córnea. Imagen de la izquierda: Leucoma corneal (1) e inclusión del iris en la herida (2). Imagen de la derecha: material inflamatorio (membrana ciclítica) (3) en cámara posterior y vítreo periférico. (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.19: Traumatismo perforante. A la izquierda de la imagen se observa la ausencia de iris y a la derecha el iris sinequiado a córnea a nivel pupilar. Cristalino ligeramente opacificado y subluxado. A la derecha de la imagen se observa como el cristalino desplazado (flechas) comprime los procesos ciliares contra la cara posterior del iris. (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.20a: Traumatismo perforante. Microperforación del iris. (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.20b: En la BMU se aprecia solución de continuidad en todo el espesor del iris con bordes bien definidos (flecha) y opacidad localizada del cristalino (C). (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.21a: Traumatismo perforante. Cicatriz en la periferia del iris (6 horas). (I.N.G.O.)

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FIGURA 8.21b: La BMU detecta un pequeño leucoma a nivel corneal (microperforación) (flecha), irregularidades en el perfil del iris y abundantes sinequias iridocristaliníanas (C) y ruptura de cápsula del cristalino (C: cristalino). (I.N.G.O.)

Cuando estudiamos traumatismos complejos, la interpretación de las imágenes es mas dificil debido a la pérdida de la referencia de las estructuras normales por los cambios de reflectividad secundarios al edema o a la sangre, y por la rotura de los tejidos o los cambios de su disposición normal de las estructuras (FIG 8.22 y FIG 9.8 de cp. IX). La BMU en estas circunstancias nos permite realizar una valoración global del estado del segmento anterior y evaluar su evolución.

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FIGURA 8.22: Ante un traumatismo complejo, la BMU nos puede ayudar a determinar el estado de estructuras no valorables por la biomicroscopia óptica, aunque en ocasiones la gran desestructuración de los tejidos producida por el traumatismo no nos permite una certera interpretación de las imágenes. En este caso observamos unas imágenes hiperreflectivas en la parte anterior del cuerpo vítreo que probablemente sean membranas (flechas). Podemos identificar el cuerpo ciliar (CC) , la córnea (COR) y el iris sinequiado. (I.C.)

 

BIBLIOGRAFÍA

 1. Hersh DS, Bradford JS, Renyon KR. Anterior Segment Trauma. In Albert DM, Jakobiec FA: Principles and Practice of Ophthalmology. Clinical Practice. Saunder. Philadelphia 1994. 2ª ED. V: 3383-3391.

 2. Pazos B, Sánchez-Salorio M, Suárez A, Rodríguez- Ares T, Santos L. Biomicroscopia ultrasónica en la planificación quirúrgica de la queratoplastia. Arch Soc Esp Oftalmol 1997; 72: 841-848.

 3. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasonics Biomicroscopy of the eye. New York. Springer-Verlag Publising 1995.

 4. Spaeth GL, Azuara-Blanco A, Araujo SV, Augsburger JJ. Intraobserver and interobserver agreement in evaluating the anterior chamber angle configuration by ultrasound biomicroscopy. J Glaucoma 1997; 6: 13-7.

 5. García Sánchez J, García Feijóo J. Biomicroscopia ultrasónica en el glaucoma. Ann Inst Barraquer 1998 (aceptado para su publicación).

 6. Riley SF, Nairn JP, Maestre FA, Smith TJ. Analysis of the anterior chamber angle by gonioscopy and by ultrasound biomicroscopy. Int Ophthalmol Clin 1994; 34: 271-82.

 7. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Eng P, Foster S. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol 1992; 113: 381-389.

 8. Liebmann JM, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy of the anterior segment. J Am Optom Assoc 1996; 67: 469-79.

 9. Spaeth G, Aruajo S, Azuara A. Comparison of the configuration of the human anterior chamber angle, as determined by the Spaeth gonioscopic grading system and ultrasound biomicroscopy. Trans Am Ophthalmol Soc 1995; 93P: 337-47.

10. Bker T, Shegem J, Rauwolf M, Wegwner A. Anterior chamber angle biometry: A comparation of Schimpflug photografy and ultrasound biomicroscopy. Ophthalmic Res 1995; 27 sp 1: 104-9.

11. Pazos B, Sánchez-Salorio M. Aplicaciones de la biomicroscopia Ultrasónica en el Glaucoma. In: Moreno J. Técnica diagnósticas y tratamiento del glaucoma. Eunsa. Navarra 1998; 79-89.

12. Herschler J, Trabecular damage due to blunt anterior segment injury and its relationship to traumatic glaucoma. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1977; 83: 239-242.

13. Suárez A, Pazos MCB, Sánchez Salorio M, Santos L. Biomicroscopia Ultrasónica: Aplicaciones de la ecografía de alta frecuencia en la cirugía de la catarata complicada. Arch Soc Esp Oftalmol 1997; 72: 41-48.

14. Pazos MCB, Suaárez A, Santos L, Rodríguez-Ares T, Capeans-Tomé C, Sánchez-Salorio M. Biomicroscopia Ultrasónica. Un nuevo método para la exploración del segmento anterior del ojo. Studium Ohthalmologicum 1995; 4: 329-337.

15. Delori F, Pomerantzeff O, Cox MS. Deformation of the globe under high-speed impact: its relation to contusion injuries. Invest Ophthalmol Vis Sci 1969; 8: 290-301.

16. Bullock JD, Ballal DR, Johnson DA, Bullock RJ. Ocular and orbital trauma from Water balloon slingshot. Ophthalmology 1997; 104: 878-887.

17. Berinstein DM, Gentile RC, Sidoti PA, Stegman Z, Tello C, Liebmann JM, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy in anterior ocular trauma. Ophthalmic Surg Lasers 1997; 28: 201-7.