INTRODUCCIÓN
M. Sánchez Salorio
La observación incruenta y en vivo de la forma y de la estructura de los componentes del globo ocular es uno de los grandes objetivos de la exploración oftalmológica. El otro es el conocimiento de la función. El método adecuado para captar la forma y la estructura es decir, aquello que por definición está quieto, es el mirar. La mirada del observador directamente o ayudada por la instrumentación se dirige hacia una realidad que se manifiesta a través de imágenes. Por el contrario en la exploración funcional el método consiste en el "registro". Puesto que la función es un proceso que se produce en el tiempo y ya que al tiempo no podemos verlo tenemos que detenerlo y disecarlo en instantes. El retrato del tiempo es siempre y necesariamente una "instantánea". Los morfólogos trabajan con imágenes mientras que los fisiólogos lo hacen con el tiempo entendido como una sucesión de instantes.
El modelo ideal al que intentan aproximarse todos los procedimientos cuyo objetivo es ver está representado por el corte de las preparaciones histológicas. Y es lógico que suceda así porque es allí donde el reconocimiento de la estructura alcanza su máxima discriminación: el nivel de la organización celular. Históricamente este modelo del corte histológico tuvo en la oftalmología una operatividad muy precoz y muy brillante. De modo coincidente hacia 1916 aparecen varias invenciones que van a hacer posible el instrumento que cambió y educó para siempre la mirada del oftalmólogo. El filamento lineal de la lámpara de Nernst, el sistema de iluminación ideado por Gullstrand que permitía condensar la luz en forma de hendidura y proyectarla sobre el ojo, el brazo articulado movible que hacia posible conseguir distintas incidencias de la luz se asociaron a un microscopio que permitía enfocar a mucha mayor distancia de lo que lo hacían los modelos usados en los laboratorios y que, además, permitía ver en visión estereoscopia los objetos observados. Así nació, con inusitada perfección, la lámpara de hendidura de Gullstrand. Desde entonces en los medios transparentes del ojo (córnea, humor acuoso, cristalino, vítreo) el oftalmólogo hace con el haz de luz algo similar a lo que hace el microtomo en las preparaciones histológicas: "cortar" los tejidos para que puedan ser observados con los grandes aumentos propios del microscopio. Como tantas veces ocurre el lenguaje nos muestra mejor que cualquier argumentación cuál era el ideal que se pretendía alcanzar. No es por casualidad que desde sus mismos comienzos a la exploración con la lámpara de hendidura se la haya designado como "microscopie sur le vivant". Como tampoco lo es la actual generalización del uso del término "biomicroscopia".
Pero la biomicroscopia presenta una grave limitación: no todos los tejidos y estructuras que componen el globo ocular son transparentes. El modelo del corte histológico no podía ser utilizado en las estructuras impenetrables a la luz ni tampoco en las que estaban "tapadas" por esas estructuras. Para resolver el problema hubo que buscar una alternativa. Que un tejido sea impenetrable a la luz no quiere decir que lo sea también a otro tipo de radiaciones. Eso es lo que ocurre con los ultrasonidos. Los sonidos con frecuencias de millones de ciclos por segundo son transmitidos a través de los tejidos blandos siguiendo casi todas las leyes de la óptica geométrica. Cuando una onda atraviesa interfases entre estructuras con distinta densidad acústica una pequeña parte de la energía se refleja dando lugar a un eco. El resto de la radiación continúa su camino produciendo ecos al encontrar interfases más profundas. La energía de los ecos es llevada a un osciloscopío donde se transforma en imágenes. De este modo la que desde ahora llamaremos ultrasonografía convencional o ecografía permitió a la mirada del oftalmólogo penetrar en el interior de estructuras oculares opacas. Supuso un avance muy importante para reconocer la forma, el tamaño y la localización de formaciones intraoculares. Su valor como técnica exploratoria en ojos con medios opacos no necesita ser resaltado. Pero hasta hace muy poco tiempo las imágenes aportadas por la ecografía no podían imitar el modelo del corte histológico porque su resolución estaba muy lejos de la que se necesita para que puedan ser consideradas como microscópicas. El dilema es siempre el mismo: hay que elegir entre penetración y resolución. Ambas dependen de la longitud de onda del ultrasonido pero en un sentido inverso. Cuanto menor es la longitud de onda (y por lo tanto mayor es la frecuencia) la resolución aumenta pero la penetración disminuye. En la ecografía convencional para conseguir una penetración de 40 mm. necesaria para explorar el segmento posterior y la órbita anterior es necesario utilizar frecuencias entre 7 y 10 MHz. que producen imágenes cuya resolución impide considerarlas como microscópicas. Pero en la exploración de las estructuras del segmento anterior podría renunciarse a esa penetración. Teniendo en cuenta la proximidad de las estructuras al transducer que emite y capta los ultrasonidos podrían usarse frecuencias mucho más altas consiguiendo imágenes con mucha mayor resolución.
Haber realizado esa proeza técnica es el gran mérito de la Universidad de Toronto. En el departamento de biofísica médica Sherar, Stuart, Foster y otros investigadores consiguieron producir transducers capaces de emitir ultrasonidos con frecuencias muy altas (40 a100 MHz.) que permiten obtener imágenes del interior de los tejidos con resoluciones realmente microscópicas (15 micras). La aplicación de estos descubrimientos a la oftalmología fue realizada por Charles Pavling en el Departamento de Oftalmología en un brillante ejemplo de como debe producirse la transferencia de la tecnología al uso clínico. Gracias al instrumento creado por él el modelo del corte histológico podía también ser utilizado en los tejidos y en las formaciones intraoculares opacas del segmento anterior del ojo.
Pavling designa la técnica como biomicroscopia ultrasónica para diferenciarla de la ultrasonografía B convencional y porque era capaz de ofrecer imágenes con características similares a las de las preparaciones histológicas con pequeños aumentos aunque no llegase a ofrecer información a nivel celular.
En 1995 Pavling público su libro "Ultrasound Biomicoscopy of the eye" que todavía hoy es la referencia obligada y casi única para todos aquellos que están interesados en la técnica y sus aplicaciones.
Nosotros hemos pensado que para los oftalmólogos de habla hispana –y, claro está, no sólo para ellos– podría ser útil disponer de una publicación en la que se recogiese de forma ordenada y sistemática la experiencia de los dos grupos españoles que llevan varios años trabajado en esta materia. Esa es la razón principal por la que este libro sale a la luz.
En primer término el libro es el resultado del trabajo inteligente y continuado de dos personas. El realizado por Belén Pazos González en el Instituto Gallego de Oftalmología y por Julián García Feijóo en el Instituto Ramón Castroviejo. Ellos son los expertos y los responsables directos de la ejecución de la técnica y de la interpretación de los resultados. Múltiples e importantes publicaciones avalan su autoridad en la materia. Es también, de algún modo, resultado de mi propia curiosidad por conocer lo que daba de sí un instrumento que, debo reconocerlo, empezamos a usarlo con el ánimo lúdico de quien se divierte con un juguete y al que ahora consideramos de gran utilidad práctica. El capítulo sobre tumores intraoculares no hubiera sido posible sin la aportación de la experiencia y de la casuística de la Prof. Carmela Capeáns cuya autoridad en la oncología ocular es de todos conocida y el que se refiere a la patología corneal debe parte de su orientación y de sus contenidos a la Prof. María Teresa Rodríguez Ares responsable de la unidad de segmento anterior en el Servicio de Oftalmología de Santiago de Compostela. Ambas deben ser consideradas como coautoras de esta publicación.
Pero probablemente este libro no hubiera podido salir a la luz tal como lo hace sin la inteligente intermediación de José Manuel Nogueras y la generosa ayuda prestada por Ciba Visión.
No quisiera terminar esta introducción sin incluir en ella una llamada a la cautela. Nuestro trabajo se refiere, todo él, a algo que es radicalmente novedoso. Muchas de las imágenes que aparecen en este libro es la primera vez que ven la luz y que pueden ser analizadas. Con palabras de Camoens del trabajo de sus autores podríamos decir que representa "una travesía por mares hasta ahora nunca navegados". Este protagonismo de la novedad es lo le confiere interés indudable y lo que lo hace particularmente ilusionante. Pero también es lo que obliga a la autocrítica y a la prevención. La biomicroscopia ultrasónica no es una máquina automática de hacer diagnósticos. Es solamente una técnica que nos aporta imágenes, algunas ciertamente muy determinantes. Las páginas y las figuras de este libro dan testimonio fehaciente de que ya existe una amplia, compleja y, en nuestra opinión, interesantísima semiología biomicroscópica ultrasónica ocular. Pero su verdadero valor diagnóstico necesita todavía en muchos aspectos el aval que sólo dan el paso del tiempo y la acumulación de la experiencia. Porque es propio de los signos resultar falaces o engañosos. En su "Tratado de Semiótica General" Umberto Eco dice que "Semiótica es la disciplina que estudia todo aquello que puede usarse para mentir". El peligro aquí no es, claro está, el de mentir pero sí podría serlo el de dejarse engañar por la aparente claridad de las imágenes. El lenguaje de los signos es muchas veces equívoco y necesita siempre ser interpretado. No deberíamos extrañarnos de la dificultad. Quienes hace más de veinte siglos nos enseñaron a pensar ya nos dijeron que "la naturaleza ama el ocultarse".