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INFILTRADOS CORNEALES
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Juan A. Durán de la Colina
Introducción
Etiología
Cuadro clínico
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
1. INTRODUCCIÓN
De las muchas respuestas que la córnea demuestra ante el uso de LC, los infiltrados corneales confieren dificultades en el manejo del paciente, por tratarse de un signo muy inespecífico, tanto en su significado como en su etiología. Es probable que en muchos casos coexistan varios factores responsables, todos ellos en relación con el uso de las LC, más aún con las de tipo hidrogel. La primera asociación entre la aparición de infiltrados corneales y el uso de LC fué hecha en 1975 (1). Desde entonces se ha constituido en un signo clásico y bien reconocido, si bien las causas precisas todavía no se encuentran absolutamente aclaradas.
Bates y cols definieron la "queratitis estéril" como unas lesiones pequeñas con ausencia o mínima afectación epitelial asociada a ausencia o mínima reacción de cámara anterior y sin dolor significativo (2). Estos autores refieren una elevada incidencia de urgencias por este motivo en portadores de LC.
2. ETIOLOGÍA
El infiltrado corneal se define como un acúmulo de células inflamatorias en el espesor de la córnea. Las células migran desde los vasos del limbo y desde la lágrima como respuesta a un estímulo quimiotáctico, que pudiera ser consecutivo a la liberación de sustancias en el proceso de un daño epitelial. Cuando se asocian al "síndrome de la lente apretada" las células provienen de los vasos periféricos, que se encuentran dilatados. Los leucocitos, posiblemente fagocitados por los queratocitos, alcanzarían el estroma en sus capas más superficiales (3). Si bien se localizan en cualquier parte de la córnea, tienen predilección por la perifería y, sobre todo en porte prolongado, más específicamente por la superior. (4).
Infiltrados corneales
Acúmulos de células inflamatorias en el estroma anterior o subepiteliales
Un estímulo quimiotáctico provoca la respuesta celular
Las células provienen del limbo y de la lágrima
Situados con más frecuencia en la media periferia
Al originarse desde estímulos químicos derivados del daño epitelial, los infiltrados son la consecuencia de numerosos insultos que puedan provocar las LC: hipoxia, toxicidad o hipersensibilidad a conservantes, secreciones tras la lente, infección bacteriana o respuesta a las toxinas del estafilococo (5). Esta última última es la que se asocia a una meibomitis y con frecuencia coexiste con una tinción punteada superficial en la periferia inferior. Estos infiltrados "catarrales" se deben a la liberación de toxinas a, b, g y d por los estafilococos presentes en el borde libre palpebral y se han descrito en el capítulo "Alteraciones palpebrales".
Lo que parece más probable es que se trate de un proceso inmunológico al propio material de la lente o a las soluciones de matenimiento. Las bacterias o toxinas adheridas a la superficie de la lente pueden presentar una carga antigénica e incluso un infiltrado pudiera ser la manifestación de una infección resuelta espontáneamente (2).
Algunas condiciones de porte que incrementan el riesgo son diámetro amplio de la lente, baja transmisión de oxígeno, movimiento limitado, escaso intercambio lagrimal bajo la lente, porte prolongado y uso de ciertos conservantes en las soluciones de mantenimiento (5). Otras teorías incluyen el papel de los neuropéptidos, o estímulos mecánicos o irritativos que ocurren durante el porte.
Riesgo de infiltrados
Lente de contacto de gran diámetro
Baja transmisión al oxígeno
Adaptación con baja movilidad
Escaso intercambio lagrimal bajo la lente
Porte prolongado
Uso de ciertos conservantes en las soluciones
Aunque pueden aparecer en cualquier tipo de lente, se ha observado con más frecuencia en régimen prolongado tras un tiempo aproximado de 7 dias de porte (6).
3. CUADRO CLÍNICO
Los síntomas que acompañan a los infiltrados corneales son variables, pudiendo estar completamente ausentes y el usuario acude a consulta porque se observa una mancha en el ojo. En otras ocasiones existen síntomas marcados (sensación de cuerpo extraño, dolor, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa), con signos inflamatorios evidentes (7) En usuarios de porte prolongado los síntomas suelen ocurrir por la noche, despertándoles el intenso dolor.
Biomicroscópicamente, los infiltrados aparecen como opacidades blanquecino-grisáceas, de localización estromal anterior o incluso epitelial, más abundantes en la periferia y con el centro más denso que los bordes (Figura 1) (7). El tamaño y el número son variables, oscilando entre 0’5 y 2 mm de diámetro, con un aspecto que oscila entre un nubéculas traslúcidas a manchas opacas densas. Algunas veces adoptan la forma de arco periférico o incluso de pseudodendrita. Los casos más leves son difíciles de diagnosticar pues tan solo se manifiestan como pequeñas opacidades localizadas cerca de las terminaciones vasculares del limbo (Figura 2). Se ha observado que en usuarios de LC permanente de recambio convencional la localización de los infiltrados puede ser más central, en contraste con la localización predominantemente periférica en el recambio frecuente (8). Tambien se han descrito infiltrados de forma arcuata, paralelos al limbo (2) (Figura 3).
Tras la lente se aprecian depósitos y secreciones, y su movilidad se encuentra claramente reducida, posiblemente por el tipo de adaptación y por un cambio en la curvatura y el edema del limbo. La conjuntiva tiende a estar hiperémica en grado variable, con una ptosis inflamatoria proporcional. La tinción con fluoresceína no es definitiva y puede ser negativa o mostrar una epiteliopatía punteada en la superficie del infiltrado, teniendo también relación con el grado de respuesta inflamatoria. Los casos más acusados cursan con reacción de leve a moderada en la cámara anterior y edema corneal.
En un estudio más exhaustivo, Sucheki y cols encontraron que la mayoría de los casos se trataba de usuarios de porte prolongado (tanto de recambio frecuente como clásico), que se presentaban con infiltrados únicos periféricos y reacción inflamatoria mínima (9).
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una de las dudas diagnósticas que plantea un infiltrado corneal es la de una queratitis infecciosa. Debido a la potencial gravedad, diferente tratamiento y rápida evolución, el diagnóstico apropiado y precoz será imperativo. La infección corneal en portadores de LC puede estar ocasionada por bacterias, hongos, virus, clamidias y amebas, cada una con sus características clínicas y, su vez, con sus diferencias individuales. Desde el punto de vista del cuadro clínico, la infección bacteriana se presenta con más dolor, mayor respuesta inflamatoria, secreción, tinción epitelial y reacción en cámara anterior. Los infiltrados estériles suelen ser de menor tamaño y múltiples (10) y coinciden más con las características de queratitis de tipo adenovírico o por clamidia. Ya se han comentado previamente las características de lo infiltrados catarrales por estafilococo.
Se han descrito recientemente casos de infección bacteriana por patógenos no habituales en portadores de LC. El cuadro puede simular un infiltrado, sin defecto epitelial pero con queratopatía punteada. Tras el tratamiento antibiótico cursan con una buena evolución (11).
Se debe realizar una toma para cultivo siempre que el diámetro sea mayor de 1’5 mm y se asocie un defecto epitelial |
En cuanto a la localización de la infiltración, las áreas centrales de la córnea apoyarán la hipótesis de la infección bacteriana o fúngica, pero no pueden ser considerados criterios mayores. En cuanto al diámetro no debemos olvidar que las infecciones, en su comienzo, son siempre de pequeño tamaño. Los casos de Acantamoeba se inician con un infiltrado paracentral, con tinción epitelial, sin apenas reacción inflamatoria, aunque con dolor intenso. Toda esta variedad clínica obliga a que los casos que presenten dudas deban ser incluidos en un estudio microbiológico completo y monitorizados diariamente para controlar la evolución. En líneas generales, ante cualquier duda diagnóstica es mejor incrementar la tendencia hacia la sospecha de infección, para tener prevista una evolución desfavorable. El cultivo puede ser positivo, lo que no confirma una etiología microbiana pues es frecuente encontrar gérmenes, sobre todo cocos gram +, en la superficie ocular. Se recomienda realizar cultivo siempre que el infiltrado tenga un diámetro superior a 1’5 mm y un defecto epitelial asociado (9). El cultivo de la LC puede ser positivo en más casos que en usuarios normales, pero no se aislan gérmenes clásicamente agresivos como Pseudomonas aeruginosa y, de hecho, la detección de esos microorganismos no empeora el pronóstico (2).
Tambien se deberá hacer diagnóstico diferencial con otras causas de opacidad corneal que semeje infiltración corneal. Algunas úlceras catarrales o de otro tipo antiguas, pueden simular infiltrados, pero nunca se acompañan de signos inflamatorios y los bordes están bien delimitados. Otras dudas menos frecuentes surgirán ante degeneraciones lipídicas periféricas que tienden a ser periféricas, mientras que las opacidades asociadas a distrofias tienden a ocupar la región central.
5. TRATAMIENTO
Los infiltrados corneales en los portadores de LC tienen tendencia a no progresar y a curar sin dejar secuelas. Es por ello que se deberá utilizar la mínima medicación posible. La primera medida a tomar será, lógicamente, retirar la LC. Aquellos casos que no se acompañen de dolor o de signos inflamatorios no necesitarán terapia añadida, quizá tan solo lágrimas artificiales sin conservantes. La utilización de corticoides tópicos se indicará en presencia de inflamación y molestias, siendo incluso a dosis bajas muy eficaces tanto en la mejoría subjetiva como en la desaparición de los síntomas. Al contrario de lo que ocurre en los infiltrados tras la queratitis adenovírica, al retirar la terapia no tienden a reactivarse, pero la reutilización de la LC precozmente puede hacerlo (12). La utilización de antibióticos no tiene sentido considerando la etiología no infecciosa e incluso pueden causar toxicidad iatrogénica y se ha comprobado que su utilización no acelera la mejoría del proceso (2).
El cuadro debe mejorar espectacularmente en las siguientes horas, debiendo plantearse otros diagnósticos si no hay esa mejoría. No obstante, la opacidad puede permanecer durante semanas en forma de un tenue velo bien delimitado, hasta desaparecer finalmente, sin afectar a la visión (6).
Si el cuadro no mejora en pocas horas o días tras la retirada de la lente, se han de plantear otros posibles diagnósticos. |
La clave para el manejo futuro del paciente estribará en delimitar la causa detonante del desarrollo de infiltrados. Conocer los líquidos de mantenimiento y su composición permitirá detectar la presencia de elementos altamente tóxicos y alergénicos, como el timerosal y la clorhexidina. Aunque se ha puesto en duda el papel de estas sustancias (9), se aconseja emplear productos sin conservante o con conservantes menos agresivos. Otra causa de toxicidad son las sustancias (jabones, cremas, maquillajes,…) que pueden alcanzar directamente a la LC, o a través de la mano. En cuanto al tipo de LC, las de recambio frecuente son mejor toleradas y reducen el riesgo de infiltrados, como tambien lo hacen las rígidas permeables al gas.
Tratamiento de los infiltrados corneales
Retirar la lente de contacto
Corticodes tópicos si existe inflamación
Cultivo microbiológico si hay defecto epitelial y el diámetro es >1’5 mm
Cambio a líquidos de mantenimiento sin conservante
Cambio a lentes de recambio frecuente en porte diario
Si el problema se sospecha de etiología hipóxica, se deberá retirar la LC durante un periodo largo y reanudar el uso con lentes de alta permeabilidad, con un límite horario estricto, al menos en principio. Tambien es conveniente el incremento de la movilidad de la lente, que se logra con una apertura mayor (menor curvatura) y menor diámetro, contribuyemdo así a mejorar la llegada de oxígeno.
La forma más espectacular de infiltrado corneal es el síndrome de la lente apretada ("tight lens syndrome"), que cursa con dolor agudo, hiperemia pericorneal, lente inmóvil y depósitos retrolenticulares. Este cuadro se dá con más frecuencia en adaptaciones cerradas, desinfección térmica y uso prolongado (13), más aún en indicación terapéutica y presencia de inflamación. Estos casos se beneficiarán de un régimen de recambio frecuente de la lente.
Bibliografía
1. Bernstein HN, Kemp MA. An unusual keratoconjunctivitis occurring after longtime wearing of the AO softcon (formerly Griffin or Bionite) hydrophylic contact lens. Ann Ophthalmol 1975797-106.
2. Bates AK, Morris, RJ, Stapleton F, et al. "Sterile" corneal infiltrates in contact lens wearers. Eye 19893803-810.
3. Madigan MC, Penfold PL, Holden BA, et al. Ultrastructural features of contact lens induced deep corneal neovascularization and associated stromal leukocytes. Cornea 19909141-144.
4. Gordon A, Kracher GP. Corneal infiltrates in extended wear contact lenses. J Am Optom Assoc 198556198-201.
5. Aquavella JV, DePaolis MD. Sterile infiltrates associated with contact lens wear. Int Ophthalmol Clin 199131127-131.
6. Donshik PC, Sucheki JK, Ehlers WH. Peripheral corneal infiltrates associated with contact lens wear. Trans Am Ophthalmol Soc 19959349-64.
7. Josephson JE, Zantos S, Caffery BE, et al. Differentiation of corneal complications observed in contact lens wearers. J Am Optom Assoc 198859679-685.
8. Poggio EC, Abelson M. Complications and symptoms in disposable extended wear lenses compared with conventional soft daily wear and soft extended wear lenses. CLAO J 19931931-39.
9. Sucheki JK, Ehlers WH, Donschik PC. Peripheral corneal infiltrates associated with contact lens wear. CLAO J 19962241-46.
10. Stein RM, Clinch TE, Cohen EJ et al. Infected vs sterile corneal infiltrates in contact lens wearers. Am J Ophthamol 1988105632-636.
11. McLeod SD, Goei SL, Taglia DP, et al. Nonulcerating bacterial keratitis associated with soft and rigid contact lens wear. Ophthalmology 1998105517-521.
12. Holden BA, Glenn A. Fry Award Lecture 1988 the ocular response to contact lens wear. Optom Vis Sci 198966717-733.
13. Kotow M, Grant T Holden BA. Avoiding ocular complications during hydrogel extended wear. Int Contact Lens Clin 19871495-98.