15 Conjuntivitis papilar gigante

 

Stefano Bonini

 

Introducción

Incidencia

Histología

Fisiopatología

Signos y síntomas

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

Resumen


 

 1. INTRODUCCIÓN

La conjuntivitis papilar gigante (CPG) es un síndrome inflamatorio no infeccioso de la superficie ocular caracterizado por la presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, secreción mucosa, hiperemia, visión borrosa, picor y lagrimeo. Este síndrome se describió inicialmente en portadores de lentes de contacto (1), pero, hasta el momento, se ha observado también en prótesis oculares (2), suturas al descubierto tras cirugía ocular (3, 4), expulsión de implante escleral (5), ampollas filtrantes y otras situaciones en las que la superficie ocular ha perdido su regularidad fisiológica (6, 7).

Entre todos estos factores etiológicos, el uso de LC es, con mucho, el más frecuente, razón por la cual la mayoría de los estudios realizados para conocer la patogenia de la enfermedad se han concentrado en portadores de las mismas (8-10).

En la actualidad, no se conoce bien la patogenia, aunque parece que en el desarrollo de la afección interviene un mecanismo inmunitario (11). En el presente capítulo se revisan la clínica, la fisiopatología y las medidas terapéuticas actuales para tratar este trastorno.

 

 2. Incidencia

Por lo general, la CPG por LC (CPG-LC) es una afección bilateral, aunque se han descrito casos unilaterales. Puede aparecer a cualquier edad y sin predilección de sexo o raza.

No se ha investigado a fondo la incidencia de la CPG. Los primeros informes indicaban que la CPG-LC afectaba al 1-5% de los 13 millones de portadores de LC en 1977 (12), pero se han ido reconociendo unos porcentajes superiores. No se conoce la frecuencia de la CPG no relacionada con el uso de LC; la bibliografía sólo recoge unos pocos casos.

Sin embargo, el número creciente de usuarios de LC y de trastornos que causan CPG indican que este síndrome ha pasado de ser una alteración casi desconocida a constituir una verdadera entidad clínica. Las consecuencias sociales y económicas que puede tener la CPG-LC hacen del diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado un desafío para el oftalmólogo.

 

 3. Histología

El estudio histológico de la CPG-LC muestra modificaciones progresivas del epitelio conjuntival en comparación con la arquitectura de la mucosa normal (13).

El epitelio conjuntival que reviste las papilas gigantes es hiperplásico y de espesor irregular, con muchas invaginaciones en el estroma (14). Las células superficiales del epitelio adoptan una forma irregular y pierden la forma hexagonal normal. Es frecuente observar microvellosidades agrupadas y disminuye el número de células caliciformes.

Se observan modificaciones similares del epitelio conjuntival en sujetos asintomáticos portadores de LC (15). Consisten en áreas de células epiteliales alteradas que están salpicadas por la región de células normales, reducción del diámetro de la superficie celular y cúmulos centrales de microvellosidades. Estos hallazgos indican que pueden producirse trastornos considerables de la superficie ocular sin que la función se altere o aparezcan síntomas.

En cambio, se observa un número significativo de células inflamatorias en los pacientes con CPG-LC, pero no así en los portadores asintomáticos de LC (16, 17). En concreto, hay eosinófilos, basófilos, linfocitos y mastocitos en el epitelio, mientras que linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y macrófagos infiltran el estroma (16) (Figura 1). En la forma más intensa de CPG puede observarse proliferación de fibroblastos, con depósito de colágeno.

f15_01.JPG (50588 bytes)

 

 4. Fisiopatología

Durante mucho tiempo se ha considerado a la CPG-LC como una reacción de hipersensibilidad inmediata y se ha incluido en el grupo de las conjuntivitis alérgicas. Diversas pruebas clínicas, histológicas e inmunitarias apoyan esta hipótesis.

f15_2b.GIF (40157 bytes)

Las papilas gigantes clínicamente manifiestas que se desarrollan en la conjuntiva tarsal superior son similares a las de la queratoconjuntivitis vernal o la enfermedad alérgica de la superficie ocular. En estos dos trastornos, los signos y síntomas son comparables y consisten en escozor, hiperemia y secreción mucosa (17).

Desde el punto de vista histológico, la CPG-LC muestra el típico infiltrado celular de una enfermedad alérgica, consistente en un mayor porcentaje de mastocitos desgranulados en el epitelio y el estroma, y la presencia de eosinófilos y de productos derivados de los mismos, linfocitos, basófilos y células plasmáticas en el epitelio y la sustancia propia (18-21).

Desde el punto de vista inmunológico, se han detectado en los pacientes con CPG-LC concentraciones más elevadas de IgE lagrimal, así como IgG e IgM y el componente C3a del complemento (22, 23). También aumenta mucho el factor quimiotáctico de los neutrófilos. En estos pacientes se ha observado, asimismo, una regulación positiva de la ICAM1 (intracellular adhesion molecule - 1) y la VCAM1 (vascular cell adhesion molecule - 1) (24, 25).

Por añadidura, la respuesta favorable a los antialérgicos y corticoides por vía tópica indica que el mecanismo inmunitario de la alergia desempeña un papel crucial en la patogenia de este síndrome.

Algunos autores han sugerido que ser atópico multiplica por cinco el riesgo de desarrollar CPG y que ésta se asocia muchas veces, y a menudo de forma significativa, a otros trastornos alérgicos estacionales (26). Sin embargo, no existen pruebas concluyentes de que la atopia en sí sea responsable de la intolerancia (27).

De hecho, varias cuestiones están aún sin resolver y apoyan con firmeza la idea de que, posiblemente, otros factores distintos de la atopia desempeñan un papel predominante en este síndrome. Las siguientes consideraciones están en contradicción con que se incluya la CPG entre las conjuntivitis alérgicas.

1) No todas las personas atópicas que portan LC padecen una CPG y, por otra parte, muchas CPG no tienen ningún antecedente o manifestación de atopia.

2) Los signos y síntomas de la CPG son similares, pero no peores, en los pacientes alérgicos que en los que no padecen alergias estacionales.

3) Los informes anteriores pueden haber estado sesgados en la selección de pacientes atópicos, ya que las reacciones a fármacos o a las soluciones para limpieza de las LC no son características de la reacción de hipersensibilidad inmediata de tipo I (28). Además, las cifras séricas de IgE son sumamente variables, incluso en pacientes alérgicos, y pueden no ser el «criterio» para discriminar entre personas alérgicas y no alérgicas (29).

Nosotros postulamos que los pacientes que padecen CPG pueden tener de manera natural una mayor hiperreactividad conjuntival a diversos estímulos (30). La existencia de dicha hiperreactividad a agentes no específicos hace a la conjuntiva de estos individuos especialmente vulnerable y reactiva, incluso a sustancias inertes (como las suturas de nailon). Al igual que en otros tejidos, puede tener un componente genético, pero parece existir una estrecha relación entre ella y la inflamación tisular. La hiperreactividad puede asociarse a inflamación conjuntival inducida por bacterias, virus, enfermedades alérgicas o traumatismo mecánico de las LC u otras sustancias.

La reacción papilar es consecuencia de una inflamación unida a un estímulo mecánico.

Por consiguiente, toda inflamación de la superficie ocular, unida a un traumatismo mecánico (o el traumatismo mecánico en sí), puede inducir la hiperreactividad de la conjuntiva, con desarrollo de papilas gigantes en el párpado superior.

Se ha señalado a la presencia de depósitos en la superficie de las LC como el estímulo inicial para que se desarrolle una CPG (31). De hecho, una vez colocadas en el ojo, sobre todas las lentes va formándose un complejo revestimiento de proteínas, membranas celulares y material similar al moco que, a los 30 minutos de porte, cubre casi toda la superficie de la lente de contacto (32) (Figura 3). Se ha sugerido la posibilidad de que los antígenos presentes sobre las LC recubiertas estimulen la reacción inflamatoria que vemos en la clínica (11). En apoyo de esta hipótesis, se ha desarrollado un modelo animal en monos del género Macaca, con reacciones de tipo clínico, histológico e inmunitario tras colocar LC recubiertas, procedentes de pacientes con CPG (33).

Sospechamos que las LC con depósitos pueden representar, en sujetos predispuestos, un estímulo suplementario para la aparición de CPG. De hecho, la presencia de materiales de recubrimiento se da en todas las personas que utilizan LC, sin que ningún rasgo morfológico o bioquímico permita distinguir a los pacientes con CPG de los portadores asintomáticos (34). Una limpieza adecuada de la lente puede contribuir a prevenir la inflamación de la superficie ocular. También se ha demostrado la asociación entre CPG y disfunción meibomiana, por tener estos casos una mayor tendencia a formar depósitos en la lente. En estos pacientes se recomienda la higiene palpebral diaria antes de la inserción de la lente.

 

 5. Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la CPG pueden aparecer al cabo de meses (lentes blandas) o años (lentes rígidas) de porte asintomático de LC. Esta observación lleva a pensar que, probablemente, las manifestaciones iniciales de este síndrome no son identificadas fácilmente por los pacientes y, a menudo, tampoco por los médicos. Otra dificultad diagnóstica es debida a la falta de proporción entre los síntomas y los hallazgos clínicos.

En su descripción original del síndrome, Allansmith refirió una evolución clínica en cuatro estadios (35).

Al principio (estadio 1), el paciente puede tener aumento de la secreción de moco en el ángulo interno del ojo al levantarse y picor leve inmediatamente después de quitarse las LC. Estos síntomas aparecen mucho antes que los signos y es fácil que el paciente los pase por alto, al considerarlos una consecuencia natural del porte de lentes. En este estadio, la conjuntiva no es transparente, sino translúcida, con vasos más visibles y una ligera hiperemia.

Los síntomas iniciales de la C.P.G. son el picor, la secreción de moco y la excesiva movilidad de la lente.

En el estadio 2, la secreción de moco aumenta y su presencia es constante durante el día. Como consecuencia de ello, la visión se torna ligeramente borrosa al cabo de horas de uso de las lentes, a la vez que el picor se hace más evidente.. La conjuntiva se hace menos translúcida, más opaca, y aparecen papilas macroscópicas (entre 0,3 y 1 mm) o gigantes (1 mm o mayores) en la conjuntiva tarsal superior (Figura 3). Por lo general, se observa una excesiva movilidad de la lente en este estadio y el paciente "nota" la LC.

f15_03.JPG (61101 bytes)

En el estadio 3, los síntomas son similares, pero de mayor intensidad. El paciente se ve obligado a reducir el tiempo de uso de las lentes, en cuya superficie se evidencia abundante moco. Las papilas gigantes son visibles en la conjuntiva tarsal superior, con tinción del ápex y pérdida de visibilidad de la trama vascular. Entre las papilas pueden quedar atrapados filamentos de moco.

En el estadio 4, los pacientes no pueden tolerar la sensación de cuerpo extraño causada por las LC; las papilas gigantes aumentan de tamaño y su parte superior se aplana (Figura 4). Los párpados se encuentran pegados por la mañana, dando tambien un aspecto de ptosis inflamatoria.

f15_04.JPG (57663 bytes)

 

 6. Diagnóstico diferencial

En la CPG, reviste especial importancia llegar a un diagnóstico rápido en la fase inicial de su desarrollo. Lo que ocurre en la práctica es que los signos y síntomas de este síndrome se identifican cuando ya se han desarrollado las papilas gigantes y, por consiguiente, existe ya una intolerancia completa a las lentes.

En su inicio, los signos y síntomas de la CPG no son específicos y, al realizar el diagnóstico, debe pensarse en otras causas posibles de los fenómenos irritativos.

Las infecciones de la conjuntiva pueden manifestarse por hiperemia leve, secreción mucosa y sensación de cuerpo extraño. En este caso, debe suspenderse el uso de LC hasta que se llegue a un diagnóstico definitivo.

Toda disfunción cualitativa o cuantitativa de la película lagrimal debe estudiarse cuidadosamente a la lámpara de hendidura. De hecho, la blefaritis y las anomalías de la película lagrimal causadas por medicamentos tópicos o sistémicos pueden provocar una intolerancia a las lentes que cursa con signos y síntomas similares.

También pueden producirse efectos perjudiciales relacionados con la adaptación de las lentes, con el material de éstas (poco frecuente) o con las soluciones de limpieza (conservantes) utilizadas para desinfectar y conservar las lentes (36-38).

En la actualidad, no puede realizarse ninguna prueba específica para confirmar el diagnóstico inicial de CPG. Recientemente, la observación de cifras elevadas de leucotrieno C4 en pacientes con CPG-LC ha llevado a pensar que esta cifra puede ser un marcador útil en las fases iniciales de la enfermedad (39).

Es obligatorio realizar una historia clínica cuidadosa y una detallada exploración clínica a todos los pacientes sintomáticos que utilizan LC. Aun así, la suspensión del porte de lentes debe considerarse siempre como medida preventiva.

 

 7. Tratamiento

En la actualidad, no existe un tratamiento completamente satisfactorio para la CPG-LC. Su objetivo consiste en permitir al paciente que siga utilizando las LC sin ninguna molestia. Por desgracia, no podemos garantizar a un paciente con CPG que, en el futuro, vaya a tolerar plenamente sus lentes. Aun así, por lo general, un planteamiento terapéutico secuencial y bajo el razonamiento patogenético previamente apuntado ofrece buenas probabilidades de utilizar LC sin problemas en la mayoría de los usuarios que han presentado una CPG (8, 11, 40, 41).

 

El tratamiento de la CPG-LC requiere un múltiple planteamiento


1) Control de la inflamación conjuntival


2) Cambio de lentes de contacto y de régimen de uso


3) Higiene de las lentes de contacto


7.1. Tratamiento la inflamación conjuntival

Una vez que aparece la CPG, la inflamación conjuntival puede persistir hasta mucho después de haber retirado la lente, por lo que es sumamente importante resolverla antes de tomar cualquier otra medida. Esto se intenta suspendiendo el uso de las LC hasta lograr que los síntomas remitan por completo y administrando un tratamiento tópico adecuado. La retirada temporal de la LC mejorará los síntomas pero la reacción papilar se mantendrá durante meses. Debido al deseo de la mayoría de los pacientes para volver a utilizar las LC (y, por consiguiente, a un frecuente mal cumplimiento de la abstinencia), las recurrencias son frecuentes y cada vez de peor solución. En las formas moderadas se aconseja en un primer momento un tiempo aproximado de cuatro semanas antes de volver a comenzar el uso.

Los colirios de corticoides son el tratamiento más eficaz frente a la reacción inflamatoria de la superficie ocular. Para evitar sus efectos secundarios se han sustituido por medicamentos antialérgicos oculares, con los que se ha logrado una notable mejoría del escozor y la secreción mucosa. Se recomienda en la actualidad el uso inicial de corticoides en un primer momento, para dar paso a los estabilizadores de los mastocitos, que han demostrado ser eficaces en la fase de mantenimiento.

Los antiinflamatorios no esteroideos pueden estar indicados en las fases más crónicas, acompañando a los fármacos antialérgicos. Recientemente se han probado con éxito otros fármacos más evolucionados, como el loteprednol (42).

Ante una alteración meibomiana, a este tratamiento se añadirán medidas higiénicas del borde libre palpebral.

 

7.2. Cambio de lentes de contacto y de régimen de uso

Una vez que la inflamación conjuntival ha remitido, debe prestarse atención a las lentes. A la hora de prescribir unas lentes nuevas existen diversas posibilidades. Puede optarse por un polímero diferente, por una lente con menos contenido de agua, por lentes de distinto diseño para cada ojo o por lentes permeables al gas. Estas últimas dan lugar a menos reacción inflamatoria pero la adaptación a un usuario de LC blandas no siempre es posible.

Las LC desechables y de reemplazo frecuente han venido a mejorar la tolerancia en estos pacientes y también a prevenir la CPG, por la exposición de la conjuntiva a un número menor de depósitos. El hecho de sustituir con frecuencia las lentes es eficaz para prevenir el depósito de moco y los residuos sobre la superficie. El reemplazo recomendado en pacientes con CPG no ha de exceder 1 mes y en un tiempo proporcionalmente inverso al grado de afectación. No se recomendará el uso prolongado (nocturno) e incluso se limitará el tiempo de porte a 8 horas por dia.

El tratamiento de la C.P.G. se basa en:control de la inflamación, uso de lentes de recambio frecuente con limitación horaria de porte y limpieza intensa.

 

7.3. Higiene de las lentes de contacto

Deben darse instrucciones a los pacientes para que limpien a fondo las LC. Es aconsejable que dejen de utilizar soluciones con conservantes y que enjuaguen y mantengan las lentes en suero fisiológico que no los contenga.

Las LC requieren una limpieza y una desinfección diaria, a ser posible con peróxido de hidrógeno, que es el producto mejor tolerado por la conjuntiva. También se recomienda la limpieza frecuente con una enzima proteolítica, hecho que no se realiza de forma rutinaria en el recambio frecuente. El limpiador enzimático con papaína es eficaz para eliminar casi todos los materiales extraños depositados sobre la lente. La frecuencia con la que debe realizarse este tipo de limpieza (desde cada noche hasta una vez a la semana) es paralela a la intensidad de la intolerancia a la lente (40,41,43).

 

 8. RESUMEN

La CPG es un síndrome inflamatorio de la superficie ocular que se asocia a menudo al porte de LC. Aunque el mecanismo patogenético no está definido, el traumatismo mecánico puede propiciar, en sujetos predispuestos, una inflamación persistente que desemboca en el desarrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior. En estos casos, para evitar los síntomas y la intolerancia a las LC a menudo basta con resolver la inflamación superficial, realizar minuciosamente la limpieza y conservación de éstas y prescribir unas nuevas de recambio frecuente.

 

 Bibliografía

 1. Spring TF. Reaction to hydrophilic lenses. Med J Aust 19741:499-500.

 2. Meisler DM, Krachmer JH, Goeken JA. An immunopathologic study of giant papillary conjunctivitis associated with an ocular prosthesis Am J Ophthalmol 198192368-371.

 3. Sugar A Meyer RF. Giant papillary conjunctivitis after keratoplasty Am J Ophthalmol 198191 239-242.

 4. Wille H, Molgaard I. Giant papillary conjunctivitis in connection with corneoscleral supramid (nylon) suture knots. Acta Ophthalmologica 19846275-83.

 5. Robin JB, Regis-Pacheco LF, May WN, et al. Giant papillary conjunctivitis associated with extruded scleral buckle. Arch Ophthalmol 1987 105: 610.

 6. Friedlaender MH. Some unusual nonallergic causes of giant papillary conjunctivitis Tr Am Soc Ophthalmol 199088:343-351.

 7. Heidemann DG, Dunn SP, Siegal MJ. Unusual causes of giant papillary conjunctivitis Cornea 19931278-80.

 8. Donshik PC. Giant papillary conjunctivitis. Tr Am Ophth Soc 199492687-744.

 9. Dunn SP. Giant papillary conjunctivitis. In Cornea. Fundamentals of Cornea and External Disease. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ Eds., Mosby, St Louis 1997, pp 819-825.

10. Stock EL, Meisler DM. Giant papillary conjunctivitis. In Duane’s Clinical Ophthalmology. Tasman W, Jaeger EA, Lippincott-Raven, Philadelphia 1997 chap. 9A.

11. Allansmith MR. The eye and immunology Mosby,St Louis, 1982 p. 124.

12. Korb DR, Allansmith MR, Greiner JV, et al. Prevalence of conjunctival changes in wearers of hard contact lenses Am J Ophthalmol 198090336-341.

13. Henriquez AS, Allansmith MR. Russel bodies in contact lens-associated giant papillary conjunctivitis Arch Ophthalmol 197997473-478.

14. Greiner JV, Covington HI, Allansmith MR. Surface morphology of giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers. Am J Ophthalmol 197885242-252.

15. Greiner JV, Covington HI, Korb DR, et al. Conjunctiva in asymptomatic contact lens wearers. Am J Ophthalmol 1978,86403-414.

16. Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV. Giant papillary conjunctivitis induced by hard or soft contact lens wear quantitative histology Am J Ophthalmol 1978,85766-778.

17. Allansmith MR, Baird BS, Greiner JV. Vernal conjunctivitis and contact lens-associated giant papillary conjunctivitis compared and contrasted Am J Ophthalmol 1979,87544-555.

18. Allansmith MR, Baird RS, Greiner JV. Number and type of inflammatory cells in conjunctiva of asymptomatic contact lens wearers Am J Ophthalmol 1979,87171-174.

19. Irani AA, Butrus SI, Tabbara KF, et al. Human conjunctival mast cells Distribution of MCT and MCTC in vernal conjunctivitis and giant papillary conjunctivitis J Allergy Clin Immunol 1990,8634-41.

20. Trocme SD, Kephart GM, Allansmith MR, et al. Conjunctival deposition of eosinophil granule major basic protein in vernal keratoconjunctivitis and contact lens-associated giant papillary conjunctivitis Am J Ophthalmol. 1989,10857-63.

21. Allansmith MR, Baird RS. Percentage of degranulated mast cells in vernal conjunctivitis and giant papillary conjunctivitis associated with contact-lens wear Am J Ophthalmol 1981,9171-75.

22. Ballow M, Donshik PC, Mendelson P, et al. Complement proteins and C3 anaphylotoxin in the tears of patients with conjunctivitis J Allergy Clin Immunol 1985,76473-477.

23. Elgebaly SA, Donshik PC, Rahhal F, et al. Neutrophil chemotactic factor in the tears of giant papillary conjunctivitis patients Invest Ophthalmol Vis Sci 1991,32208-213.

24. Donshik PC, Ballow M Tear immunoglobulins in giant papillary conjunctivitis induced by contact lenses Am J Ophthalmol 1983,96460-466.

25. Lee HT, Ko MK, Baek CE, et al. The expression of ICAM-1 and VCAM-1 and CD44 in papillary conjunctivitis Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 S381076.

26. Kari O, Haathela T. Is atopy a risk factor for the use of contact lenses Allergy 1992,47295-298.

27. Bonini S, Bonini s, Magrini L. Is the use of contact lenses a risk factor for atopy Allergy 1993,4864 (letter).

28. Begley CG, Riggle A, Tuel JA. Association of GPC with seasonal allergies Opt Vis Sci 1990,67192-195.

29. Buckley R. Pathology and treatment of giant papillary conjunctivitis. The British perspective. Clin Ther 1987,9451-457.

30. Bonini S, Bonini S, Schiavone M, et al. Conjunctival hyperresponsiveness to ocular histamine challenge in patients with vernal conjunctivitis J Allergy Clin Immunol 1992,89103-107.

31. Fowler SA, Allansmith MR. Evolution of soft contact lens coatings Arch Ophthalmol 1980, 9895-99.

32. Caroline PJ, Robin JB, Olson AP, et al. Microscopic and elemental analysis of deposits on extended wear soft contact lenses CLAO J 1985,11311-317.

33. Ballow M, Donshik PC, Rapacz P, et al. Immunological responses in cymonolgus monkey to lenses from patients with contact lens-induced giant papillary conjunctivitis CLAO J 1989,1564-70.

34. Fowler SA, Greiner JV, Allansmith MR. Soft contact lenses from patients with giant papillary conjunctivitis Am J Ophthalmol 1979,881056-1061.

35. Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV, et al. Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers Am J Ophthalmol 1977, 83 697-708.

36. Mondino BJ, Salamon SM, Zaidman GW. Allergic and toxic reactions in soft contact lens wearers Surv Ophthalmol 1982,26337-344.

37. Mondino BJ, Groden LR. Conjunctival hyperemia and corneal infiltrates with chemically disinfected soft contact lenses Arch Ophthalmol 1980, 981767-1770.

38. Cai F, Backman HA, Baines MG. Thimerosal an ophthalmic preservative which act as a hapten to elicit specific antibodies and cell mediated immunity. Curr Eye Res 1983;7:341-347.

39. Sengor T,Irkec M, Gulen Y, et al. Tear LTC4 levels in patients with subclinical contact lens related giant papillary conjunctivitis CLAO 1995, 21159-162.

40. Allansmith MR Pathology and treatment of giant papillary conjunctivitis I. The U .S. prospective Clinical Therapeutics 1987,9443-450.

41. Donshik PC, Ballow M, Luistro A, et al. Treatment of contact lens-induced giant papillary conjunctivitis CLAO J 1984,10346-350.

42. Friedlander MH, Howes J. A double-masked, placebo-controlled evaluation of the efficacy and safety of loteprednol etabonate in the treatment of giant papillary conjunctivitis. Am J Ophthalmol 1997123455-464.

43. Korb DR, Greiner JV, Finnemore VM, et al. Treatment of contact lenses with papayn increase in wearing time in keratoconic patients with papillary conjunctivitis. Arch Ophthalmol 1983,10148-50.