20 EL PORTE PROLONGADO Y LAS LENTES DESECHABLES

Pese a que todas las lentes de contacto, blandas hidrófilas, rígidas de PMMA o permeables al oxígeno se han de cambiar a la larga por unas nuevas, sobre todo cuando aparezcan alteraciones de las lentes o problemas oculares, en el caso de las lentes desechables o de reemplazo frecuente, la renovación se lleva a cabo transcurrido un período de tiempo mucho más corto.

Una de las finalidades de la Contactología es la búsqueda de la LC que no solo no afecte la fisiología corneal, sea bien tolerada y no de lugar a complicaciones, sino que supere los inconvenientes de su mantenimiento regular. Esta LC permanecería en el ojo un tiempo muy prolongado y tendría dos ventajas fundamentales sobre la cirugía refractiva 1) efecto reversible y 2) actualización de las modificaciones refractivas. Ante la similitud en tipo de porte, tipo de LC y complicaciones, en el presente capítulo se emplean de forma prácticamente indistinta los términos porte prolongado y porte permanente.

Por otra parte y debido a que, cada vez más, para el uso prolongado se emplean LC desechables, se incluyen en el mismo capítulo estos dos tipos de porte, si bien quedan bien definidos y separados los problemas y complicaciones de cada uno de ellos.

LENTES CONVENCIONALES: Renovación aproximadamente al cabo de un año de uso o algo más, según el estado de la LC.

LENTES DE REEMPLAZO PROGRAMADO O FRECUENTE: Se suelen renovar pasados entre 1 y 3 meses de uso, o bien cuando el contactólogo lo crea conveniente.

LENTES DESECHABLES: Si se usan continuamente, incluso durante las horas de sueño, se recomienda reemplazarlas por unas nuevas a la semana. Estas mismas lentes, si se extraen al ir a acostarse, pueden ser usadas durante dos semanas (similar al reemplazo frecuente).

LENTES DE REEMPLAZO DIARIO: Se adaptan al levantarse y se desechan al ir a dormir.

PORTE PROLONGADO PERMANENTE El porte permanente implica una utilización de la LC de forma constante durante un plazo largo, mayor de 1 semana

PORTE ESPORADICO Podría ser incluso por unas horas, por motivos estéticos o funcionales.

Las tendencias de uso de las LC han ido modificándose en las dos últimas décadas, según incorporaciones de nuevos materiales, aparición de complicaciones y demanda de los usuarios. Hace diez años en EE.UU., aproximadamente el 20% de los usuarios utilizaba el porte prolongado (1). Las complicaciones no pueden ser evaluadas en términos absolutos. Por una parte la mayoría de las complicaciones no son relevantes y no llegan a ser publicadas o valoradas suficientemente. Tampoco los diseños epidemiológicos han sido abundantes, ni siquiera los términos empleados coinciden entre los distintos autores. La mayoría de los estudios están extraídos de datos de servicios de referencia o de urgencias oftalmológicas, con los sesgos que ello puede provocar. También han ido variando los parámetros que pueden hacer cualquier estudio homogéneo selección del paciente y adaptación, material de las LC, tipo de porte, régimen de limpieza, control de seguimiento, etc. De cualquier forma, existen evidencias muy contrastadas de que las modalidades de porte prolongado y permanente presentan unas características y complicaciones específicas, incluyendo un mayor riesgo de sufrir complicaciones graves. De hecho, un primer informe de la FDA en 1980 permitió aprobar el porte continuado hasta 30 días, recomendándose solamente 7 días en 1989 (2).

Al dedicarse capítulos específicos a las LC terapéuticas y a las cosméticas, en este nos centraremos a la indicación más frecuente las ametropías.

La técnica de adaptación varía según los profesionales, no siendo el objeto de este capítulo el detallarlo. No obstante se definen los principios fundamentales para incrementar el éxito de la adaptación y disminuir la posibilidad de complicaciones.

2.1.1. Elección del materialPara realizar correctamente el porte prolongado, es preciso asegurarse de la inocuidad de la LC, de su compatibilidad con las condiciones hipóxicas del sueño. La elección de la lentilla y del material, blando o rígido, compatible con este tipo de porte, es fundamental.

La observación biomicroscópica debe ante todo vigilar la calidad de movimiento de la LC. Es preciso prevenir el efecto del garrote límbico, desconfiando ante todo de la "pseudo-movilidad" en la que la conjuntiva se mueve al mismo tiempo que la LC adhiriéndose a ella. Es por lo tanto importantísimo asegurarse que la lentilla se desliza sobre la conjuntiva y no al mismo tiempo que ella.

La primera noche es fundamental para conocer la tolerancia y la respuesta de la córnea, siendo preciso revisar al paciente a la mañana siguiente observando la existencia del menor edema epitelial y la mínima hiperemía límbica.

Es fundamental indicar al paciente los posibles signos y síntomas indicadores de problemas y que consulte ante la aparición de los mismos. El control postoperatorio deberá incluir

• Microscopía especular: para detectar modificaciones de la forma y del tamaño celular del endotelio.

La redacción de la receta médica y su incidencia médico-legal. Una vez terminada la adaptación, ya sea con el fin de corregir una ametropía o con fines terapéuticos, la prescripción de una lente de contacto como en la mayor parte de los actos médicos, se lleva a cabo mediante la redacción de una receta. Esta receta debe ser completa, clara, inteligible para el paciente. Entre los detalles que deben de figurar en la receta es indispensable mencionar:

De este modo, el no respetar las consignas por parte del paciente, así como el paso a un porte prolongado o incluso permanente que no fue indicado, la no renovación de las LC en la fecha consignada, nos pondrá al abrigo de las eventuales demandas judiciales en el caso de complicaciones oculares.

Al incrementarse el riesgo de complicaciones, en el uso de lentes de porte prolongado debe dejarse constancia de sus características en cuanto a límites de uso, duración, controles, recambios, etc.

La adaptación de una LC en porte prolongado sólo debe indicarse en pacientes que superen un mínimo nivel socio-cultural, que comprendan los límites y peligros de este modo de corrección, entiendan perfectamente las nociones de higiene, que sean disciplinados ante las frecuentes revisiones indispensables y que aprendan a retirar la LC ante la menor molestia.

En otro enfoque, también son útiles para personas que no las deban manipular (torpeza, menos sucias...).

Los niños constituyen una situación especial. El porte prolongado no debe ser considerado en el caso del niño, y menos de corta edad, si no es ante la presencia de fuertes ametropías: elevada miopía, catarata traumática o congénita, anisometropía importante con riesgo de ambliopía. El porte permanente o prolongado tiene como ventaja el disminuir considerablemente la maniobras de poner y quitar las lentillas, evitando de este modo el mayor inconveniente en la adaptación a niños. Esta solución es entonces la más seductora pero teniendo en cuenta las características de la fisiología: la córnea del niño, que está en la fase anabólica de su existencia, consume más cantidad de oxígeno, al contrario de lo que ocurre en el anciano.

La vigilancia y el seguimiento deberá ser mayor en el caso del niño. Para ello es importante que la familia sea muy colaboradora y se involucre en el tratamiento. De este modo el porte prolongado tiene como ventaja el reducir las manipulaciones y en casos extremos evita combatir diariamente con el niño.

La indicación del porte prolongado en el niño es una buena opción dependiendo de la edad, de la patología a tratar, de las condiciones de higiene y del entorno familiar.

Es aconsejable en el caso del niño pequeño el convertir, en cuanto sea posible el porte permanente en porte diario.

En el otro extremo de la vida, vamos a referir las indicaciones del porte permanente:

• Ópticas: para la compensación de una afaquia, que no se pueda beneficiar de un implante en cámara posterior y no esté indicada una lente de cámara anterior

• Terapéuticas: como oclusión antiálgica en el caso de una distrofia de Fuchs o como posible complicación a la larga del implante en cámara anterior.

• Mixta: a la vez óptico y terapéutico cuando la patología asocia a los dos casos precedentes.

Las ventajas, al igual que en el caso del niño, se basan en reducir al máximo las manipulaciones de las lentillas. Los pacientes afáquicos y los hipermétropes, al contrario que los miopes, no son capaces de manipular la LC por la mala visión próxima y eso constituye la mayor dificultad para su uso.

En las indicaciones terapéuticas, las lentes de contacto ejercen la función de una oclusión, comportándose como una verdadera blefarorrafia transparente. Las cuatro principales indicaciones terapéuticas de las LC son:

– Protección del globo ocular.
– Reservorio medicamentoso.
– Cicatrizante.
– Antiálgica.

Las características de las LC terapéuticas están bien definidas en otro capítulo y aquí debemos hacer una mención especial en el uso de las lentillas en porte permanente en los siguientes casos:

Al día siguiente de la cirugía o en el caso de una microperforación traumática o espontánea. Es estos casos existe una abertura de la cámara anterior. Siendo indispensable la vigilancia biomicroscópica varias veces al día al principio así como una antibioterapia de amplio espectro. Por el propio efecto de la lente es recomendable no cambiarla durante un periodo largo.

Se trata de una alteración del complejo de adherencia "epitelio-membrana basal". Para impedir la agresión palpebral del epitelio corneal y permitir la cicatrización es preciso interponer una LC. Este tratamiento se ha de continuar durante un mínimo de 6 semanas, aunque cualquier nueva desepitelización hace que de nuevo tengamos que partir de cero.

La lente blanda hidrófila en porte prolongado tiene un triple interés: 1) evitar quitar el parche oclusor que hace difícil la instalación de los colirios antibióticos y antiinflamatorios varias veces al día, durante las 24 a 72 horas postoperatorias, 2) facilitar la reepitelización y 3) acelerar la desaparición de la fibroplasia sub-epitelial ("haze").

Las lentes terapéuticas deben ser llevadas permanentemente, día y noche, con una duración variable según su indicación, que oscila entre 48 horas tras el láser excimer, hasta las 6 semanas como mínimo en los casos de erosión corneal recidivante. En los casos de porte permanente (p.e., el queratopatía bullosa) la LC obligatoriamente debe ser reeemplazada cada 6 semanas como máximo.

En cuanto al tipo de LC, la tendencia hoy en día es el utilizar lentillas blandas desechables. las cuales son de fino espesor y presentadas en monodosis estériles individuales. En ambos casos se trata de potencias planas o de -0,50 D.

La finalidad es hacer que el amétrope se olvide de su defecto refractivo, convirtiéndolo artificialmente en emétrope, de modo constante. Por definición el porte permanente debería de suprimir las maniobras de quitar y poner las lentillas. De hecho el porte permanente, en su sentido estricto, no existe. Por el momento el porte prolongado obliga a un mínimo de maniobras. El porte permanente/prolongado espacia y reduce el número de manipulaciones.

Se puede disminuir e intentar suprimir cualquier producto de mantenimiento. Los pacientes alérgicos y con intolerancia a los productos de mantenimiento son los más indicados para el porte permanente. Por añadidura, algunas circunstancias pueden aconsejar un porte permanente temporal. Es por ejemplo el caso de que se presenta cuando no pueden ser respetadas las consignas de higiene: actividades como camping, viajes o desplazamientos a zonas poco salubres.

Reducción de maniobras y manipulación importante en niños y ancianos, así como fuente de accidentes; los usuarios prefieren no manipularlas

Dado que el porte permanente conlleva a un descenso del pH lagrimal por la hipoxia relativa en la actividad palpebro-conjuntivo-corneal, se produce un efecto efervescente que facilita la disolución de los depósitos cálcicos. La presencia de depósitos sobre la superficie de la lentilla puede reducirse.

La posibilidad de colocar una LC terapéutica en un ojo patológico permite mantener el efecto del tratamiento sin alterar la visión o la estética del paciente, a la vez que hace posible el examen oftalmológico. Por este motivo es especialmente útil en tratamientos prolongados.

Es muy útil en patologías edematosas, traumáticas o postoperatorias de la córnea asegurar el control de la presión intraocular (PIO). Un estudio realizado por nosotros (datos no publicados) incluyó 20 pacientes con una LC blanda hidrófila (Seequence), con una potencia de -0,50 D en ojos sanos de indivíduos entre 18 y 39 años, siendo el 23% varones y el 77% hembras. Se evaluaron tomas de la PIO sin fluoresceina, mediante el tonómetro de aplanación sobre el ojo sin lentilla, y posteriormente sobre el otro ojo con la lentilla adaptada. Los resultados mostraron que la diferencia de la toma de la PIO, sin lentilla y después con la lentilla, se sitúa en +2 mmHg, con una diferencia media de 0’22 mmHg. Se puede comprobar que el uso de una LC muy fina (35 mm) da unos valores fiables de la tonometría por aplanación, disminuyendo la fiabilidad si el espesor se incrementa. Este dato es interesante pues pudiera permitir e incluso mejorar la toma de la PIO en casos de irregularidad corneal, como la queratopatía bullosa.

El porte permanente de una LC, representa un desafío permanente a la fisiología corneal que pasa por dos etapas:

1) Etapa infraclínica, celular, afectando a todas las capas de la córnea Se forman microquistes epiteliales a los dos o tres meses del porte, apareciendo un edema primero intra y posteriormente, extracelular. La dificultad a la permeabilidad al oxígeno suele ser causante de anomalías endoteliales. Si la densidad celular no se modifica, aparece frecuentemente un pleoformismo (modificación de la forma) y un polimegetismo (modificación del tamaño) a nivel de las células endoteliales.

2) Etapa clínica, en la que se producen una serie de complicaciones, que van desde la simple intolerancia con un discreto desenfoque visual matinal algo prolongado, que es la traducción de un edema corneal, hasta complicaciones graves agudas, como infecciones, o crónicas como neovascularización corneal.

Se deben conocer los efectos de las LC sobre la córnea para estimar la conveniencia del porte prolongado en pacientes seleccionados. El sentido común, el conocimiento de la fisiología corneal y el respeto de las indicaciones constituyen la verdadera prevención de las complicaciones del porte prolongado.

Ante todo hay que considerar la oportunidad del porte permanente, no debiendo de abdicar ante una moda publicitaria, o las exigencias del futuro usuario y ante las ventajas que se le ofrecen reducción de la manipulación, menos pautas de limpieza y desinfección, y comodidad. La demanda de este tipo de porte continúa a pesar de los datos científicos que han demostrado una mayor incidencia de complicaciones (3). De esto modo debemos rechazar el uso permanente en los casos de débiles ametropías en las cuales la agudeza visual sin corrección sea suficiente para las necesidades de la vida cotidiana en el medio familiar. Cabría preguntarse por ejemplo si una miopía de - 0’50 D se podría beneficiar del porte prolongado, no siendo el mismo caso de una fuerte miopía, que sin corregir, privaría al portador de una autonomía visual en ausencia de su corrección.

Por sentido común debemos de rechazar también a los candidatos con una higiene dudosa o poco cuidadosa, teniendo en cuenta además el grado de comprensión así como del medio social en que se desenvuelve y de sus costumbres, incluso se deben de descartar a aquellas personas susceptibles a no someterse a los controles oftalmológicos indispensables.

Debemos de tener en cuenta los dos elementos que interaccionan: la córnea y la lente de contacto.

A) La córneaFundamentalmente en lo que respecta a su demanda de oxígeno. Existen variaciones en esta demanda según las personas, probablemente por el tipo de lágrima, tipo de parpadeo y otros factores no bien conocidos. La edad parece tener una influencia en la necesidad de oxígeno, teniendo más consumo el niño que el anciano. Por este motivo y teóricamente pudiera tener más éxito el porte prolongado en ancianos que en niños. Algunas circunstancias pueden reducir la posibilidad de oxigenación p.e., la altura o la contaminación puede impedir una concentración adecuada de oxígeno en la córnea.

Según diferencias personales, que se pueden objetivar en la diferente respuesta y tolerancia al uso de LC. Todos podemos relatar los casos de pacientes que usan una LC de PMMA en porte permanente y por el contrario los fracasos que obtenemos con LC de elevado Dk/L.

Según la edad, pues en niño en el período anabólico de su existencia consume más oxígeno que el anciano, el cual está en su fase de catabolismo, con unas necesidades de oxígeno inferiores. Esto facilita que tenga más éxito el porte prolngado en las personas mayores que en la infancia. Existen una serie de circunstancias que pueden hacer fracasar un porte prolongado que en un principio era bien tolerado. Por ejemplo 1) en los cambios del entorno que pueden aparecer durante el verano, el moverse en un ambiente contaminado o simplemente tras una estancia en la alta montaña por privación de oxígeno, 2) en los déficits lagrimales, ya sean fisiológicos (por modificación hormonal durante la menopausia o la bajada de la prolactina), ya sean yatrógenos, por la ingesta de distintos medicamentos causantes de una disminución de secreción exocrina (antihistamínicos, atropínicos, betabloqueantes, anovulatorios mal dosificados, retinoides, tranquilizantes, etc.).

Las fuentes de oxígeno son variables según la localización corneal. La periferia se beneficiará gracias a la ayuda de la vascularización límbica que permite la llegada tanto de oxígeno como de otras sustancias. El centro depende del oxígeno ambiental pues la vascularización de la conjuntiva palpebral no aporta una concentración suficiente de oxígeno. No obstante, cuando se cierra el ojo, particularmente durante el sueño, es la que permite mantener cierto metabolismo anaerobio y evitar un edema manifiesto.

La renovación de los gases debajo de las lentillas, es muy distinta según se trate de:

• Una LC blanda hidrófila, en la que intervienen el bombeo lagrimal y el grado de hidrofília.

• Una LC Rígida en las que intervienen la permeabilidad del material y la geometría de la LC que en la periferia realiza una función tipo embudo lagrimal.

La renovación de la película lagrimal debajo de la LC es alrededor del 20% en el caso de las rígidas, descendiendo al 1 ó 2% en el caso de las blandas. Sea blanda o rígida una LC, la noción de accesibilidad (4) ligada al diámetro debe ser señalada a mayor diámetro de la lentilla mayor será el estorbo que su superficie ejerza sobre los recambios gaseosos. Por el contrario un diámetro pequeño será ventajoso en el sentido fisiológico, por lo que: 1) en las LC blandas, de apoyo esclero-corneal, la reducción del diámetro de 15 a 13 mm libera una superficie conjuntival alrededor del 15%, 2) en el caso de las LC rígidas, de apoyo corneal cualquier reducción del diámetro, libera una superficie corneal al aire libre de alrededor del 15 al 30% de la superficie corneal total.

Elie (4) ha calculado la noción de la transmisibilidad al oxígeno en función a la superficie de la LC según la fórmula: A = Dk / L / S.

La anoxia se puede evitar por el porte permanente con unas características que deberá cumplir el biomaterial (5)

Las exigencias prácticas en la clínica, porque los biomateriales actuales no permiten estos resultados, se pueden aceptar en cifras de:

De hecho estos parámetros caracterizan los resultados de los biomateriales "in vitro", debiendo de añadir un cierto número de matices como: 1) la alteración del estado de la superficie de las LC, las cuales bajo el efecto de la calidad del entorno, de las lágrimas, se pueden engrasar disminuyendo de este modo los recambios hídricos y gaseosos en detrimento de la fisiología corneal., 2) la desigualdad individual de las exigencias del oxígeno etc., 3) variaciones según se trate de una LC cóncava, delgada en el centro, gruesa en el borde o de una LC convexa, gruesa en el centro y delgada en la periferia.

Relativamente más espesa en la periferia, está sometida a una presión palpebral más intensa a este nivel y los intercambios gaseosos son de menor calidad. Es en el limbo y particularmente en el limbo superior colocado bajo el párpado en donde pueden aparecer las complicaciones del porte prolongado, desde una acentuación del nivel de la empalizada a una neovascularización comparable a un pannus.

Este problema no existe con las LC rígidas, de diámetro muy inferior al de la córnea y que no tiene relación con el limbo, al ser de apoyo puramente corneal.

En este caso el espesor máximo de la lentilla está en el centro de la misma, pudiendo ser la causa de que disminuyan los recambios gaseosos a este nivel.

Fisiológicamente el ápex corneal está situado lejos de la fuente de oxigenación límbica, teniendo que utilizar el oxígeno ambiental gracias a su disolución en las lágrimas. Si adaptamos una LC con el centro grueso reducirá los recambios gaseosos en el centro de la córnea estando expuestos a los problemas de hipoxia, el mejor ejemplo de este fenómeno lo representan las frecuentes complicaciones que aparecen en las LC de porte permanente en el caso de la afaquia. Lo mismo tiene lugar con las lentillas para la hipermetropía, en las que es mejor no recomendar el porte permanente. Vemos de este modo que el limbo representa la "zona maldita" en el porte permanente de las LC hidrófilas cóncavas, de diámetro mayor al de la córnea, debiendo el oftalmólogo prestar toda su atención. Si por el contrario la lente blanda es convexa la "zona maldita" estará situada en el ápex corneal, lugar en el que se aparecerán las complicaciones ulcerativas e hipóxicas. Podemos en general afirmar que el porte prolongado o permanente de una LC convexa está comprobado que es más problemático que el de una lente cóncava.

¿Dónde radica el problema causante de las complicaciones? Diversas razones propias de las LC y se potencian entre sí, hacen que existan ciertas complicaciones en el uso de las lentillas en porte permanente y prolongado.

1) La transmisibilidad al oxígeno de los materiales utilizados en la actualidad, no modifican al valor teórico requerido para evitar la hipoxia corneal. El Dk/L óptimo medido por Holden y Metz para evitar el edema corneal, considera que la transmisibilidad al oxígeno ha de ser igual al 87 x 10-9 (5).

2) La calidad de la superficie de las lentes es variable. Los depósitos suelen aparecer entre los 3 y 6 meses, siendo más numerosos cuando la hidrofilia es elevada y el material iónico. Los materiales pueden clasificarse

En un estudio sobre 600 LC blandas de elevada hidrofilia, la duración media de la permeabilidad a los recambios gaseosos aceptable era de 6 meses. A partir de esta fecha se altera el estado de la superficie de la lente, apareciendo engrasamiento y deterioro del material. Otros estudios señalan que la duración media de las LC de menor hidrofilia alcanza hasta 11 meses. En práctica observamos en la práctica que los pacientes por diversos motivos (economía, negligencia, descuido) suelen usar las LC blandas el doble de tiempo recomendado.

Aparte del tipo de lente, los factores que favorecen la aparición de depósitos son los siguientes

En algunos materiales de LC (Etafilcon), a los 3 meses de uso aparece un claro deterioro físico, con presencia de suciedad y modificado por los depósitos calcáreos. Tambien se advierten fisuras, con irregularidad en los bordes.

La frecuencia del parpadeo, en un ambiente higrométrico y térmico normal es de una media de 9-13 por minuto. El porte de una lentilla aumenta la evaporación lagrimal. El ojo, en efecto protegido por la prótesis tiende a modificar el parpadeo. La evaporación lagrimal puede no encontrar una compensación mediante la secreción de la glándula lagrimal. Es particularmente el caso del porte permanente o prolongado el definido por Rolando como el "Síndrome acrecentado de evaporación" (6). La intensidad del aumento de la evaporación lagrimal incrementa la osmolaridad de las lágrimas provocando frecuentemente la aparición de queratitis punteadas superficiales.

3) El factor ambiental grado higrométrico, temperatura, contaminación, tabaquismo

Son factores decisivos a considerar siempre en la indicación de porte prolongado de una LC. Cualquiera de estos elementos incrementará la evaporación y se aumentarán los riesgos de depósitos.

La instilación de ciertos colirios que contienen conservantes con un potencial de citotoxicidad epitelial pueden provocar una fragilidad de la barrera epitelial. Este riesgo aumenta por la concentración de sus principios activos y conservantes en los poros de las LC, acumulándose posteriormente los productos activos en los fondos de saco conjuntival y secundariamente en el ojo. Aparte de los posibles efectos tóxicos directos, estos medicamentos influyen sobre la lágrima, bien cambiando su composición o incluso su cantidad.

Los depósitos incrementan la hipoxia al reducir el Dk/L. El tiempo de porte, los factores individuales (lágrima, parpadeo) y ambientales (sequedad ambiental, contaminación) son variables que afectan al Dk/L de la lente durante el uso.

Los avances en materiales y geometrías han permitido una nueva opción que se emplea con una frecuencia limitada, y es el uso de LC rígidas permeables en uso prolongado. Las ventajas que ofrecen sobre las de tipo hidrogel serían vida más prolongada, facilidad de manipulación y limpieza, alta permeabilidad a los gases, mejor intercambio de lágrima y mejores calidad visual y posibilidades de corrección. Además de los requisitos generales para el uso prolongado, no serían buenos candidatos las córneas con astigmatismo contra la regla (por peor estabilidad de la lente) y las que presentan algún tipo de patología (p.e., tras la queratoplastia).

Como características de adaptación destaca 1) empleo de diámetros algo menores que en uso diario, 2) selección de un elevado Dk/L y 3) buen aclaramiento de los bordes. Antes del porte prolongado se utilizarán las lentes durante varias semanas en portee diario para comprobar la respuesta y la tolerancia (7). Como en otro tipo de porte prolongado, se debe asegurar un seguimiento periódico y no se deberán utilizar más de seis días y noches seguidos, siendo preferible dos descansos nocturnos semanales. Las exploraciones a primera hora de la mañana permitirán detectar mejor la respuesta al uso nocturno de las lentes. En un estudio prospectivo se pudo comprobar que un 65% de los usuarios de este tipo de LC tenían una buena tolerancia y no mostraban alteraciones relevantes tras varios meses de uso (8).

Debido a que los problemas del porte prolongado se deben a la hipoxia nocturna, es importante examinar a estos pacientes a primera hora de la mañana para detectar los cambios corneales.

Son riesgos para presentar complicaciones son distintos según su indicación. En el caso de la afaquia, que requieren lentes más gruesas (500 mm.) con un bajo Dk / L. Particularmente la hipoxia alcanza los máximos durante el sueño. Este el primer inicio de una serie de complicaciones:

• Al principio se tratará de un edema corneal con disminución de la agudeza visual. Posteriormente aparecerá hiperemía conjuntival y quémosis que atrapa la lentilla, privándola de movilidad, es decir, aparece el efecto de garrote o lente apretada ("tight lens"). Este accidente de bloqueo, verdadero edema agudo corneal, doloroso, representa una verdadera urgencia ("ojo rojo agudo"). La mínima hipoxia corneal es la responsable de la proliferación neovascular que puede presentarse en el limbo, o bien invadir el estroma corneal disminuyendo su transparencia.

• Una dificultad a considerar es que tanto el niño como el anciano tienen en común la dificultad o hasta la imposibilidad de manipular las lentillas. El porte permanente está ideado para minimizar las maniobras de poner y quitar las lentillas, creando una dependencia total al entorno familiar y al control por el contactólogo en lo que concierne a la vigilancia de los riesgos y complicaciones.

• Los estudios destinados a detectar cuales son los pacientes individuales para sufrir complicaciones no han podido concluir en definir con exactitud los pacientes de riesgo (9)

Lo que parece claro es que los riesgos se incrementan con la antigüedad de la lente. Resumiendo, podemos decir que, las complicaciones del porte permanente de LC puede establecerse en dos niveles: en las LC y en el ojo.

Los desgarros, fisuras, raramente se producen espontáneamente cuando se trata de LC incluso de alta hidrofília, pero son frecuentes en las manipulación. Como buscamos la máxima hidrofilia y el mínimo espesor, las LC de uso prolongado son de una fragilidad mayor que las de otro tipo de uso.

La deshidratación simple, el envejecimiento del material son factores de incomodidad. Cualquier tipo de depósitos: coloración de la lentilla por instalación de colirios coloreados, depósitos mucosos, lipídicos, proteicos, minerales.

Una lentilla demasiado plana o cerrada es origen de incomodidad. Probablemente en el caso de una LC fina y de alta hidrofilia esta incomodidad sea menor pero también puede aumentar su desplazamiento y la posibilidad de pérdida.

Son más frecuentes en el niño, cifrándose en estos desde casi 1 LC al mes hasta 2 o 3 al año, disminuyendo de forma progresiva a lo largo de los años de uso (10,11).

La falta de confort puede ser un síntoma pasajero, más o menos frecuente, que cursa por episodios y no requiere la retirada de la lente. La hiperemia y el edema matutino no deben ser considerados como verdaderas complicaciones, si se resuelven con rapidez.

Parece debido al acúmulo de ácido láctico por reducción del metabolismo aerobio por hipoxia. Por la noche, las LC hidrofílicas pueden incrementar el espesor corneal en un 10-15% (12). Este incremento de espesor está en relación inverso con el elvado Dk/l de la lente.

Una de las ventajas de las LC rígidas permeables en uso prolongado es el provocar un edema nocturno de menor cuantía, con una recuperación más rápida que con lentes hidrogel (13). Es posible que, desde el punto de vista de la fisiología e integridad corneal, las LC rígidas permeables tengan mejores propiedades que las blandas (3).

El edema se visualiza en forma de estrías en el estroma posterior, solo perceptibles cuando el grado de edema supera el 6%. Esto es frecuente en usuarios de lentes gruesas afaquia quienes, además, tienen una función endotelial limitada. La mejoría en unas pocas horas hace precisamente importante que los pacientes sean vistos por el oftalmólogo a primera hora de la mañana para detectar la importancia del edema en cada caso individual. La percepción por el paciente puede ser nula o en forma de una niebla matutina pasajera. Un edema que se prolonga más allá de tres horas es una contraindicación para el porte continuado.

La aparición de microquistes epiteliales es la evidencia de un defectuoso funcionamiento en el recambio celular, frecuentemente visibles tras varios meses de porte de LC en régimen continuado. Se ha sugerido que la presencia de más de 50 microquistes obliga a un control más exhaustivo del usuario y a una reducción de días continuados de uso (14). La retirada de la LC permite una reducción progresiva de los microquistes a lo largo de varias semanas.

La mejor forma de visualizar los microquistes es por medio de la retroiluminación con alta magnificación. Algunos, que se han ido haciendo superficiales, se acompañan de tinción con fluoresceína, en forma de queratitis punteada.

La hipoxia es la causa más frecuente de neovascularización corneal, pero también la inflamación crónica, los bordes irregulares de la lente o la compresión del limbo pueden estimular la aparición de vasos. Según el grado de invasión presentan tres estadíos

• Estadio I: Se extiende de 1 a 3 mm. del limbo. Se trata de una simple acentuación con vasodilatación del círculo periquerático de las empalizadas límbicas.

• Estadio II: La extensión de los vasos afecta hasta 2 mm. en la dirección del centro de la córnea, siendo más notable a nivel del limbo superior, recubierto por el párpado superior.

• Estadio III: La progresión vascular corneal puede alcanzar 5 mm., haciendo que pierda la córnea sus privilegios inmunológicos. En este estadio existe un cierto grado de pérdida de transparencia de la córnea en la zona con presencia de vasos..

Cuando los neovasos invaden un importante área de la periferia corneal se hace recomendable la discontinuación de todo tipo de LC, incluso en régimen diario.

La aparición de neovasos es un indicador directamente relacionado con el grado de hipoxia corneal.

Se trata de acúmulos de células inflamatorias en el epitelio, espacio subepitelial o estroma anterior de la periferia corneal. Tanto los signos acompañantes como los síntomas son variables. Pueden aparecer sobre ojos tranquilos o, por el contrario, hay importantes signos inflamatorios con síntomas de fotofobia y lagrimeo.

La etiología puede ser hipóxica, pero otras causas pueden estar presentes (ver capítulo: Infiltrados corneales). La actitud en estos casos es la abstención del uso de la LC y la vigilancia a lo largo de unos dias para conocer la evolución y detectar si el infiltrado es de origen infeccioso. Cuando haya fundamentos para sospechar que la hipoxia es de origen hipóxico, se recomendará otro tipo de porte.

Las sustancias producto de la descamación epitelial y de la actividad metabólica tienen tendencia a acumularse bajo la lente, cuando el recambio de lágrima es escaso y la movilidad de la lente se encuentra limitada. Durante el uso nocturno ambos efectos se acentúan y los acúmulos tienden a aumentar, con lo que se pueden producir reacciones tóxicas o inmunológicas.

Para evitar o reducir esta complicación se han de utilizar colirios lubricantes y LC de mayor diámetro, que permitan un correcto movimiento.

Considerando que los cambios en el endotelio corneal del usuario de LC están asociados a la hipoxia, los portadores de LC de PMMA y los de porte prolongado serán los más expuestos (15). La presencia de polimegetismo endotelial (diferencias de tamaño entre las células) es asintomática y el significado clínico posiblemente sea mínimo. Debido a que no tiende a mejorar cuando se abandona el uso de LC, su consideración mayor será la relativa a su respuesta ante potenciales agresiones adicionales, como la cirugía intraocular o las técnicas de cirugía refractiva.

La presencia de papilas tarsales es uno de las cambios más frecuentes en usuarios de LC blandas. Se conocen bien las causas que incrementan el riesgo de que esta complicación aparezca, incidiendo varias ellas en lo referente al uso continuado incremento de depósitos y uso prolongado (con reducción de la limpieza).

Su presencia obliga al recambio más frecuente de las lentes y a seleccionar las de superficie no iónica y menos hidrofilia (esto podrá empeorar la hipoxia). Es razonable la opción de un uso continuado con recambio semanal. El empleo de LC rígidas permeables tiene menor incidencia de conjuntivitis papilar gigante, por reducir el trauma sobre la conjuntiva palpebral y por su reducida superficie, además de su limpieza más eficaz.

La más grave complicación del uso de LC es la infección corneal, con una incidencia mayor en usuarios en régimen prolongado, tal y como concluyen algunos estudios prospectivos (16,17). Para que el inicio de una infección corneal bacteriana es necesario una disrupción de la barrera epitelial (18), que se presenta con una mayor frecuencia en usuarios de LC en porte prolongado. Las características y el tratamiento de estas infecciones se expone en detalle en los capítulos "Infecciones en usuarios de lentes de contacto" y "Infecciones por Acantamoeba".

Las LC rígidas pueden ser origen de algunas complicaciones específicas como la desecación corneal periférica y la adherencia de la lente. Cuando los bordes de la LC se encuentran cerrados existe la tendencia a que no se forme una interfase lagrimal que facilite el desplazamiento, con el riesgo de una lente fija, adherida a la córnea. Esta adherencia se presenta en algún momento en el 100% de los casos de lente rígida en porte prolongado, pero solamente en el 22% el problema se hace persistente (8,19). Todos los casos de úlcera periférica con el aspecto de tinción a las 3 y 9 horas se asocian a una adherencia de la lente (7). Asimismo, una lente adherida tendrá más posibilidades de provocar algún grado de deformidad corneal.

De modo general podemos afirmar que las LC rígidas permeables son mucho más fisiológicas que las LC blandas hidrófilas, pero no existen evidencias estadísticas que demuestren un menor número de complicaciones en uso prolongado. El grado de complicaciones graves es suficientemente bajo como para que la necesidad de estimaciones exactas no se hayan hecho imprescindibles (20). Si a esto asociamos el escaso conocimiento acerca del uso a gran escala de sistema de porte, tipo de LC, mantenimiento, cumplimiento, recambio de lente, abandono, etc., conocer la incidencia de las diferentes complicaciones se convierte en una tarea imposible.

En una revisión de múltiples estudios, Benjamin muestra que la incidencia de neovascularización en uso de LC hidrogel es de casi el 10%, teniendo mucho más riesgo de edema corneal, infiltrados, conjuntivitis aguda (ojo rojo) y abrasión que las LC rígidas permeables . (20).

Tras los estudios de Schein y de Poggio (16,17), se ha podido dejar constancia de la mayor incidencia de infecciones graves en portadores de LC higrogel en uso prolongado. Los datos presentados fueron definitivos para reconsiderar las indicaciones del uso prolongado.

No queda aclarado si la frecuencia de complicaciones es proporcional al incremento de años de porte de la LC. Un dato interesante es que tan solo una cuarta parte de los usuarios continúan con el porte prolongado más allá de seis años (21).

Con el paso de los años, el porte prolongado de lentes blandas se asocia a un abandono de su uso en un elevado porcentaje de usuarios.

La búsqueda de una LC "ideal» para uso prolongado debería estar basada en las características siguientes: 1) Dk/L >89, 2)superficie que no cree depósitos, 3) buena movilidad sobre la córnea, para un correcto intercambio lagrimal, 4) ausencia de riesgo de adherencia, 5) desechable, 6) asequible económicamente.

Eventualmente todas las LC acaban siendo cubiertas por depósitos y sufriendo un deterioro progresivo, con las consecuencias que ello puede tener. Se ha encontrado que hasta el 35% de los usuarios abandonan el porte de LC, por sufrir síntomas molestos o por la inconveniencia del mantenimiento (22).

Las características de las LC de reemplazo frecuente y desechables son fundamentalmente alta hidrofilia, espesor reducido y alta ionicidad. Las ventajas entonces evidentes al proporcionar una elevada permeabilidad, pero la necesidad del reemplazo frecuente viene dado por el rápido deterioro que sufren y la tendencia a los depósitos. En cualquier caso, el ritmo en la necesidad de recambio tiene una importante variación interindividual (23).

Por lógica, y como consecuencia de la renovación frecuente, sus complicaciones se dan en menor número que en el uso convencional, y suelen ser menos graves. Malet ha denominado a estas lentes como "lentes de prevención", en tanto que a las convencionales las califica como, "lentes de complicación" (24). Efectivamente, han sido numerosos los estudios que otorgan a estas lentes un menor número de complicaciones

• Las molestias referidas por los pacientes son menores en portadores de LC de recambio frecuente y uso prolongado que en el mismo tipo de uso o que el uso diario, pero con recambio convencional (25).

• Las LC de contacto de reemplazo diario (desechables "radicales") tienen una incidencia de complicaciones significativamente menor que en el reemplazo semanal con uso continuado (26).

• El uso diario de LC con reemplazo frecuente parece ser el método con menor número de complicaciones y problemas (27,28).

• Las "eventualidades" ocurridas en el uso prolongado son más frecuentes cuando el recambio convencional que cuando se recambian con frecuencia (29).

• Las complicaciones tienen una relación directa con el mayor tiempo programado en el recambio (24).

En este apartado nos ceñiremos a aquellas complicaciones propias y características de este tipo de lentes, evitando redundar en lo expuesto anteriormente y en otros capítulos.

Las lentes desechables, se presentan en monodosis estériles, bajo la forma denominada "blister". Esta presentación puede ser la causa de roturas de la lente, pudiendo suceder que un borde de la lentilla se coloque en la parte baja del blister bruscamente, agrietándose y provocando molestias si se inserta en el ojo. Este accidente es fácil de remediar, si se le recomienda al paciente, que agite previamente el envase antes de abrirlo, quedando la LC suelta.

Los blister actuales presentan un diseño que evita esta eventualidad (Figura 1).

Los problemas ocasionados por la mala calidad de las primeras lentes desechables no se menciona pues actualmente los controles de calidad se pueden considerar más que aceptables. Esto incluye a los sistemas de envase.

La publicidad por una parte, así como la sencillez de su adaptación por otra, han minusvalorado la concepción de este tipo de LC. En pocos años, nos hemos visto invadidos por la aparición, de un número de sistemas de porte y tipos de LC desorbitado, dando lugar a una verdadera masificación, por el advenimiento de la facilidad de uso. Esta facilidad, puede conducir a errores, siendo el primero el que concierne a los términos de lente desechable y de reemplazo frecuente, asociado al uso diario y al prolongado. Para el portador, ambas son de "usar y tirar". Debe resaltarse que existen diferencias entre estos tipos de lente, como la permeabilidad al oxígeno que hace unas compatibles con el uso nocturno, en tanto que las otras no lo son.

De ahí, la importancia en informar al paciente, para evitar los riesgos de confusión, orientándolo y aconsejándole acerca del material idóneo, ya sea en uso cotidiano o prolongado. Pensamos que los laboratorios fabricantes de LC, tienen cierta responsabilidad en la confusión creada, por la información incompleta que ofrecen en la publicidad.

El éxito de las LC desechables consiste en poder elaborar un tipo de lente fácil de reproducir y con unos parámetros (potencias, diámetro curvatura) standard, tratándose en realidad de una LC "pret-a-porter". La demanda y el éxito de las LCdesechables ha propiciado que, de forma creciente, la disponibilidad de parámetros se iguale e incluso tienda a superar a la oferta de las lentes convencionales.

Aunque cada vez existen más posibilidades y amplitud de parámetros, tanto los radios de curvatura como los diámetros están muy limitados, por lo que están destinadas a cubrir a las córneas más comunes, provistas de radios aproximados a los 7’80 mm. (entre 7,20 y 8,20), y diámetros que rondan por los 14 mm. Los problemas suelen aparecer, cuando tratamos de adaptar una LC, a una córnea con parámetros menos frecuentes, es decir o demasiado planas o demasiado curvas, o bien provistas de un diámetro inusual.

Si se lleva a cabo una adaptación abierta, los problemas que suelen aparecer son de poca gravedad, tales como movilidad excesiva, la cual producirá incomodidad, estando expuestos a luxaciones y pérdida de la lentilla. Por el contrario, las consecuencias son mucho más graves cuando la adaptación es excesivamente cerrada, pese a que al principio el paciente se puede encontrar cómodo. La LC, que al adherirse íntimamente a la córnea, forma cuerpo con ella la acompaña en todos sus movimientos. Las complicaciones aparecerán más tarde, como consecuencia de la acción de ventosa de la lente, a nivel del limbo esclero-corneal. Se origina un verdadero problema a la hora de intentar extraerla, debido al íntimo contacto con la conjuntiva, en la que suele dejar su huella. Como complicación posterior aparecerán los problemas relacionados con la hipoxia y la ausencia de recambio lagrimal bajo la lente neovascularización y síndrome de la lente apretada.

Estas LC "desechables/renovables" merecen toda la atención del oftalmólogo, siendo fundametal: 1) realizar previamente la queratometría, de modo sistemático, con el fin de conocer con exactitud el valor de los radios de curvatura corneal, 2) medir el diámetro corneal y 3) someter al portador de LC a revisiones periódicas.

Las primitivas lentes desechables, sólo se elaboraban para los miopes, oscilando su poder dióptrico entre -0,50 y -6,0 D. La gran demanda por parte de los usuarios, así como la fuerte competencia, hizo que posteriormente se ampliaran las potencias hasta -15,0 D, empezando a aparecer lentes desechables para los hipermétropes, de potencias que alcanzan +8,0 D.

Más tarde surgen las lentes tóricas desechables, muy limitadas en curvas base con potencias esféricas positivas y negativas y con cilindros de hasta -1,75 D.

Esta aportación ha mejorado el método de adaptación y porte en el astigmatismo por:

• Posibilidad de realizar pruebas ilimitadas, al no tratarse de lentes "exclusivas".

• Al disminuir la posibilidad de depósitos, la estabilización no sufre cambios con el tiempo.

• El mismo efecto tiene la ausencia de los efectos de envejecimiento del material.

Como no podía ser menos, hasta se empezaron a fabricar lentes desechables cosméticas, de las cuales existen varios tipos diferentes.

Siempre gracias a los progresos tecnológicos, se empezaron a utilizar lentes desechables para la presbicia, aunque las únicas que existen, siguen teniendo como adición de cerca sólo una potencia única (+1,50 D).

Esta situación limitada, en el sentido de no poder disponer de todos los parámetros necesarios (a diferencia de las lentes blandas convencionales) puede ser el origen de complicaciones a las cuales calificamos como psicológicas. Valga por ejemplo el caso de un adolescente que hasta la fecha estaba utilizando lentes desechables, el cual ve como se acentúa su grado de miopía, al sobrepasar las potencias disponibles.

Esta circunstancia, también puede afectar a un joven présbita, que empieza a corregir su defecto refractivo, mediante lentes desechables, y que con el paso de los años, al aumentar su presbicia, se verá obligado a cambiar de sistema para poder corregirla.

Se trata de otro parámetro que puede dar lugar a complicaciones. Por regla general, las lentes desechables, son más finas que las tradicionales, lo cual aporta como ventaja un mayor confort y una mayor permeabilidad al oxígeno. La mayoría de estas lentes poseen un espesor en el centro que oscila entre 60 y 70 mm, para potencias de -3’0 D, pudiendo llegar a alcanzar hasta 35 mm., lo cual representa una proeza tecnológica, pero que a la hora de la manipulación puede representar un inconveniente.

Las fuerzas de capilaridad, pueden llegar a soldar la superficie de una lentilla que se ha replegado sobre sí misma, y en este caso la manipulación puede provocar su rotura. Esta delgadez tan extrema, supone para algunos pacientes, la imposibilidad de colocarla sobre la córnea, pudiendo ser causa de abandono.

Muchas de las complicaciones específicas de las lentes desechables tienen por origen común la negligencia, bien por parte del paciente o por parte del contactólogo, y de esto existen ciertas evidencias documentadas (30).

Por no respetar los consejos de renovación de sus lentes, y en un afán de ahorro, es frecuente observar, como intentan que sus LC duren más tiempo del recomendado. Curiosamente, este tipo de comportamiento es más frecuente en los estratos sociales supuestamente más educados y económicamente más elevados (31). Es posible que al introducirse nuevos métodos de venta de LC, con ofertas más económicas, los portadores no son controlados de forma regular por el oftalmólogo (32).

Las nuevas formas de venta de lentes de contacto, con ofertas más económicas, favorecen que los portadores no sean controlados de forma regular.

Por no respetar los consejos de higiene, o bien por ausencia de la misma, hay que hacerles ver que desechable no es sinónimo de falta de higiene. Sabemos que el manejo de una lente de recambio frecuente tiene como gran ventaja la sencillez de su mantenimiento, mediante el uso de las denominadas Soluciones Únicas, evitándose en muchos casos el empleo de pastillas enzimáticas. A pesar de esto, se observa como muchos portadores, por incomprensión, exceso de confianza o ahorro, no renuevan los productos de mantenimiento cada día. Sumergir varias veces una LC, en la misma solución, sin renovarla, acaba por convertirla en un verdadero caldo de cultivo microbiano, el cual puede ser el motivo de complicaciones potencialmente graves. Al introducirse las LC desechables para reducir al máximo los problemas relacionados con la desinfección, la idea de desinfectarlas es, en esencia, una contradicción (31).

El aclarado también puede ser una fuente de complicaciones, por usar agua del grifo. Si bien las partículas del óxido o de cloro que pueda contener esta agua, no suele ofrecer el mayor riesgo para la LC o el ojo, no sucede lo mismo cuando presenta un alto contenido de amebas. Si la desinfección en esta parte es menos intensa y descuidada, el riesgo de contaminación amebiana se incrementará.

Por otra parte, consideramos como una obligación el cambio periódico y sistemático de los estuches en donde se guardan las lentillas, ya que puede ser un motivo de prevenir, las fuentes de infección. El paciente debe de tener conciencia que los estuches también son desechables. Los estuches, representan la segunda fuente de infección, por gérmenes que se encuentran en el seno de un biofilm, adherido a la pared.

Debemos insistir, una vez más, que las lentes desechables y de reemplazo frecuente, tienen una duración programada, debiendo el paciente renovarlas y aprender a tirar.

Una LC desechable, en uso permanente, se llenará de proteínas en un plazo aproximado de 8 días. Una LC de renovación frecuente, usada de modo cotidiano, tarda aproximadamente 3 - 4 semanas, en acumular la depósitos en su superficie. Esta película provoca una disminución de la permeabilidad al oxígeno y al disminuir el índice de Dk / L, se precipitan las complicaciones corneales ligadas a la hipoxia.

Las lentes desechables, por la sencillez de adaptación, también promueven la falta de interés por parte del contactólogo, que reduce la selección y la exploración previa del paciente.

Por lo anteriormente expuesto, se hace imperativo resaltar la información que el oftalmólogo trasmita al portador de este tipo de LC. Se debe disponer del tiempo suficiente, para explicar al futuro portador los cuidados acerca de la higiene. Además, la selección correcta del paciente se ha de hacer de forma más estricta.

Se deben especificar los consejos de uso, con el calendario de revisiones. Para ello se han diseñado tarjetas en donde constan los consejos de utilización de las lentes, los nombres comerciales de los sistemas de mantenimiento, los periodos de uso continuado, limpieza y renovación, las fechas de revisión y las instrucciones especiales.

La renovación, periódica y frecuente de las lentes desechables, disminuye sensiblemente, la aparición de complicaciones oculares. La selección del paciente y ceñirse a las indicaciones de uso son la clave para el porte seguro de estas lentes.

Nos encontramos en un momento crucial, en contactología, con la aparición de nuevos materiales y geometrías pensando que, en un futuro no muy lejano, podrán disminuir todavía más las complicaciones, mediante el uso de las lentes desechables diarias.